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1、经外周动脉经外周动脉(dngmi)连续心排量监测连续心排量监测技术技术爱爱德德华华（上上海海）医医疗疗用用品品(yngpn)(yngpn)有有限限公司公司 唐杰唐杰第一页，共八十八页。Edwards LifesciencesEdwards Lifesciences 爱德华是血流动力学监测爱德华是血流动力学监测(jin c)领域的领导者领域的领导者 市场份额在全球占有率为市场份额在全球占有率为76%第二页，共八十八页。Mr.Edwards 一个 60岁的退休老人，拥有63项个人(grn)专利。于1958年设立了世界上第一个心脏中心。Edwards 50年风雨(fngy)历程当Edwards遇到年
2、轻的外科医生Dr.Albert Starr，他们合作(hzu)研发出世界上第一个人工机械的球笼二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名。1960年9月21日，52岁的农场主Philip Amundson 成为世界上第一个使用人工机械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最终由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一个主动脉瓣膜。第三页，共八十八页。Edwards 50年风雨(fngy)历程1970年Swan-Ganz导管(dogun)在爱德华实验室诞生Dr.Jeremy Swan and Dr.William Ganz第四页，共八十八页。脱胎换骨(tu ti hun g)更臻完美v
3、爱德华实验室曾被美国爱德华实验室曾被美国(mi u)医疗用品公司收购医疗用品公司收购;v 1985年被美国百特医疗用品有限公司收购年被美国百特医疗用品有限公司收购,成为百特公司的心血管产品部成为百特公司的心血管产品部;v 2000年年4月月1日脱离美国百特医疗用品有限公司日脱离美国百特医疗用品有限公司,成为一家在美国成为一家在美国NASDAQ独独立上市的公司立上市的公司,定名为定名为 爱德华生命科学世界贸易公司爱德华生命科学世界贸易公司爱德华生命科学世界贸易公司爱德华生命科学世界贸易公司(EW)EW)第五页，共八十八页。齐全(qqun)的产品 完善的服务 提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和
4、服务(fw):心脏外科手术类产品麻醉及重症监护类产品麻醉及重症监护类产品血管类产品第六页，共八十八页。第七页，共八十八页。围手手术期液体期液体(yt(yt)管理管理第八页，共八十八页。Vigileo提供提供(tgng)的参数的参数标签标签参数参数正常范围正常范围/单位单位CO心排量心排量4.88L/minScvO2*中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度6080%SvO2*混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度6080%CICI心指数心指数2.54.0L/min/m2SVSV每搏量每搏量60100ml/beatSVISVI每搏指数每搏指数33-47ml/beat/m2SVVSVV每搏量变异度每搏量
5、变异度13%SVRSVR全身血管阻力全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRISVRI全身血管阻力指数全身血管阻力指数19702390dn-s/cm5第九页，共八十八页。血流动力学监测的目的是评估循环血流动力学监测的目的是评估循环(xnhun)(xnhun)功能功能:测定心输出量是否与组织氧需求相一致，测定心输出量是否与组织氧需求相一致，如果不是.决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和混合立氧供需平衡以达到最佳心功能和混合(hnh)(hnh)静静脉血氧饱和度储备脉血氧饱和度储备第十页，共八十八页。为什么传统的
6、生命体征监测为什么传统的生命体征监测(jin c)是不够的？是不够的？“发生失血时，发生失血时，SVR SVR 相应相应(xingyng)(xingyng)增加，即使增加，即使COCO 已经已经显著下降显著下降，MAPMAP 仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%18%。”-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93“在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。在某些情况下，单
