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1、急性急性(jxng)(jxng)缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的诊疗规范诊疗规范普宁华侨医院普宁华侨医院临床药学室临床药学室2017.08.30第一页，共七十五页。脑梗死脑梗死又称又称缺血性脑卒中缺血性脑卒中 是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗塞是最常见的卒中类型，约占全部脑脑梗塞是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的卒中的60一一80。急性期的时间划分尚不统一，一般指发急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后病后2周内周内。急性缺血性脑卒中的处理。急性缺血性脑卒中的处理(chl)(chl
2、)应强调应强调早早期诊断、期诊断、早早期治疗、期治疗、早早期康复和期康复和早早期预防再发。期预防再发。第二页，共七十五页。第三页，共七十五页。第四页，共七十五页。第五页，共七十五页。大脑(dno)功能区分布图第六页，共七十五页。一、脑梗死按病因的不同分为一、脑梗死按病因的不同分为五型：五型：1.大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型2.心源性栓塞型心源性栓塞型3.小动脉闭塞型小动脉闭塞型4.其他明确病因型5.不明(b mn)原因型第七页，共七十五页。大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)型型（MRA检查结果）检查结果）第八页，共七十五页。小动脉闭塞小动脉闭塞(bs)(bs)型型第九
3、页，共七十五页。DSA检查(jinch)结果第十页，共七十五页。二、脑梗死临床二、脑梗死临床(ln chun)(ln chun)症状：症状：(1)一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐(u t)(u t)；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。意识障碍或抽搐。第十一页，共七十五页。(1)一侧肢体一
4、侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木无力或麻木 如发作性单侧肢体麻木或无力，手握物体失落，原因不明(b mn)的晕倒或跌倒，单侧面瘫等。左下肢(xizh)无力第十二页，共七十五页。(2)一侧面部麻木一侧面部麻木(mm)(mm)或口角歪或口角歪斜斜第十三页，共七十五页。(3)说话不清或理解语言说话不清或理解语言(yyn)(yyn)困困难难 指发音困难、讲话断断续续(dundunxx)、失语、言语不清等;出现短暂的判定或智力障碍。第十四页，共七十五页。(4)双眼向一侧凝视双眼向一侧凝视(nngsh)(nngsh)(4)双眼向一侧凝视双眼向一侧凝视(nngsh)(nngsh)；第十五页，共七
5、十五页。(5)一侧或双眼视力丧失一侧或双眼视力丧失(sngsh)(sngsh)或或模糊模糊 第十六页，共七十五页。(6)眩晕眩晕(xunyn)(xunyn)伴呕吐伴呕吐第十七页，共七十五页。(7)既往既往(j wn)(j wn)少见的严重头痛、呕少见的严重头痛、呕吐吐 第十八页，共七十五页。(8)意识意识(y sh)(y sh)障碍或抽搐障碍或抽搐第十九页，共七十五页。三、三、现场处理现场处理(chl)(chl)及运送及运送 1.对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行(jnxng)简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院。2.急诊室优先处理和收治脑卒中患者。3.目前美国心脏协会美国卒中
6、协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓急诊就诊到开始溶栓应争取在60 min内完成。黄金黄金3小时小时第二十页，共七十五页。四、评估(pn)与诊断病史和体格检查病史和体格检查影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)：CT、MRI实验室检查实验室检查疾病诊断疾病诊断病因分型病因分型第二十一页，共七十五页。推荐推荐：(1)对所有疑似脑卒中疑似脑卒中患者应进行头颅平CT/MRI 检查(I级推荐)。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排排除颅内出血除颅内出血(I)。(3)应进行上述血液学血液学、凝血功能凝血功能和生化检查生化检查(I)。(4)所有脑卒中患者应进行心电图心电图检查(I
7、)，有条件时应持续心电监测持续心电监测()。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度()NIHSS(6)应进行血管病变血管病变检查()，但在起病(q bn)早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。第二十二页，共七十五页。CT检查(jinch)：脑梗死第二十三页，共七十五页。CT检查(jinch)：脑出血第二十四页，共七十五页。MRI检查(jinch)：脑梗死第二十五页，共七十五页。脑梗塞诊断(zhndun)标准：即有神经影像学显示责任缺血病灶责任缺血病灶(bngzo)(bngzo)时，无论症状症状/体征体征持续时间长短都可诊断脑梗死脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状症状/体征体征
8、持续超过超过24 h为时间界限诊断脑梗死脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过051 h。第二十六页，共七十五页。五、一般五、一般(ybn)(ybn)处理处理(一一)呼吸与吸氧呼吸与吸氧(二二)心脏监测心脏监测(jin c)(jin c)与心脏病变处理与心脏病变处理(三三)体温控制体温控制(四四)血压控制血压控制(五五)血糖血糖(六六)营养支持营养支持第二十七页，共七十五页。(一一)呼吸呼吸(hx)(hx)与吸氧与吸氧(1)正常成年人每分钟呼吸大约16-20。(2)血氧饱和度94（96%-100%）可给予吸氧。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助(fzh)呼吸。(3)无低
