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1、肝硬化 巴彦淖尔市医院感染(GNRN)科 辛建文第一页，共九十七页。概 述 Introduction 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同(gngtng)病变。临床上有多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症侯群为主要表现，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症。2第二页，共九十七页。上述定义中需要强调的是：上述定义中需要强调的是：肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维化不是肝硬化。化不是肝硬化。纤维化和结节纤维化和结节(ji ji)(ji ji)再生必须同时存在。只
2、有再生结再生必须同时存在。只有再生结节节(ji ji)(ji ji)或纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬化症没或纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬化症没有结节有结节(ji ji)(ji ji)再生）。再生）。肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化。构大部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化。3第三页，共九十七页。病因(bngyn)4第四页，共九十七页。病毒性肝炎酒精中毒胆汁(dnzh)瘀积循环障碍工业毒物或药物代谢代谢代谢代谢(dixi)(dixi)障碍障碍障碍障碍营养障碍营养障碍营养障碍营养障碍免疫紊乱免
3、疫紊乱免疫紊乱免疫紊乱隐原性肝硬化隐原性肝硬化隐原性肝硬化隐原性肝硬化血吸虫性肝纤维化血吸虫性肝纤维化血吸虫性肝纤维化血吸虫性肝纤维化*病病 因因 AetiologyAetiology5第五页，共九十七页。引起肝硬化的病因较多，同一病因可发展为不同(b tn)病理类型的肝硬化，而同一病理类型的肝硬化亦可由不同(b tn)病因引起。常见的病因包括：病毒性肝炎(viral hepatitis)酒精性肝炎(alcoholic hepatitis)胆汁郁积(cholestasis)严重心力衰竭（severe heart failure)肝豆状核变性(hepatolenticular disease)-
4、抗胰蛋白酶缺乏症（-antitrypsin deficiency)。病病 因因 AetiologyAetiology6第六页，共九十七页。一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化）我国肝炎发病率达137/10万以上，仅乙肝病毒携带者就有1亿2千万人口。成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV后约833%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。HBV感染免疫异常肝细胞炎症、坏死(hui s)、再生纤维化假小叶病
5、病 因因 AetiologyAetiology7第七页，共九十七页。二、酒精中毒(alcoholic hepatitis)alcoholic hepatitis)长期大量饮酒（每日摄入乙醇g达年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性(d xn)作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。病病 因因 AetiologyAetiology8第八页，共九十七页。三、胆汁(dnzh)瘀积(cholestasis)cholestasis)持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化*。病病 因因 AetiologyAetiology9第九页，共九十七页。慢性充血性心力衰竭(xn l shu
6、i ji)缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生瘀血性（心源性）肝硬化四、循环四、循环(xnhun)障碍障碍（severe heart failure)severe heart failure)病病 因因 AetiologyAetiology10第十页，共九十七页。五、工业五、工业(gngy)毒物或药物毒物或药物长期(chngq)接触Cl4磷砷等服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等中毒性肝炎肝硬化病病 因因 AetiologyAetiology11第十一页，共九十七页。六、代谢障碍 由于遗传或先天性酶缺陷(quxin)，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结
7、缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）。病病 因因 AetiologyAetiology12第十二页，共九十七页。慢性炎症性肠病长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等肝细胞脂肪变性(binxng)和坏死降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力七、营养障碍七、营养障碍病病 因因 AetiologyAetiology13第十三页，共九十七页。八、免疫紊乱(wnlun)自身免疫性肝炎病病 因因 AetiologyAetiology目目 录录14第十四页，共九十七页。发病(f bng)机理Pathogenesis 第十五页，共九十七页。演变过程有四个方面 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 残存(cn
8、cn)肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶典型、特异性 肝脏血液动力学变化发病发病(f bng)机理机理 Pathogenesis123416第十六页，共九十七页。肝脏血液动力学变化：1）血管床缩小(suxio)、闭塞、扭曲 2）血管受再生结节挤压 3）肝内门V、肝V、肝A小支三者失去正常关系，出现吻合支。这既是形成门V高压的基础，更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发展。发病发病(f bng)机理机理pathogenesis17第十七页，共九十七页。近年肝纤维化的研究 纤维组织形成 纤维组织降解(ji
