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1、急性急性(jxng)(jxng)左心衰的左心衰的抢救配合新救配合新进展展 张家港市第一人民张家港市第一人民(rnmn)(rnmn)医院医院 邵菊香邵菊香第一页，共三十三页。急性急性(jxng)(jxng)左心衰的抢救配合左心衰的抢救配合 概述概述诊断与处理诊断与处理抢救抢救(qingji)(qingji)配合配合第二页，共三十三页。急性急性(jxng)(jxng)心衰的临床分类心衰的临床分类 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿(di(di chn)chn)（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）
2、急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据根据(gnj)急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类。床特征作出的分类。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭(肺心病）肺心病）3.3.非心源性急性心衰：非心源性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等第三页，共三十三页。概念概念(ginin)(gi
3、nin)急性急性左心衰左心衰是指由于急性的严重是指由于急性的严重(ynzhng)(ynzhng)的心的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。是临导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。是临床最常见的急危重症之一，抢救是否及时合理与床最常见的急危重症之一，抢救是否及时合理与预后密切相关预后密切相关。第四页，共三十三页。Company Logo常见诱发常见诱发(yuf)(yuf)因素因素感染感染严重心律失常严重心律失常过度体力劳
4、累或情绪激动血容量增加过度体力劳累或情绪激动血容量增加妊娠后期及分娩过程妊娠后期及分娩过程(guchng)(guchng)高血压未控制高血压未控制治疗不当治疗不当原有心脏病变加重或并发其他疾病原有心脏病变加重或并发其他疾病第五页，共三十三页。Company Logo临床表现临床表现第六页，共三十三页。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)(shuiji)严重程度分级严重程度分级 临床程度分级临床程度分级 适用一般适用一般(ybn)(ybn)的门诊和住院患者。的门诊和住院患者。分分级级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有
5、第七页，共三十三页。Killip分级(fn j)用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。I I级无肺部啰音和第三心音级无肺部啰音和第三心音IIII级肺部有啰音，但啰音的范围级肺部有啰音，但啰音的范围(fnwi)(fnwi)小于小于1/21/2肺野肺野IIIIII级肺部啰音的范围大于级肺部啰音的范围大于1/21/2肺野（肺水肿肺野（肺水肿)IVIV级休克级休克第八页，共三十三页。急性急性(jxng)(jxng)左心衰竭的诊断流程左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气
6、分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步进一步治疗治疗第九页，共三十三页。急性左心急性左心(zu xn)(zu xn)衰竭的处理流程衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、吗吗啡
7、啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通气和超滤等通气和超滤等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗第十页，共三十三页。抢救抢救(qingji)(qingj
8、i)配合配合体位体位 取坐位取坐位,双腿下垂双腿下垂,以减少静脉回流以减少静脉回流(hu(hu li)li),减轻心脏负担。减轻心脏负担。第十一页，共三十三页。Company Logo抢救抢救(qingji)(qingji)配合配合轮流结扎轮流结扎 坐位，双腿下垂。坐位，双腿下垂。四肢四肢(szh)(szh)轮流结扎三肢，减少回心轮流结扎三肢，减少回心血量。血量。方法：宽橡皮，肩以下方法：宽橡皮，肩以下10cm10cm，腹股沟下，腹股沟下15cm15cm，每次结，每次结扎三个肢体，每肢体扎三个肢体，每肢体15-20min15-20min、压力稍低于收缩压，可、压力稍低于收缩压，可扪及脉搏扪及脉
9、搏。第十二页，共三十三页。抢救抢救(qingji)(qingji)配合配合氧疗氧疗l高流量吸高流量吸6-8L/min6-8L/minl30-50%30-50%酒精湿化吸入酒精湿化吸入l面罩给氧或无创通气支持面罩给氧或无创通气支持,l吸氧过程中，观察病人神志、吸氧过程中，观察病人神志、缺氧纠正程度缺氧纠正程度(chngd)(chngd)和临床症和临床症状改善状改善,保证吸氧管道通畅。保证吸氧管道通畅。第十三页，共三十三页。抢救抢救(qingji)(qingji)配合配合镇静剂镇静剂吗啡吗啡:有强大的镇静作用有强大的镇静作用,能够轻度能够轻度扩张血管减轻前后负荷扩张血管减轻前后负荷(fh)(fh)
10、,并减并减慢心率慢心率,降低心肌耗氧量的作用。降低心肌耗氧量的作用。用法：用法：3 35 mg5 mg缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，3 3分分钟推完，必要时每隔钟推完，必要时每隔1515分钟重复一分钟重复一次，共次，共2-32-3次。次。副作用副作用:抑制呼吸，降低血压抑制呼吸，降低血压第十四页，共三十三页。抢救抢救(qingji)(qingji)配合配合支气管解痉剂支气管解痉剂氨茶碱氨茶碱 缓解支气管痉挛缓解支气管痉挛,同时强心利尿同时强心利尿,对控制急对控制急性肺水肿有效。性肺水肿有效。0.25g0.25g氨茶碱稀释后缓慢静氨茶碱稀释后缓慢静推推(亦可加入输液瓶静滴亦可加入输液瓶静滴)。副作