9、氧血症的患者不需常规吸氧。第二十八页，共七十五页。(二二)心脏心脏(xnzng)(xnzng)监测与心脏监测与心脏(xnzng)(xnzng)病病变处理变处理脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护持续心电监护24 h或以上或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重(ynzhng)心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。正常人心率心率60-100次每分钟。次每分钟。第二十九页，共七十五页。第三十页，共七十五页。(三三)体温体温(twn)(twn)控制控制(1)对体温升高的患者(hunzh)应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温体
10、温38的患者应给予退热退热措施。第三十一页，共七十五页。(四)血压(xuy)控制(1)准备溶栓者准备溶栓者，血压应控制在收缩压收缩压180 mmHg、舒张压舒张压100 mmHg。(2)缺血性脑卒中后24 h内内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。等情况。血压持续升高，收缩压收缩压 200 mmHg或舒张压或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全伴有严重心功能不全、主动脉夹层、主动脉夹层、高血压脑病高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平尼卡地平等静脉(jn
11、gmi)药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。第三十二页，共七十五页。(3)卒中后若病情稳定，血压持续血压持续140 mmHg90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。(4)卒中后低血压低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9氯化钠溶液纠正低血容量氯化钠溶液纠正低血容量(rngling)(rngling)，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。第三十三页，共七十五页。(五五)血糖血糖(xutng)(xutng)(1)血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛胰岛素素治疗。应加强血糖监测(jin c)，血糖值可控制
12、在7.710 mmol/L。(2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给予1020葡萄糖葡萄糖口服或注射治疗口服或注射治疗。第三十四页，共七十五页。(六六)营养营养(yngyng)(yngyng)支持支持(1)正常经口进食者无需额外补充(bchng)营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲胃造口管饲补充营养。第三十五页，共七十五页。六、六、特异性治疗特异性治疗(zhlio)(zhlio)特异性治疗(zhlio)指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、溶栓、抗血小板抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多
13、种药物。第三十六页，共七十五页。1.溶栓治疗（发病溶栓治疗（发病(f bng)(f bng)时间在时间在6h内）内）(1)对缺血性脑卒中发病3 h内内(I，A)和34.5 h(I，B)的患者(hunzh)，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA 阿阿替普酶替普酶溶栓治疗。第三十七页，共七十五页。阿替普酶阿替普酶使用使用(shyng)(shyng)方法：方法：rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为最大剂量为90 mg)静静脉滴注，其中脉滴注，其中(qzhng)(qzhng)10在最初在最初1 min内静脉内静脉推注推注，其余持续其余持续滴注滴注1h。用药期间及用药24 h内应严
14、密监护患者。第三十八页，共七十五页。(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6 h内内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶尿激酶。使用方法：使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注(jn mi d zh)30 min，用药期间应严密监护患者(，B)。第三十九页，共七十五页。表表1推荐强度与证据(zhngj)等级标准(包括治疗和诊断措施)推荐强度(分四级，I级最强，级最弱)I级：基于A级证据或专家高度一致的共识级：基于B级证据和专家共识级：基于c级证据和专家共识级：基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)A级：基
15、于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量)B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)第四十页，共七十五页。3 h内内rtPA静脉溶栓的静脉溶栓的适应证适应证1有缺血性卒中导致(dozh)的神经功能缺神经功能缺损损症状2症状出现1.7或或PT 凝血酶原时间15 S12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常实验室检查异常(ychng)(ychng)(如A