7、纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93血压反映血压反映 心输出量心输出量(CO)&(CO)&外周血管阻力外周血管阻力(SVR)(SVR)之间的关系之间的关系“50%50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象注现象(乳酸升高乳酸升高,ScvO2,ScvO2低低)”-Rivers,Central Venou
8、s Oximetry in the critically ill-Rivers,Central Venous Oximetry in the critically ill patientspatients第十一页，共八十八页。T0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davis et al.Int Care Med 1997;23:276-81T0 基础基础(jch)值值 T1出血后出血后 T2输血前输血前第十二页，共八十八页。Osman et al.Crit Care Med 2007CICI15%CICI15%CVPCVP不能准确预测不能准确预测(yc)(yc)前负
9、荷状况前负荷状况第十三页，共八十八页。Osman et al.Crit Care Med 2007CICI15%CICI15%肺动脉楔压不能准确预测肺动脉楔压不能准确预测(yc)(yc)前负荷状况前负荷状况第十四页，共八十八页。Bellamy M.BJA 2006;97:755-7如何进行容量如何进行容量(rngling)管理管理第十五页，共八十八页。帮助液体帮助液体(yt)管理的参数管理的参数心排量心排量CO每搏量每搏量SV每博量变异度每博量变异度SVV或脉搏或脉搏(mib)压变异度压变异度PPV中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度ScvO2第十六页，共八十八页。SVmax -SVminSV
10、V=每搏量变异度SVV-精确指导(zhdo)(zhdo)容量管理 SVmean 正常值正常值1313第十七页，共八十八页。机械机械(jxi)(jxi)通气吸气相通气吸气相SVV的产生(chnshng)(chnshng)机制肺静脉毛细血管(mo x xu un)被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室挤压入左心室左心室血量增多，左心室血量增多，导致此导致此时时 SV SV 立刻上升立刻上升 胸腔内压胸腔内压肺静脉系统血量供给下肺静脉系统血量供给下降降肺静脉系统血量空虚肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性左心室血量补给减少，延迟
11、性SV 肺静脉系统血量输肺静脉系统血量输出上升出上升肺静脉毛细血管被挤肺静脉毛细血管被挤压，使得压，使得肺血管阻力肺血管阻力 PVRPVR立刻上升立刻上升 胸腔内压胸腔内压第十八页，共八十八页。左心左心(zu xn)前前负荷荷每搏量每搏量SVSVP=每次机械(jxi)通气引起前负荷的变化PP 呼吸(hx)导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV的产生机制SVVSVV大大SVVSVV小小第十九页，共八十八页。SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%第二十页，共八十八页。M.Cannesson,et al.European Journal of Anaesthesiology
12、 2007M.Cannesson,et al.European Journal of Anaesthesiology 2007 SVV、PP、CVP、PCWP的关系(gun(gunx)x)SVVSVV和和PPPP能正确反应前负荷变化能正确反应前负荷变化CVPCVP和和PCWPPCWP的变化与输液的变化与输液(shy)(shy)无明显关无明显关系系第二十一页，共八十八页。051015202530354045PPV(%)Respondersn=16Non-respondersn=2413%Michard et al.AJRCCM 2000当当SVVSVV或或PPVPPV1313时，能通过时，能通过
13、(tnggu)(tnggu)扩容来增加扩容来增加COCO或或SVSV当当SVVSVV或或PPVPPV1313时，扩容并不能增加时，扩容并不能增加COCO或或SVSV第二十二页，共八十八页。左心左心(zu xn)前前负荷荷每搏量每搏量心功能正常心功能正常(zhngchng)(zhngchng)心功能衰竭心功能衰竭(shuiji)(shuiji)心功能亢奋心功能亢奋心功能对心功能对SVVSVV的影响的影响第二十三页，共八十八页。左心左心(zu xn)前前负荷荷每搏量每搏量心功能正常心功能正常(zhngchng)(zhngchng)PEEPPEEP对对SVVSVV的影响的影响(yngxing)(yn