11、用：可加速窦性或致异位副作用：可加速窦性或致异位(y wi)(y wi)心动过心动过速。速。二羟丙茶碱二羟丙茶碱第十五页，共三十三页。抢救抢救(qingji)(qingji)配合配合利尿剂利尿剂呋塞米：减少循环血容量，减轻前呋塞米：减少循环血容量，减轻前负荷。负荷。20-40mg20-40mg静脉注射静脉注射,2,2分钟内分钟内推完，推完，5 5分钟开始分钟开始(kish)(kish)起效，半小起效，半小时达到高峰时达到高峰,可重复使用。可重复使用。注意事项：注意事项：急性左心衰时，直接急性左心衰时，直接静脉注射效果好静脉注射效果好.出现利尿反应出现利尿反应后，应注意水电解质平衡。后，应注意水
12、电解质平衡。第十六页，共三十三页。抢救抢救(qingji)(qingji)配合配合血管扩张药物血管扩张药物(1)(1)硝普钠硝普钠:动、静脉血管扩张剂动、静脉血管扩张剂,静注后静注后2-52-5分钟起效，初始剂量分钟起效，初始剂量0.3ug/kg.min,0.3ug/kg.min,用微泵输入，根据血压调节用量，最大用微泵输入，根据血压调节用量，最大剂量可至剂量可至5ug/kg.min5ug/kg.min，维持剂量，维持剂量50-50-100ug/min100ug/min。注意：注意：使用时易引起血压下降或波动；避光；使用时易引起血压下降或波动；避光；连续用药不能超过连续用药不能超过(chogu
13、)(chogu)2424小时。小时。第十七页，共三十三页。抢救抢救(qingji)(qingji)配合配合血管扩张药物血管扩张药物（2 2）硝酸甘油）硝酸甘油:可扩张小静脉减少回心血量。可扩张小静脉减少回心血量。（3 3）rhBNPrhBNP（新活素）（新活素）该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品(shngpn)(shngpn)名为新活素，主要药理作用是扩张静脉和动脉（包名为新活素，主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。括冠脉），从而降低前、后负荷。（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔第十八页，共三十三页。抢救抢救(qingji)(qingj
14、i)配合配合正性肌力药物正性肌力药物(1)(1)洋地黄类洋地黄类:主要有正性肌力、负性传导主要有正性肌力、负性传导和频率的作用。适用于心率快尤其房和频率的作用。适用于心率快尤其房颤伴心室率过快者。颤伴心室率过快者。静脉注射静脉注射(jn mi zh sh)(jn mi zh sh)去乙酰毛花苷宜慢常去乙酰毛花苷宜慢常15-2015-20分钟分钟注意观察心电图情况注意观察心电图情况注意观察心电图情况注意观察心电图情况,当病人心电图出现各当病人心电图出现各当病人心电图出现各当病人心电图出现各种心律失常时（尤以室性心律失常多见）种心律失常时（尤以室性心律失常多见）种心律失常时（尤以室性心律失常多见）
15、种心律失常时（尤以室性心律失常多见），应及时通知医师。，应及时通知医师。，应及时通知医师。，应及时通知医师。（2 2）多巴胺：小于）多巴胺：小于2 2ug/kg.minug/kg.min，可降低外，可降低外周阻力扩张肾、冠脉和脑血管。周阻力扩张肾、冠脉和脑血管。第十九页，共三十三页。抢救抢救(qingji)(qingji)配合配合正性肌力药物正性肌力药物（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 ：可增加心输出量，初治：可增加心输出量，初治2-32-3ug/kg.minug/kg.min ，根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量，最高，根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量，最高20ug/kg.min20u
16、g/kg.min。可使心律失常发生率增加。可使心律失常发生率增加。（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农米力农，氨力农（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗(zhlio)(zhlio)的患者。的患者。第二十页，共三十三页。左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制究最为深入的一个代表药物，其作用机制(jzh)(jzh)有以下三点：有以下三点：（1 1）钙离子增敏作用（为主）钙离子增敏作用（为主
17、）（2 2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管扩张作用）血管扩张作用 钾通道开放钾通道开放 特点特点:增加心肌收缩力增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧,能够能够改善心肌的舒张功能改善心肌的舒张功能 新的正性肌力新的正性肌力(j l)(j l)药药 -左西孟旦左西孟旦ZJ第二十一页，共三十三页。Company Logo抢救抢救(qingji)(qingji)配合配合 主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏(IABP)(IABP)已成为已成为(chngwi)(chngwi)心心源性休克或严重左心力衰竭标准治疗的一部源性休克或严重左心力衰竭标准治疗的一部分分 适用于：适用于：
18、对输液、血管扩张剂和正性肌力药物无反应；对输液、血管扩张剂和正性肌力药物无反应；并发严重的二尖瓣反流或室间隔破裂并发严重的二尖瓣反流或室间隔破裂(pli)(pli)；伴有严重的心肌缺血伴有严重的心肌缺血,准备进行冠脉造影或血运重准备进行冠脉造影或血运重建术。建术。第二十二页，共三十三页。Company Logo原理是将一原理是将一303050 ml50 ml的球囊置于胸主动的球囊置于胸主动脉脉,球囊在舒张期充气可升高球囊在舒张期充气可升高(shn o)(shn o)主动主动脉压和冠脉血流脉压和冠脉血流,在收缩期放气以降低后在收缩期放气以降低后负荷和促进左心室排空。负荷和促进左心室排空。u 禁用
