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1、 多发多发(du f)伤救治及进展伤救治及进展 第一页，共三十三页。一、多发伤概况 1、定义 由于认识上的不一致，对多发伤有多种解释。Doland医学词典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤。NATO野战外科学指出：多发伤患者常有多个脏器或多个部位(bwi)损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位(bwi)或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。该定义较为准确，但其不足是对“严重损伤”的界定不十分清楚。第二页，共三十三
2、页。1994年的全国首届多发伤学术会议上，建议多发伤的定义如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS16者定为严重多发伤。目前临床上通常(tngchng)所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。第三页，共三十三页。2、易混淆的概念 多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。列为多发伤者不属于多处伤，但战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。多系统伤：多个重要生命系统同时发生损伤，严重(ynzhng)的创伤仍属多发伤。
3、因多发伤常表现为多系统伤，如严重(ynzhng)肺损伤合并大血管伤等。一般不作为专门的分类词应用。第四页，共三十三页。合并伤：两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨(lig)骨折，肋骨(lig)骨折为合并伤。通常不作为分类词应用。复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。混合伤：两种以上的机械致伤因素所引起的损伤。如弹片、枪弹、刃器等。联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤。第五页，共三十三页。3
4、、致伤因素 创伤是当今45岁以下人群死亡的首要原因，在西方发达国家其死亡率仅次于心血管疾病和肿瘤，约占全球死亡率的7%。创伤已成为我国城市的第5位死因和农村的第4位死因，而对伤员生命威胁最大的是多发伤，占全部创伤的1%1.8%，占爆炸事故的50%以上。多发伤常由各种机械性的钝力和利器所伤，如交通事故、高处坠落、刀刺伤、爆炸伤等。目前交通事故已成为平时多发伤的主要原因，已被公认为当今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日内瓦发表的“世界灾难(zinn)报告”称，自汽车问世1个世纪以来，全世界因交通事故已造成3000万人死亡。第六页，共三十三页。报告(bogo)预测到2020年，全世界道路交
5、通事故造成的死亡人数将高于呼吸道感染、结核病和癌症造成死亡人数。WHO的1份报告(bogo)显示，1998年道路交通事故是致残和死亡的第9位原因，占全球死亡和残疾人数的2.8%，至2020年将升至第3位。随着我国机动车辆的迅猛增长，自2001年以后交通事故死亡人数每年增加10%，2002年发生交通事故77万起，死约11万人，伤56万余人，今年上半年已死亡7万余人，高居世界首位。因此，多发伤的救治已成为急诊医学一个具有挑战性的重要课题。第七页，共三十三页。4、死因特点 多发伤患者伤后通常(tngchng)有三个高峰：第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心
6、脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救；第二死亡高峰出现在伤后68小时以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡；第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭。第八页，共三十三页。5、临床特点 多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，其严重程度(chngd)不仅仅是各专科损伤的简单相加，而具有自身特点。生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高：多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据报告，受伤2、3、4、5个部位
7、的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。头、胸、腹多发伤占84.4%，颅脑伤伴休克者死亡达90%。第九页，共三十三页。休克发生率高：多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌(xnj)挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。严重低氧血症发生率高：多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。第十
8、页，共三十三页。容易漏诊：由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。主要原因：未能按多发伤抢救常规进行重点检查；专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；某些闭合伤或内脏损伤的症状(zhngzhung)和体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。第十一页，共三十三页。多发伤存在处理顺序上问题：多发伤约有半数
9、以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中(jzhng)在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。伤后并发症和感染发生率高：由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。第十二页，共三十三页。二、多发伤救治 1、现场抢救 平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。现场抢救
10、方式主要有：尽快离开现场，尽快后送；在现场做紧急救治和简易分类，然后再后送；在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制(kngzh)进行性大出血，然后再转运。第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不致危及患者生命时；第二种方式适用于患者数量不太多（60名），现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时；第三种方式适合于目前国内情况。第十三页，共三十三页。2、早期诊断 多发伤可能发生于身体任何部位，外伤与隐蔽伤同时存在，容易漏诊。对多发伤的诊断必须做到简捷、全面，在最短的时间内明确是否存在致命性损伤，是救治成功的关键。因此，必须做到：迅速判断伤员有无威胁生命的征象。医务人员首先应对伤员进行快速全