14、gxing)PEEPPEEP0 0PEEPPEEP1010第二十四页，共八十八页。潮气量对潮气量对SVVSVV的影响的影响(yngxing)(yngxing)左心左心(zu xn)前前负荷荷每搏量每搏量P大的大的 SVP=每次机械通气(tng q)引起前负荷的变化小的小的SV低潮气量低潮气量自主呼吸自主呼吸第二十五页，共八十八页。不能因不能因为SVV高，就高，就对病人病人(bngrn)进行行简单的液体治的液体治疗纠正正SVV不是目不是目标，SVV仅仅是一个是一个(y)工具工具 第二十六页，共八十八页。预先预先(yxin)优化患者状态可以改善预后优化患者状态可以改善预后Kern&Shoemake
15、r.Crit Care Med 30:1686-92,2002Kern&Shoemaker.Crit Care Med 30:1686-92,2002 早期优化改善治疗效果早期优化改善治疗效果(xiogu),但仅限于高危人群但仅限于高危人群第二十七页，共八十八页。高风险外科手术病人高风险外科手术病人(bngrn)(bngrn)第二十八页，共八十八页。基于基于SVV围术期液体管理围术期液体管理(gunl)(gunl)流程流程对外科手术的危险性进行对外科手术的危险性进行(jnxng)(jnxng)评估评估中中高高考虑考虑 CO CO、SVSV、ScvOScvO2 2 监测监测低低常规监测常规监测
16、年龄年龄 ASA ASA 合并症合并症 手术范围手术范围 创伤手术创伤手术 急诊手术急诊手术 失血失血 大量的体液大量的体液(ty)(ty)转移转移SVVSVV液体管理流程液体管理流程第二十九页，共八十八页。SVV应用应用(yngyng)的条件的条件潮气量潮气量8ml/kg无自主无自主(zzh)(zzh)呼吸的机械通气模式（呼吸的机械通气模式（CMVCMV）心律心律(xn l)(xn l)整齐整齐第三十页，共八十八页。胸膜内压力胸膜内压力(yl)变化减小变化减小左心左心(zu xn)前前负荷荷每搏量每搏量P大的大的 SVP=每次机械(jxi)通气引起前负荷的变化小的小的SV低潮气量低潮气量自主
17、呼吸自主呼吸第三十一页，共八十八页。临床(lnchun)使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测(jinc)，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力(yl)波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005第三十二页，共八十八页。?低潮气量低潮气量自主呼吸自主呼吸(hx)心律失常心律失常SVVSVV无法无法(wf)(wf)应用应用第三十三页，共八十八页。其它预测其它预测(yc)容量反应的指标容量反
18、应的指标快速液体快速液体(yt)负荷负荷RFL被动抬腿被动抬腿PLR第三十四页，共八十八页。CO或或SV增加增加(zngji)10以上以上给予液体治予液体治疗被动(bidng)抬腿Passive Leg Raising-PLR实时(sh sh)心排量心排量监测第三十五页，共八十八页。被动(bidng)抬腿Passive Leg Raising-PLRCO或或SV增加小于增加小于10不予液体不予液体(yt)治治疗实时(sh sh)心排量心排量监测第三十六页，共八十八页。带自主呼吸带自主呼吸(hx)模式的机械通气病人模式的机械通气病人Monnet et la.Crit Care Med 2006M
19、onnet et la.Crit Care Med 200610%10%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%PLRPLR引起的引起的ABF 10ABF 10说明血容量不足说明血容量不足(bz)(bz)，ABF ABF 1010说明血容量充足说明血容量充足第三十七页，共八十八页。无机械无机械(jxi)通气的自主呼吸病人通气的自主呼吸病人Maizel et la.Intensive Care Med 2007Maizel et la.Intensive Care Med 2007COCO12%COCO12%COCO12%COCO12%PLRPLR引起引起(ynq
20、)(ynq)的的COCO或或SV 12SV 12说明血容量不说明血容量不足，足，COCO或或SV SV 1212说明血容量充足说明血容量充足第三十八页，共八十八页。左心左心(zu xn)前前负荷荷每搏量每搏量PPSVSVPLR和和RFL产生生(chnshng)机制机制P=每次机械通气(tng q)引起前负荷的变化第三十九页，共八十八页。PLR临床临床(ln chun)特点特点操作简单操作简单利用自身体液进行可逆的利用自身体液进行可逆的RFL避免了不必要的并且可能对机体避免了不必要的并且可能对机体(jt)有害的有害的RFL的的应用（如肺水肿）应用（如肺水肿）第四十页，共八十八页。临床使用(shy
