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1、急性肺动脉血栓急性肺动脉血栓(xushun)栓塞的诊栓塞的诊治治池州市人民(rnmn)医院重症医学科徐非凡第一页，共六十七页。病例(bngl)患者 女 59岁 于2011.7.12上午不慎跌倒致左髋部肿痛、活动受限3-5小时入院(r yun)骨科，给予相关检查，诊断：左侧股骨颈骨折。既往有高血压病史5年，未正规治疗。入院(r yun)后给予完善相关检查，完善术前准备。第二页，共六十七页。病情(bngqng)介绍患者于2011.7.18上午给予行全麻下“左侧人工全髋关节置换术”，术中患者突然出现心跳骤降，立即给予组织心肺复苏，升压，输血治疗，考虑病情危重，术后入我科监护治疗。入科心电监护：HR
2、110次/分 R 21次/分 BP 110/65mmHg SPO2 98%。入科查体：神志呈中度昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，光反应消失，气管插管，机械通气(tng q)，刺痛双上肢呈屈曲状态，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，心律不齐，可闻及早搏，腹软，左侧大腿敷料干燥，双下肢无浮肿。第三页，共六十七页。入科辅助(fzh)检查血常规：WBC 22.33*109 N%92.14%RBC 2.33*1012 HGB 73g/l PLT 55*109；凝血象：PT 26.4S APTT 46.4S FIB 1.38g/l；D-D二聚体 94.8ug/ml FDP 151.1ug/ml心肌酶谱
3、：CK 279U/L CK-MB 56U/L乳酸：5.3mmol/l电解质：K 3.77mmol/l NA 151.3mmol/l。血气(xuq)分析（术中）：PH 7.175 PCO2 71.3mmHg PO2 56mmHg 血气分析（入科）：PH 7.351 PCO2 45.9mmHg PO2 104mmHg第四页，共六十七页。入科辅助(fzh)检查第五页，共六十七页。诊疗(zhnlio)入科后积极给予严密观察患者的神志(shnzh)、头部亚低温、适当脱水等脑复苏治疗，同时给予输血、升压、控制并发症、维持循环及内环境的稳定，并于当晚请安徽省立医院刘宝教授会诊，结合病情，考虑“急性肺血栓栓塞
4、”。于次日患者神志(shnzh)转为清楚，拔除气管插管，行左下肢血管彩超提示左下肢深静脉血栓形成，肺动脉CTA提示肺动脉多处血栓形成。诊断“急性肺血栓栓塞”成立。第六页，共六十七页。第七页，共六十七页。辅助(fzh)检查第八页，共六十七页。诊疗(zhnlio)于2011.7.21下午行下腔静脉滤器植入术，术中给予尿激酶 40万单位肺动脉注入，术后给予抗凝，活血，抬高左下肢对症处理，病情缓解后转普通病房治疗。病情平稳(pngwn)后出院。第九页，共六十七页。出院(ch yun)前复查第十页，共六十七页。肺栓塞-深静脉血栓(xushun)形成 一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症 (venous
5、thromboembolism，VTE)肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)VTE=PTE+DVTDVT与PTE在发病上的一致性 同一疾病在不同(b tn)阶段、不同(b tn)部位的表现第十一页，共六十七页。肺栓塞-深静脉(jngmi)血栓形成 一个不容忽视的国际性医疗保健问题最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，是三大致死性心血管病之一，在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确
6、的诊断和治疗。我国目前(mqin)缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。第十二页，共六十七页。肺栓塞-深静脉血栓形成 一国内外共同面对的实际(shj)情况高发病率高病死率高致残率“多发而少见”根源 高漏诊率 高误诊率后果严重 及时准确(zhnqu)诊断 规范治疗至关重要 第十三页，共六十七页。静脉静脉(jngmi)血栓形成的危险因素血栓形成的危险因素100年前，年前，virchow提出静脉血栓形成三要素：提出静脉血栓形成三要素：（1）血液）血液(xuy)淤滞淤滞（2）血液高凝）血液高凝（3）内膜损伤。）内膜损伤。但也有但也有6%找
7、不到易患因素。找不到易患因素。第十四页，共六十七页。第十五页，共六十七页。栓塞(shuns)部位示意图第十六页，共六十七页。肺栓子(shun z)来源形成于腓肠肌深部静脉静脉窦近心面 传播到膝后静脉发生(fshng)栓塞 随血流 入肺第十七页，共六十七页。DVT-PTE的病理的病理(bngl)演变演变第十八页，共六十七页。肺栓塞病理(bngl)生理血流动力学肺血管(xugun)床减少血管阻力(zl)增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降第十九页，共六十七页。对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响(yngxing)机械阻塞机械阻塞对肺动脉压的影响对肺动脉压的影响阻塞阻塞2