16、PTT，INR，血小板计数等)13血糖血糖1/3大脑半球大脑半球)第四十三页，共七十五页。3 h内内rtPA静脉溶栓的静脉溶栓的相对禁忌证相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：1轻型(qn xn)卒中或症状快速改善的卒中2妊娠3痫性发作后出现的神经功能损害症状4近2周内有大型外科手术或严重外伤5近3周内有胃肠或泌尿系统出血6近3个月内有心肌梗死史第四十四页，共七十五页。3 45 h内内rtPA静脉静脉(jngmi)(jngmi)溶栓溶栓的的适应证适应证1缺血性卒中导致(dozh)的神经功能缺损神经功能缺损2症状持续345 h3
17、年龄18岁岁4患者或家属签署知情同意书署知情同意书第四十五页，共七十五页。3 45 h内内rtPA静脉溶栓的静脉溶栓的禁忌证禁忌证 （同（同3h内）内）相对禁忌证相对禁忌证(在3h内的基础上另行补充如下)1年龄(ninlng)80岁岁2严重卒中(NIHSS评分评分25分分)3口服抗凝药(不考虑INR水平)4有糖尿病糖尿病和缺血性卒中病史缺血性卒中病史 NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比第四十六页，共七十五页。6h内尿激酶静脉溶栓的适应证内尿激酶静脉溶栓的适应证1有缺血性卒中导致的神经功能缺损神经功能缺损症状2症状出现6 h3年龄1880岁岁4意识意识(y sh)(y
18、sh)清楚或嗜睡5脑脑CT无明显早期脑梗死低密度改变无明显早期脑梗死低密度改变6患者或家属签署知情同意书知情同意书禁忌症同禁忌症同 rtPA 第四十七页，共七十五页。静脉溶栓的监护及处理静脉溶栓的监护及处理1患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2定期进行血压血压和神经功能神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束(jish)后2 h内，每15 min进行一次血压测量和神经功能评估（NIHSS评分）；然后每30 min 1次，持续6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h第四十八页，共七十五页。3如出现如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征或神经症状体征恶化恶化，
19、应立即停用溶栓药物并，应立即停用溶栓药物并行脑行脑CT检查检查4如收缩压如收缩压180 mmHg或舒张压或舒张压100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予，应增加血压监测次数，并给予降压降压药物药物5鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况可的情况(qngkung)(qngkung)下应延迟安置下应延迟安置6溶栓溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物后，给予抗凝药或抗血小板药物前应前应复查颅脑复查颅脑CT/MRI第四十九页，共七十五页。2.抗血小板抗血小板不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早尽早给予口服阿司匹林阿司匹林15030
20、0 mg/d(I，A)。急性期后急性期后可改为(i wi)预防剂量(50325 mg/d)。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶溶栓栓24 h后后开始使用(I，B)。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷氯吡格雷等抗血小板治疗(，c)。第五十页，共七十五页。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(fzu)二级预防指南（1）对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防(yfng)脑卒中复发及其他心血管事件的发生。（2）阿司匹林（阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷）或氯吡格雷（75mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药）单药治疗均可作为首选抗血小板药物
21、，阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为物，阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150 mg/d。第五十一页，共七十五页。（3）发病24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分3分），应尽早给予阿司匹林阿司匹林联合联合氯吡格雷氯吡格雷治疗21d，但应严密观察出血风险，此后可单用单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线(yxin)用药。（4）发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林阿司匹林联合联合氯吡格雷氯吡格雷治疗90d。此后阿司匹林或氯吡格雷
22、单用单用均作为长期二级预防一线用药。第五十二页，共七十五页。第五十三页，共七十五页。（5）伴有主动脉弓主动脉弓(zhdngmigng)(zhdngmigng)动脉粥样硬动脉粥样硬化斑块化斑块证据的缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀他汀类药物治疗。（6）非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。第五十四页，共七十五页。3抗凝抗凝(1)对大多数急性(jxng)缺血性脑卒中患者，不推荐不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益