21、ng)PLR指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床(lnchun)检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）是否动脉压力波形非常(fichng)准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？或潮气量8mL/kg或存在心律失常？PLR结果是是是SV10%输液(或降低PEEP)第四十一页，共八十八页。中心中心(zhngxn)静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度ScvO2第四十二页，共八十八页。ScvOScvO2 2第四十三页，共八十八页。什么什么(shn me)(shn me)是是ScvO2?vv ScvOScvO2 2是上腔静脉血氧饱和度是上腔静脉血氧饱和度是上腔静脉血氧饱和度是上腔
22、静脉血氧饱和度vv ScvOScvO2 2代表代表代表代表(dibio)(dibio)在组织水平上氧供和氧耗平衡的在组织水平上氧供和氧耗平衡的在组织水平上氧供和氧耗平衡的在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果结果结果结果;vv ScvO ScvO2 2氧供氧耗氧供氧耗氧供氧耗氧供氧耗vv ScvO ScvO2 2正常值：正常值：正常值：正常值：60-80%60-80%vv 与与与与SvOSvO2 2有很好的相关性有很好的相关性有很好的相关性有很好的相关性第四十四页，共八十八页。临床临床(ln chun)应用应用严重感染和感染性休克严重感染和感染性休克外伤和失血性休克外伤和失血性休克高危外科病人高危外
23、科病人急性充血性心力衰竭失代偿急性充血性心力衰竭失代偿(di chn)心脏停搏心脏停搏心脏停搏复苏后心脏停搏复苏后Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209第四十五页，共八十八页。严重感染严重感染(gnrn)和感染和感染(gnrn)性休克性休克1998年年 Dr.Rivers提出了早期目标引导性治疗提出了早期目标引导性治疗(EGDT)方案方案:EGDT在治在治疗严疗严重重脓毒血症及败血脓毒血症及败血症休克中的应用症休克中的应用(yngyng)爱德华在爱德华在Irvine为为Dr.Rivers发明了中心静脉血氧发明了中心静脉血氧
24、饱和度监测导管。饱和度监测导管。Rivers,E.et.al.N Engl J Med 2001;345:1368-1377第四十六页，共八十八页。高危高危(o wi)患者筛选患者筛选全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）2个表现个表现+全身组织缺氧表现全身组织缺氧表现 体温90次/分 或呼吸(hx)20次/分或PaCO212,000/mm3或10%第四十七页，共八十八页。给氧给氧气管气管(qgun)(qgun)内插管和机内插管和机械通气械通气中心静脉中心静脉(jngmi)(jngmi)氧定量导管和连续动脉压监氧定量导管和连续动脉压监测测镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)、肌
25、松（如有插管）肌松（如有插管）达标达标住院住院晶体晶体胶体胶体血管活性药物血管活性药物输血至红细胞压积大输血至红细胞压积大于于30%正性肌力药物正性肌力药物入院入院6 6小时内小时内完成操作完成操作第四十八页，共八十八页。试验试验(shyn)结果结果2001年年Dr.Rivers在在 NEJM 发表了试验结果发表了试验结果(ji gu)死亡率降低死亡率降低34%费用节约费用节约$12,000住院天数减少住院天数减少3.8天天第四十九页，共八十八页。外伤外伤(wishng)和失血性休克和失血性休克Scalea等对以中心静脉氧饱和度（等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工）为工具，来判断送到具，来
26、判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了的外伤病人是否存在失血进行了研究研究。有。有39%的病人的病人CVO2不足不足65%，这些病人的，这些病人的失血量比估计的要大得多（失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤情也比以上），伤情也比事先估计的要重，都需要事先估计的要重，都需要(xyo)输血。输血。Scalea TM et al.J Trauma 1990第五十页，共八十八页。外伤外伤(wishng)和失血性休克和失血性休克中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可靠的指标，能帮助靠的指标，能帮助(bngzh)早期确认需要输血的病人。早期确认需