8、0-30%:PAP开始开始(kish)升高升高阻塞阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高开始升高阻塞阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高升高阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞 85%:出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死第二十页，共六十七页。肺栓塞病理生理(shngl)呼吸生理(shngl)生理(shngl)死腔增大通气(tng q)受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症严重低氧血症第二十一页，共六十七页。肺栓塞病理生理(shngl)神经体液介质生物(shngw)活性物质释放TXA2、5-HT、组胺(z n
9、)、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重呼吸困难加重心率加快等心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加第二十二页，共六十七页。临床表现临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取决临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液上机械、体液(ty)和神经反射的作用，使临和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。床表现错综复杂，表现各异。第二十三页，共六十七页。症状症状(zhngzhung)非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提
10、高警惕呼吸困难呼吸困难（84%84%90%90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。续时间、诱因及是否是突然发生等。以胸憋闷以胸憋闷(bi men)(bi men)为主诉的呼吸困难需与劳力性为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。心绞痛相鉴别。胸痛（胸痛（40%-70%40%-70%）胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛第二十四页，共六十七页。晕厥（晕厥（11%-20%11%-20%）可为首发症状。可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺
11、动脉高压引起的一过性脑缺血造成压引起的一过性脑缺血造成。咯血（咯血（11%-30%11%-30%）休克休克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐(jngkng)其他，其他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等第二十五页，共六十七页。体征体征呼吸呼吸/肺部体征肺部体征 呼吸频率增加呼吸频率增加(zngji)紫绀紫绀细湿罗音，细湿罗音，哮鸣音哮鸣音 胸膜炎胸膜炎/胸水的体征胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音肺野血管杂音 肺实变肺实变/肺不张征肺不张征第二十六页，共六十七页。
12、心血管体征心血管体征心动过速心动过速 右心扩大征右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大肝大/下肢下肢(xizh)水肿水肿深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征第二十七页，共六十七页。下肢下肢(xizh)静脉静脉 75%75%90%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），髂静脉），50%50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓
13、塞，因此，下肢深静脉血栓形成（栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVTDVT）是肺栓塞的标志）是肺栓塞的标志（markermarker）。）。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现水肿可出现(chxin)(chxin)在一侧，或为双下肢非对称性水肿，在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差两下肢周径相差1.0
14、cm 1.0 cm 即有诊断意义。约即有诊断意义。约50%50%下肢静脉血下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。栓形成患者物理检查正常。第二十八页，共六十七页。辅助辅助(fzh)检查检查动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆(xujing)D-二聚体二聚体核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像螺旋螺旋CT和电子束和电子束CT磁共振成像（磁共振成像（MRI）肺动脉造影肺动脉造影确诊确诊(quzhn)手段手段第二十九页，共六十七页。动脉血气分析动脉血气分析(fnx)低氧血症低氧血症低碳酸血症低碳酸血症P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.