23、比后慎重选择(，D)。(3)特殊情况下溶栓后溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后后使用抗凝剂(I，B)。(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(，B)。(5)凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(，B)。第五十五页，共七十五页。4降纤降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者高纤维蛋白血症者可选用可选用降纤治疗降纤治疗(，B)。5扩容扩容(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(，B)。(2)对于低血压或脑血流
24、低灌注低血压或脑血流低灌注所致(su zh)的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗(，C)。第五十六页，共七十五页。6扩张(kuzhng)血管目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验。推荐(tujin)意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(级推荐，B级证据)。第五十七页，共七十五页。7其他改善(gishn)脑血循环药物(1)丁基苯酞丁基苯酞 （I类新药）(2)人尿激肽原酶（I类新药）在临床(ln chun)工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、
25、人尿激肽原酶(级推荐，B级证据)。第五十八页，共七十五页。(二二)神经神经(shnjng)(shnjng)保护保护依达拉奉依达拉奉是一种抗氧化剂抗氧化剂和自由基清除剂自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验(shyn)提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。胞二磷胆碱胞二磷胆碱、吡拉西坦吡拉西坦、他汀类他汀类等等(1)神经保护剂的疗效与安全性尚需开展尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，B级证据)。(2)缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗(，B)。(3)上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用个体化使用(，B)。第五十九页，共七
26、十五页。(三三)其他疗法其他疗法高压氧高压氧和亚低温亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。(四四)中医中药中医中药中成药和针刺治疗(zhlio)急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺针刺(，B)或中成药中成药治疗(级推荐，级推荐，c级证据级证据)。第六十页，共七十五页。七七、急性期并发症的处理、急性期并发症的处理(chl)(chl)(一)脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见(chn jin)并发症，是死亡的主要原因之一。(1)卧床，床头可抬高至20一45度。避免和处理引起颅内
27、压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(I，D)。(2)可使用甘露醇甘露醇静脉滴注(I，C)；必要时也可用甘油果糖或速尿速尿、白蛋白、白蛋白等。(3)严重颅内压增高患者，可考虑外科手术治疗。第六十一页，共七十五页。(二二)梗死后梗死后出血出血(ch xi)(ch xi)(出血转化出血转化)(1)症状性出血转化：停用抗栓停用抗栓(抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝)治疗等致出血药物(I，C)；与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血指南脑出血指南。(2)何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10 d数周后开始抗栓治疗，应
28、权衡利弊；对于再发血栓风险(fngxin)相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林|。第六十二页，共七十五页。(三三)癫痫癫痫(dinxin)(dinxin)缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2一33，晚期发生率为367。目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗卒中后癫痫的证据。推荐意见：推荐意见：(1)不推荐预防(yfng)性应用抗癫痫药物(，D)。(2)孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物(，D)。(3)卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗(I，D)。(4)卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理(I，D)。第六十三页
29、，共七十五页。(四四)吞咽困难吞咽困难(1)建议于患者进食前采用饮水试验(shyn)进行吞咽功能评估(，B)。(2)吞咽困难短期内不能恢复者可早期安鼻胃管进食(1I，B)，吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食(，C)。第六十四页，共七十五页。(五五)肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意(zh y)预防肺炎(I，c)。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(，B)。第六十五页，共七十五页。(六六)排尿排尿(pi nio)(pi nio)障碍与尿路感染障碍与尿路感染(1)建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记