27、要输血的病人。Scalea TM et al.J Trauma 1990第五十一页，共八十八页。高危高危(o wi)外科病人外科病人 Pearse分析了分析了118例患者的数据例患者的数据,发现发现(fxin)术后术后ScvO2在在 64.4以下的病人发生并发症的风险更大，未发以下的病人发生并发症的风险更大，未发 并发症的患者术后并发症的患者术后8小时内小时内ScvO2的平均值是的平均值是75%Pupert Pearse et la,Critical Care 2005大手术后大手术后ScvO2降低是很常见降低是很常见(chn jin)的，与术后并发症的，与术后并发症的的增加相关。增加相关。第
28、五十二页，共八十八页。其他其他(qt)类型类型急性充血性心力衰竭失代偿急性充血性心力衰竭失代偿 连续连续ScvO2监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况水平的降低反映全身组织缺氧状况(zhungkung)得以解决。得以解决。心脏停搏心脏停搏 所有所有ScvO2超过超过72%的病人都恢复了自主循环，而的病人都恢复了自主循环，而ScvO2值低于值低于30%的病人都未能恢复了自主循环的病人都未能恢复了自主循环 心脏停搏复苏后心脏停搏复苏后 复苏后复苏后ScvO2值高于值高于60%-70%表明血液动力学稳定，但表明血液
29、动力学稳定，但ScvO2值值下降，低于下降，低于40%-50%时，病人有再次停搏的危险时，病人有再次停搏的危险 Anders DS et al.Am J Cardiol 1998Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001Rivers EP et al.Ann Emerg Med 1992第五十三页，共八十八页。小儿小儿(xio r)ScvO2应用应用Michael研究了研究了52例小儿心脏手术后的病人，例小儿心脏手术后的病人，ScvO2小于小于40或乳酸值高于或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高风险。都提示存在高风险。当当ScvO2/乳酸值乳酸值5时，重
30、要不良事件的积极时，重要不良事件的积极(jj)预测价值预测价值为为93.8%(敏感度敏感度78.9，精确度，精确度90.5%)Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008；9 9把把ScvO2和乳酸和乳酸(r sun)值结合一起分析比单个参数分析有更高值结合一起分析比单个参数分析有更高的敏感度和精确度，更能准确的预测临床变化的敏感度和精确度，更能准确的预测临床变化第五十四页，共八十八页。血流动力学的临床血流动力学的临床(ln chun)应用应用第五十五页，共八十八页。氧氧 供供
31、氧氧 耗耗COCOHbHb氧合状况氧合状况(zhungkung(zhungkung)代谢代谢(dixi)(dixi)需需求求HRHRSVSV出血、贫血、出血、贫血、血液血液(xuy)(xuy)稀稀释释氧供需平衡氧供需平衡SaOSaO2 2、FiOFiO2 2、呼吸机呼吸机发烧、焦虑、发烧、焦虑、疼痛、颤抖、疼痛、颤抖、肌肉运动肌肉运动优化优化HRHR前负荷前负荷后负荷后负荷心肌收缩力心肌收缩力出血出血容量变化容量变化血管阻力血管阻力心脏疾病心脏疾病麻醉影响麻醉影响第五十六页，共八十八页。让我们正确让我们正确(zhngqu)(zhngqu)使用肺动脉导管使用肺动脉导管当我们需要当我们需要(xyo
32、)(xyo)肺动脉导管的时候，让我们来正确使用它。肺动脉导管的时候，让我们来正确使用它。-Pinsky-PinskyPinsky&Vincent.Critical Care Medicine 33:1119-22,2005Pinsky&Vincent.Critical Care Medicine 33:1119-22,2005 第五十七页，共八十八页。indexindex镇痛镇痛(zhn(zhn tn)tn)镇镇静静氧疗，氧疗，提高提高(t(t go)go)PEEPPEEP输输 血血多巴酚丁胺多巴酚丁胺 输输 液液 MAPMAP复苏复苏(f s)(f s)至至65mmHg65mmHg以上以上第五十八页，共八十八页。ScvO2SVV 12%12%12,000/mm3或4000/mm3。失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤情也比。当我们需要肺动脉导管的时候，让我们来正确使用它第八十八页，共八十八页。