15、25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果注意检查血气的时机对结果(ji gu)的影响的影响第三十页，共六十七页。血浆血浆(xujing)D-二聚体二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生(chnshng)的可的可溶性降解产物溶性降解产物敏感性敏感性92%-10%，特异性，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高升高疗效判断指标疗效判断指标陈旧血栓陈旧血栓，DD不升高不升高新旧血栓判断新旧血栓判断观点：观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有
16、价值，阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高如临床高度怀疑，尽管度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。栓栓塞的可能性。第三十一页，共六十七页。心电图SQT征征V1-2 T波改变和波改变和ST段异常段异常(ychng)肺型肺型P波波完全或不完全性右完全或不完全性右束支传导阻滞束支传导阻滞注意动态观察心电注意动态观察心电图的变化图的变化非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情病情(bngqng)相结合进行分析相结合进行分析第三十二页，共六十七页。
17、ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI导导II导导III导导第三十三页，共六十七页。胸部胸部(xin b)X线平片线平片异常率约占异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高(ti o)胸腔积液胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大第三十四页，共六十七页。核素肺通气核素肺通气/灌注扫描结果灌注扫描结果(ji gu)判判读读Biellos
18、评价评价(pngji)标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：正常肺扫描：结合正常结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查需要进行进一步检查价值：对亚段以下动脉血栓栓塞的诊断有意义，但单独应用易误诊，需价值：对亚段以下动脉血栓栓塞的诊断有意义，但单独应用易误诊，需与与CTPA,胸片等结合。胸片等结合。第三十五页，共六十七页。螺旋螺旋(luxun)CT、电子束、电子束CT敏感性敏感性70
19、-100%，特异性，特异性76-100%可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子对段以下对段以下PE检出率低检出率低（1）直接征象：直接征象：部分部分(b fen)充盈缺损；充盈缺损；附壁充盈附壁充盈缺损；缺损；完全闭塞；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈缺损；即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：）间接征象：“马赛克马赛克”征；征；肺梗死灶；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全第三十六页，共六十七页。第三十七页，共六十七页。第三十八页，共六十七页。磁共振肺动脉造影（MRP
20、A)肺段以上肺动脉内血栓(xushun)的敏感性和特异性高适用于碘造影剂过敏者 第三十九页，共六十七页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)敏感性敏感性98%，特异性，特异性95-98%主要征象主要征象血管血管(xugun)内不规则充盈缺损内不规则充盈缺损血管树修剪征血管树修剪征造影剂排空延迟造影剂排空延迟间接征象间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟第四十页，共六十七页。第四十一页，共六十七页。肺栓塞的症状、体征均不具有特异性肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题要善于从临床征候群中发现问题 脑中有脑中有“弦弦”需及时行辅