19、于主动脉夹层、严重禁用于主动脉夹层、严重(ynzhng)主动脉关闭不全的患者。主动脉关闭不全的患者。IABP抢救抢救(qi(qingji)ngji)配合配合第二十三页，共三十三页。抢救抢救(qingji)(qingji)配合配合机械机械(jxi)(jxi)通气通气 （1 1）无创呼吸机辅助通气）无创呼吸机辅助通气 （2 2）气道插管和人工机械通气）气道插管和人工机械通气 第二十四页，共三十三页。抢救抢救(qingji)(qingji)配合配合超滤超滤心室机械辅助心室机械辅助(fzh)(fzh)装置装置 （ECMO)ECMO)外科手术外科手术 第二十五页，共三十三页。抢救抢救(qingji)(q
20、ingji)配合配合病情观察病情观察 监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图的变监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图的变化，检查电解质、血气等，安置化，检查电解质、血气等，安置(nzh)(nzh)漂浮导管者监测漂浮导管者监测血液动力学变化，记录出入量，观察意识、皮肤颜色血液动力学变化，记录出入量，观察意识、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。及温度、肺部啰音的变化。第二十六页，共三十三页。Company Logo床边漂浮床边漂浮(pio f)(pio f)导导管管用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力（反应中心静用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力（反应中心静脉压）、肺动脉楔压（脉压）
21、、肺动脉楔压（PCWPPCWP）、心输出量（）、心输出量（COCO）是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。PCWPPCWP正常值为正常值为6-12mmHg6-12mmHg8mmHg,8mmHg,伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足；不足；20mmHg20mmHg，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗；，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗；25mmHg25mmHg，提示，提示(tsh)(tsh)左心功能严重不全，有肺水肿发生的可左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能。能。第二十七页，共三十三页。抢救抢救(qingj
22、i)(qingji)配合配合心理心理(xnl)(xnl)护理护理 恐惧与焦虑可加重呼吸困难，恐惧与焦虑可加重呼吸困难，医护人员抢救时必须镇静，使医护人员抢救时必须镇静，使病人产生安全与信任感，不在病人产生安全与信任感，不在病人前讨论病情，必要时留亲病人前讨论病情，必要时留亲属陪伴属陪伴。第二十八页，共三十三页。小结小结(xioji)(xioji)急性左心衰竭所致的呼吸困难急性左心衰竭所致的呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)，系由肺淤血所致，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。BNP/NT-proBNPBNP/NT-pro
23、BNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。KillipKillip法法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者。适用于基础病因为急性心肌梗死的患者。第二十九页，共三十三页。小结(xioji)l确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。进一步治疗。l初始治疗包括初始
24、治疗包括(boku)(boku)经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。等。l初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。肌力药、血管扩张药和缩血管药。第三十页，共三十三页。小结(xioji)l病病情严重或有血压持续降低（情严重或有血压持续降低（90 mmHg90 mmH
25、g）甚至心原性休克者，）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括疗方法包括IABPIABP、机械通气支持、超滤、心室机械辅助装置以、机械通气支持、超滤、心室机械辅助装置以及外科手术。及外科手术。lBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态的动态(dngti)(dngti)测定有助于指导急性心衰的治测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅
26、30%30%，提示治疗有，提示治疗有效，预后较好。效，预后较好。l要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。l急性心衰稳定后的护理急性心衰稳定后的护理.第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结急性左心衰的抢救配合新进展。II级肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。考虑肺部疾病或其他疾病。吸氧过程中，观察病人神志、缺氧纠正程度和临床症状(zhngzhung)改善,保证吸氧管道通畅。注意观察心电图情况,当病人心电图出现各种心律失常时（尤以室性心律失常多见），应及时通知医师。（3）血管扩张作用 钾通道开放。新的正性肌力药-左西孟旦。主动脉内球囊反搏(IABP)已成为心源性休克或严重左心力衰竭标准治疗的一部分。谢谢第三十三页，共三十三页。