30、录排尿日记(rj)。(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每白天每2h/1次，晚上每次，晚上每4h/1次次。(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。(4)有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。第六十六页，共七十五页。(七七)深静脉深静脉(jngmi)(jngmi)血栓形成和肺栓塞血栓形成和肺栓塞(1)鼓励患者尽鼓励患者尽早活动早活动、抬高下肢抬高下肢；尽量避免下肢尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧尤其是瘫痪侧)静脉输液静脉输液(I)。(2)对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素低分子肝素(n
31、s)(n s)或普通肝素普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林阿司匹林治疗(I，A)。(3)可联合联合加压治疗(长筒袜长筒袜或或交替式压迫装置交替式压迫装置)和药药物物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞(I，A)。(4)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗(，D)。第六十七页，共七十五页。八八、早期、早期(zoq)(zoq)康复康复卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始尽早开始(kish)(kish)坐、坐、站、走站、走等活动。卧床者病情允许时应注
32、意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理等语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。详见中国脑卒中康复治疗指南详见中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版完全版)第六十八页，共七十五页。九九、早期开始、早期开始(kish)(kish)二级预防二级预防急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。具体见中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014。血压、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治疗见中国缺血性脑卒中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014第六十九页，共七十五页。二级预防(yfng)：1.血压：血压：控制在14
33、0/90mmHg内；2.血脂：血脂：LDL-C 2.6mmol/L（100mg/dl）强化降脂 LDL-C 1.8mmol/L（70mg/dl）目标值；3.血糖：血糖：空腹6.1mmol/L、餐后2h 7.8mmol/L 糖尿病：糖尿病：空腹7.0mmol/L、餐后2h 11.1mmol/L HbA1c 7.0%（平均血糖8.6mmol/L）；4.戒烟戒烟（包括(boku)二手烟）、限酒限酒：男24 g酒精/日，2标准杯；女12 g酒精/日（一级预防推荐）；5.睡眠呼吸暂停监测和正压通气；6.高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血症血症：补充叶酸、B1、B12等。7.抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝等。第
34、七十页，共七十五页。病历(bngl)分析主诉：主诉：左侧肢体乏力及构音含糊1天。现病史：现病史：患者男，65岁，于1天前无明显诱因出现左侧肢体乏力，自觉抬举、行走、收缩及握物乏力伴构音含糊、头晕。无恶心呕吐，无肢体麻木，无意识改变，未在外治疗，症状无明显好转。门诊拟“急性缺血性脑梗死”收住本科。发病以来无视物旋转头疼，无胸闷气促，无咳嗽(k su)咯痰，无胸痛心悸，无腹痛腹胀、尿频尿急尿痛等。近来睡眠正常，体重无明显减轻，食欲正常，大小便无特殊。辅助检查辅助检查：BP160/102mmHg，血糖7.8mmol/l,LDL-C 2.04 mmol/l，白蛋白34.3g/l，血钾4.1 mmol/
35、l。血常规和凝血功能基本正常。头颅头颅CT示示：右侧基底节区缺血性脑梗塞，轻度脑萎缩。既往史：既往史：有高血压病3年，未规律服药治疗。第七十一页，共七十五页。治疗(zhlio)方案：第七十二页，共七十五页。小结小结(xioji)(xioji)：1.早期快速早期快速(kui s)(kui s)识别脑梗塞症状识别脑梗塞症状2.快速送往医院（黄金快速送往医院（黄金3小时）小时）3.规范治疗：溶栓、抗血小板治疗等规范治疗：溶栓、抗血小板治疗等4.一级预防、二级预防。一级预防、二级预防。第七十三页，共七十五页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)(xi xie)(xi xie)大家大家第七十四页，共七十五页。内容(nirng)总结急性缺血性脑卒中的。3.目前美国心脏协会美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60 min内完成。用药期间及用药24 h。1患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。(1)建议对排尿障碍进行早期(zoq)评估和康复治疗，记录排尿日记。(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。(4)有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。谢谢大家第七十五页，共七十五页。