9、n ji)早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节时则不可逆发病发病(f bng)机理机理 Pathogenesis18第十八页，共九十七页。病理病理(bngl)Pathology19第十九页，共九十七页。大体形态：大体形态：肝脏变形，肝脏变形，早期由于结节早期由于结节(ji ji)(ji ji)再生，脂肪浸再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节重量减轻，表面呈大小不等的结节(ji ji)(ji ji)。病病 理理Pathology20第二十页，共九十七页。*第二十一页，共九十七页。第二十二页，共九十七页。组织
10、学：组织学：正常肝小叶结构消失或破坏正常肝小叶结构消失或破坏(phui)(phui)，全部被假小叶取代。，全部被假小叶取代。根据结节形态分根据结节形态分3 3型型 1.1.小结节性肝硬化：最常见。结节小结节性肝硬化：最常见。结节D1cmD1cm 2.2.大结节性肝硬化：结节大结节性肝硬化：结节D1-3cmD1-3cm 3.3.大小结节混合性肝硬化：大小结节混合性肝硬化：病病 理理Pathology23第二十三页，共九十七页。1.小结节性肝硬化：最常见(chn jin)。结节D200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立.食管(shgun)、胃底V曲张 腹壁静
11、脉曲张 痔静脉曲张临床表现临床表现 Clinical presentation45第四十五页，共九十七页。1门门V胃冠状胃冠状V 胃底、食管下胃底、食管下段段V 奇奇V 上腔上腔V 常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然增高性食物，或腹内压突然增高(znggo)而破而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状。症状。2 门门V 附脐附脐V 脐周脐周V 丛丛 胸腹壁胸腹壁V胸廓胸廓V上腔上腔V 腹壁浅腹壁浅V腹壁下腹壁下V下腔下腔V3 门门V 肠系膜下肠系膜下V 直肠上直肠上V 直肠直肠V丛丛 直肠中下直肠中下V 下腔
12、下腔V*临床表现临床表现 Clinical presentation46第四十六页，共九十七页。47第四十七页，共九十七页。3、腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿(di chn)期患者75%以上有腹水。表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水*临床表现临床表现 Clinical presentation48第四十八页，共九十七页。腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：门V压力增高300mm 水柱、静水压增高 低蛋白血症13mm 脾V8mmUltrasound demonstrates fatty change,size,and fibrosis as well as hepat
13、ocellular carcinoma.实验实验(shyn)及其他检查及其他检查68第六十八页，共九十七页。七、内镜 1.1.静脉曲张程度静脉曲张程度 2.2.门脉高压性胃病门脉高压性胃病八、肝穿活检(hu jin)*假小叶假小叶九、腹腔镜实验实验(shyn)及其他检查及其他检查69第六十九页，共九十七页。诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)Diagnosis and differential diagnosis70第七十页，共九十七页。1.病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史2.2.肝功减退，门脉高压表现肝功减退，门脉高压表现3.3.肝质地坚硬，结节感肝质地
14、坚硬，结节感4.4.肝功能试验异常肝功能试验异常(ychng)(ychng)（+）5.5.肝穿活检：假小叶肝穿活检：假小叶诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis71第七十一页，共九十七页。1.肝增大疾病鉴别 慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病*、肝包虫病、累及肝的代谢病和血液病2.腹水及腹部胀大疾病鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔(fqing)内肿物、巨大卵巢囊肿*鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 Differential diagnosis72第七十二页，共九十七页。3.肝硬化并发症鉴别 上消化道出血消化性溃疡胃癌糜烂出血性胃炎 肝性脑病低血糖尿毒症糖
15、尿病酮症酸中毒 肝肾综合征慢性肾小球肾炎(shn yn)急性肾小管坏死鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 Differential diagnosis73第七十三页，共九十七页。治疗(zhlio)Treatment74第七十四页，共九十七页。无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿(di chn)期；对失代偿(di chn)期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。*一般治疗 *药物治疗 *腹水的治疗治治 疗疗 TreatmentTreatment*门静脉高压的手术门静脉高压的手术(shush)治疗治疗*并发症治疗并发症治疗*肝移植手术肝移植手术75
16、第七十五页，共九十七页。一、一般治疗1.休息 代偿期：宜适当减少活动，可参加轻工作(gngzu)失代偿期：应卧床休息治治 疗疗TreatmentTreatment76第七十六页，共九十七页。2.饮食 *高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物 *禁用损害肝脏药物、忌酒 *肝功严重损坏(snhui)或有肝脑病先兆：应限制或禁蛋白饮食 *腹水：应少盐或无盐治治 疗疗TreatmentTreatment77第七十七页，共九十七页。3.支持治疗 失代偿期:*静脉(jngmi)补充高渗葡萄糖液、Vc、In、Kcl *维持水、电解质平衡 *病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血治治