21、助需及时行辅助(fzh)检查确诊检查确诊第四十二页，共六十七页。临床预测临床预测22，PEPE低度可能低度可能2-62-6，PEPE中度中度(zhn d)(zhn d)可能可能 66，PEPE高度可能高度可能临床评分临床评分（加拿大（加拿大WellsWells）深部静脉深部静脉(jngmi)(jngmi)血栓形成症状和体血栓形成症状和体征征 3 3有肺栓塞可能性或较其它诊断可能有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大性大 3 3心率心率100bpm 100bpm 1.51.54 4周内制动或手术周内制动或手术 1.51.5曾有肺栓塞或深静脉血栓形成曾有肺栓塞或深静脉血栓形成1.51.5咯血咯血 1
22、1癌癌 1 1第四十三页，共六十七页。第四十四页，共六十七页。诊断(zhndun)流程临床临床(ln chun)疑似疑似D-二聚体二聚体考虑启动考虑启动(qdng)治疗治疗不治疗不治疗胸片胸片CT动脉造影动脉造影V/Q扫描扫描不治疗不治疗治疗治疗其它检查其它检查不治疗不治疗治疗治疗其它检查其它检查未升高未升高升高升高高度高度低低/中中非非PEPE可疑可疑非非PE PE可疑可疑第四十五页，共六十七页。鉴别(jinbi)诊断 肺炎肺炎热咳痰wbc 胸膜炎胸膜炎 肺心病肺心病 哮喘哮喘 AMI 标记物 心绞痛心绞痛冠T 心肌病心肌病心扩右心衰 PAP 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压造影 大动脉炎大
23、动脉炎多发/病史/胸膜(xingm)活检 主动脉夹层主动脉夹层超声 心包炎心包炎超声X片 癫痫癫痫 长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧 其他原因晕厥其他原因晕厥 第四十六页，共六十七页。肺栓塞的临床肺栓塞的临床(ln chun)分型分型大面积大面积PTE：临床表现休克或低血压：临床表现休克或低血压标准：标准：ABPS90mmHg或下降幅度或下降幅度40mmHg，持续，持续15min以上。除外其它引起血压下降的以上。除外其它引起血压下降的因素。因素。非大面积非大面积PTE次大面积次大面积PTE：有右心功能有右心功能(gngnng)不全表现或不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能超声心动
24、图表现有右心室运动功能(gngnng)减弱减弱第四十七页，共六十七页。急性(jxng)肺栓塞危险分层的常用指标 危险分层指标 临床表现 休克低血压(收缩压15%)+溶栓或肺动脉血栓摘除术 中危(3%15%)+住院治疗 低危(1%)早期出院或门诊治疗 第四十九页，共六十七页。急性急性(jxng)(jxng)PTEPTE的治疗的治疗一般治疗抗凝治疗溶栓治疗手术及介入(jir)治疗病因治疗第五十页，共六十七页。一般一般(ybn)治疗治疗 卧床休息卧床休息:一般推荐一般推荐24-48h 监护监护 插管插管 氧吸入氧吸入 呼吸机支持呼吸机支持 盐水盐水:应谨慎用于大面积应谨慎用于大面积PE (阻塞性休克
25、阻塞性休克,冠脉灌注压已低冠脉灌注压已低,右室张力右室张力(zhngl)已高已高,扩容增加右室舒张压扩容增加右室舒张压,前后负荷增加加重心衰前后负荷增加加重心衰)右心衰而血压不低可试用右心衰而血压不低可试用 血管加压药血管加压药:休克可选用休克可选用 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 第五十一页，共六十七页。抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)依据依据(yj):减轻凝血负荷减轻凝血负荷 使纤溶系统有效发挥作用使纤溶系统有效发挥作用基本药物：基本药物：普通肝素普通肝素 低分子量肝素低分子量肝素 第五十二页，共六十七页。普通普通(ptng)肝素肝素首剂首剂80U/kg静注静注 持续持续(chx)1
26、8U/Kg.h泵入泵入 维持维持APTT为对照的为对照的1.5-2.5倍倍,q6h监监测测 正常为正常为30-45秒秒 用用-7日日 或更倾向于或更倾向于INR达达2-3后维持后维持48h停用停用同日开始口服同日开始口服VKA第五十三页，共六十七页。低分子量肝素临床低分子量肝素临床(ln chun)应用应用1,USA胸科医师学会推荐胸科医师学会推荐:低分子量肝素低分子量肝素用于急性非大面积肺栓塞而不是(b shi)用普通肝素普通肝素 1-A类建议类建议2,不同低分子量肝素成分不同不同低分子量肝素成分不同 故同一药物未必适用于所有患者故同一药物未必适用于所有患者第五十四页，共六十七页。第五十五页
27、，共六十七页。抗VitK药(VKA)华法灵:首剂3-5mg继则1.5-3.0mg(个体化)双香豆素:首剂200mg,次剂100mg 再25-75mg/d 均应与肝素(n s)合用4-5日 检测INR维持于2-3第五十六页，共六十七页。抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)持续时间持续时间急性静脉血栓栓塞需要长期抗凝治疗急性静脉血栓栓塞需要长期抗凝治疗:防止症状持续防止症状持续 防止复发防止复发持续时间持续时间:1 1、危险因素为一过性且可除去、危险因素为一过性且可除去 3-63-6月月 2 2、显著危险因子持续存在、显著危险因子持续存在 原发性血栓栓塞原发性血栓栓塞 需要需要更长期更长期治疗治疗 先前