17、 疗疗TreatmentTreatment78第七十八页，共九十七页。二、药物(yow)治疗 目前尚无特效药物，可应用维生素和消化酶 水飞蓟素：有保护肝细胞膜的作用，每次2片，一日三次 秋水仙碱：抗炎、抗纤维化，对代偿期肝硬化有一定作用。用法：1mg/天 一日二次，每周5天 副作用：胃肠道反应、粒细胞减少 中药：以活血化瘀药为主，按病情辨证施治。治治 疗疗TreatmentTreatment79第七十九页，共九十七页。三、腹水的治疗 1.限制(xinzh)水、钠的摄入 约15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。限钠：给无盐或
18、低盐饮食，每日摄入钠盐500-800mg(氯化钠1.2-2.0g)限水：1000ml/天、如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。治治 疗疗TreatmentTreatment80第八十页，共九十七页。2.利尿剂 主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿)联合应用以加强疗效减少副作用 两者比例：螺内酯：速尿=100mg：40mg 最大剂量：螺内酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天 利尿(l nio)速度：每天体重减轻不超过0.5kg 治治 疗疗TreatmentTreatment81第八十一页，共九十七页。3.放腹水加输注白蛋白 *单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天后既恢复原状。*放
19、腹水+输注白蛋白 *方法(fngf)：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同时输注白蛋白40-60g*。治治 疗疗TreatmentTreatment82第八十二页，共九十七页。4.提高血浆胶体渗透压 每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，可改善机体一般(ybn)状态，改善肝功能，提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退*。治治 疗疗TreatmentTreatment83第八十三页，共九十七页。5.腹水浓缩回输 治疗难治性腹水 方法：放腹水 (5000ml-10000ml)浓缩处理(chl)(500ml)回输 并发症：发热、感染、电解质紊乱*治治 疗疗Trea
20、tmentTreatment84第八十四页，共九十七页。6.腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流）腹腔 颈内静脉 并发症：腹水(fshu)漏、肺水肿、低钾血症、DIC、感染等。经颈静脉肝内门体静脉分流术TIPS（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt)治治 疗疗TreatmentTreatment85第八十五页，共九十七页。四、门V高压手术(shush)治疗*治治 疗疗TreatmentTreatment86第八十六页，共九十七页。五、并发症治疗 1.上消化道出血(ch xi)2.自发性腹膜炎 3.肝性脑病 4.肝肾综合征 5.肝癌治治 疗
21、疗TreatmentTreatment87第八十七页，共九十七页。1.上消化道出血 *抢救(qingji)措施：禁食、止血、输血、抗休克、降低门静脉压力，制酸、监护等。*预防再出血：定期内镜下套扎术或硬化术。*长期口服普萘洛尔、单硝酸异山梨醇酯以降低门V 压力。*治治 疗疗TreatmentTreatment88第八十八页，共九十七页。2.自发性腹膜炎 原则：早期、足量、联合、二周以上 抗生素:G-菌为主,兼顾G+菌的2-3种合用;开始剂量要大;可根据腹水细菌培养(piyng)药敏结果调整抗生素。治治 疗疗TreatmentTreatment89第八十九页，共九十七页。3.肝性脑病 4.肝肾综
22、合症*控制诱因：上消化道大出血、感染、大量放腹水*严格控制输液量,量出为入,纠正电解质平衡*输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输,提高循环血容量、改善肾血流、增加肾小球滤过率*特利加压素联合(linh)白蛋白治疗（白蛋白6080g/d）*避免应用损害肾脏的药物*在扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君治治 疗疗TreatmentTreatment90第九十页，共九十七页。六、肝移植手术(shush)治治 疗疗TreatmentTreatment91第九十一页，共九十七页。Childpugh 分级(fn j)分 数 1 2 3 肝性脑病（期）无 I-II III-IV 腹水 无 易消退 难消退 胆红素（
23、umol/L）51 白蛋白（g/L）35 28-35 28 凝血酶原时间(s)18A级 5-8 分 B级 9-11 分 C级 12-15分项目项目(xingm)治治 疗疗TreatmentTreatment92第九十二页，共九十七页。预后预后(yhu)Child-Pugh分分级级(fn j)与与预预后后密密切切相相关关，1年年的的估估计计生生存存率率Child-Pugh A级级95，B级级7595，C级为级为5080。呕血、黄疸、腹水是预后不利的因素。呕血、黄疸、腹水是预后不利的因素。肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。第九十三页，共九十七页
24、。谢谢谢谢谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)(xi xie)(xi xie)第九十四页，共九十七页。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书(d sh)，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第九十五页，共九十七页。第九十六页，共九十七页。内容(nirng)总结肝硬化。一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化）。组织学：正常肝小叶(xioy)结构消失或破坏，全部被假小叶(xioy)取代。由几个不完整的肝小叶(xioy)构成，内含多个中央静脉或无中央静脉。约5060%的病人出现黄疸，一般轻中。治疗：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状。鼓舞我们前进第九十七页，共九十七页。