28、已有发作先前已有发作 3 3、D-dimerD-dimer测定测定(cdng)(cdng)：持续升高者复发危险性大：持续升高者复发危险性大 指示治疗应继续指示治疗应继续药物选择药物选择:癌症患者用法安明较用华法灵较少复发癌症患者用法安明较用华法灵较少复发第五十七页，共六十七页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)指征指征:1.大面积大面积PTE 2.无禁忌症之次大面积无禁忌症之次大面积PTE禁忌证禁忌证 活动性内出血活动性内出血 2月内有颅面部出血月内有颅面部出血 2月内有颅月内有颅,脊柱脊柱(jzh)之创伤之创伤/手术手术溶栓时间窗溶栓时间窗:14日内日内第五十八页，共六十七页。溶栓治疗(zhli
29、o)之溶栓药物及用法尿激酶 12hr溶栓方案(fng n)：负荷量4400 IU/kg，静注10 min，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案：20000 IU/kg量持续静滴2h链激酶 负荷量250000 IU，静注30min，随后以100000 IU/h持续静滴24hrt-PA 50-l00mg 持续静脉滴注2h 第五十九页，共六十七页。溶栓治疗之溶栓药物(yow)及用法专家共识：尽管尿激酶和专家共识：尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药两种溶栓药物物12小时疗效相当，但小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥能够更快发挥作用，降低作用，降低(jingd)早期死亡率，减轻
30、血栓在早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造成的肺动脉内皮损伤，肺动脉内停留而造成的肺动脉内皮损伤，从理论上讲可以降低从理论上讲可以降低(jingd)远期慢性血栓栓远期慢性血栓栓塞性肺动脉高压及下肢深静脉瓣功能不全塞性肺动脉高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方方案。案。第六十页，共六十七页。溶栓后续(hux)治疗溶后抗凝溶后抗凝 溶后溶后2h测测PT或或APTT 低于正常低于正常2倍时倍时抗凝抗凝常用药常用药 华法灵华法灵2.5-5mg个体化或或 低分子肝素皮下注射低分子肝素皮下注射检测检测(jin c)INR 2-3为目标为目标第
31、六十一页，共六十七页。肺动脉血栓肺动脉血栓(xushun)摘除术摘除术适应证适应证 1 1、影象学证明为大栓子且血液动力学不稳定、影象学证明为大栓子且血液动力学不稳定 2 2、溶栓治疗失败、溶栓治疗失败 3 3、禁忌溶栓治疗、禁忌溶栓治疗 但是此类病人病情重，但是此类病人病情重，死亡率高！死亡率高！可考虑手术可考虑手术(shush)(shush)治疗治疗右心内栓子右心内栓子无论有否反常性栓子无论有否反常性栓子证据尚欠缺，证据尚欠缺，溶栓为当！溶栓为当！第六十二页，共六十七页。第六十三页，共六十七页。腔静脉腔静脉(jngmi)(jngmi)滤器置入滤器置入 下腔静脉滤器置入的基本适应证：下腔静脉
32、滤器置入的基本适应证：抗凝禁忌或抗凝期间合并大出血抗凝禁忌或抗凝期间合并大出血下肢近端静脉大块血栓溶栓前下肢近端静脉大块血栓溶栓前 接受充分治疗但反复血栓形成接受充分治疗但反复血栓形成(xngchng)(xngchng)血流动力学不稳的大块肺栓塞血流动力学不稳的大块肺栓塞行导管介入治疗前或者肺动脉血栓剥脱术者行导管介入治疗前或者肺动脉血栓剥脱术者 某些滤器在置入数月后可被回收某些滤器在置入数月后可被回收 已有置入近一年后被取出的报告已有置入近一年后被取出的报告第六十四页，共六十七页。国际(guj)指南共识之预防预防：全方位、立体化，以“防”为主。高危人群，如无禁忌应常规预防 接受外科手术，尤其是骨关节手术 内科疾病：充血性心力衰竭、严重的呼吸系统疾病并需卧床 ICU：多数患者具有(jyu)多重高危因素。第六十五页，共六十七页。第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结急性肺动脉血栓栓塞的诊治。肺栓塞-深静脉血栓形成 一个不容忽视的国际性医疗保健问题。肺栓塞-深静脉血栓形成 一国内外共同面对的实际情况。肺栓塞病理生理呼吸生理。检测结果(ji gu)与检测方法有关，ELISA：500ug/L。敏感性98%，特异性95-98%。有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大 3。癫痫 长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧。2,不同低分子量肝素成分不同。谢谢第六十七页，共六十七页。