11、面的粗略检查，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况(qngkung)，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根据这些征象，可以立即发现危及生命的受伤部位，采取有效紧急抢救措施。第十四页，共三十三页。迅速进行全面检查。病史采集：可通过多种途径获得，应尽可能详细准确。体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记(loj)“CRASH PLAN”二字，以指导检查。其意义是：Ccardiac（心脏），Rrespiration（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱），Hhead（头部），
12、Ppelvis（骨盆），Llimb（四肢），Aarteries（动脉），Nnerves（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。第十五页，共三十三页。化验及特殊检查：首先采用简单可靠的检查，如立即查血常规、血型和交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根据需要查电解质、肝肾功能(gngnng)、动脉血气分析等检查。如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。多发伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论
13、是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意：腹膜后脏器损伤；隐性大出血；继发颅、胸、腹内出血。第十六页，共三十三页。多发伤伤情严重度评估。由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。目前较常用的评分方法是简明(jinmng)创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，经多次修订更加完善，其最新版本为AIS-98版。AIS将全身分为9个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表，将损伤的严重程度分为09度。ISS将每
14、一部位的伤情依严重度分为六级：第十七页，共三十三页。轻度创伤；中度创伤；重度创伤；严重创伤；危重创伤；极重创伤。计算ISS分值时，从9个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS16为轻伤，ISS16为重伤，ISS25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。文献资料表明：对单一(dny)部位创伤者可用AIS说明其严重程度，而多发伤者必须使用ISS评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，目前已广泛应用于临床和研究工作。第十八页，共三十三页。3、治疗原则 急救顺序-VIPC：V（ventilati
15、on）保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流(ynli)，必要时做气管插管或气管切开。I（infusion）输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。第十九页，共三十三页。P（pulsation）心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监
16、测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流(ynli)、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。C（control bleeding）控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快第二十页，共三十三页。速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。手术顺序及方式：颅脑伤为主的多发伤：颅脑伤重于合并(hbng)伤时，应先做颅脑手术减
17、压，再处理合并(hbng)伤；合并(hbng)伤重于颅脑伤时，应先做合并(hbng)伤手术救命，再处理脑外伤；二者都重时，可分组同时进行手术。胸部外伤为主的多发伤：胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔第二十一页，共三十三页。大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术。腹部外伤为主的多发伤：腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤，如有严重活动性出血，应先做背部或臀部清创止血术，再施行腹部手术，如果腹部伤危及生命，则应先做腹部手术，待全身(qun shn)情
18、况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危及生命的严重损伤，然后由第二手术组进行第二十二页，共三十三页。骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早(jn zo)施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。手术后的监测与处理：严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入ICU病房，进行全面监测和分析治
19、疗。防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS。第二十三页，共三十三页。三、多发伤救治进展 1、急救(jji)模式 分诊分科收治：院前、急诊科、专科 创伤病房集中收治：急诊科创伤病房 整体化、系统化、专业化救治：院前救治、院内救治、手术、重症监护及康复治疗连接一体，由专业化急诊创伤救治队伍进行救治。第二十四页，共三十三页。2、液体复苏 输液量 大量输液死亡率较高（33.2%）限制输液 死亡率较低（23.6%）ARDS、肾衰等并发症少 输液种类 晶体液有利于复苏 代血浆对凝血功能和肾功能有一定(ydng)损害 白蛋白可能增加病死率 全血或血浆可降低病死率 第二十五页，共三十三页。3、损伤控制方法
20、（damage control ，DC）严重创伤和多发伤除创伤打击（第一次打击）外，还因创伤引发的病理生理改变造成了一系列损害（第二次打击）。如果按常规处理，将导致严重代谢性酸中毒、凝血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终导致死亡。尤其生理状态极不稳定的多发伤大出血者极易出现这种结局。因此，1983年，Stone等提出了损伤控制概念。Rotondo等于90年代根据腹部穿透伤的救治(jizh)经验，明确提出了救治(jizh)严重创伤和多发伤损伤控制方法。第二十六页，共三十三页。基本目标：基本目标：快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏，以逆转伤者死亡。DC适应症：适应症：目前还没有一个严格的适应症，19
21、98年Moore等提出的DC适应症为：凝血障碍不能止住出血；手术操作不能到达的静脉损伤；对复苏反应不佳的长时间手术患者；有必须处理的腹部以外危及生命的损伤；腹腔内容物需再检查者；因器官(qgun)水肿不能关闭腹部筋膜者；其它：ISS35分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。第二十七页，共三十三页。具体步骤：具体步骤：分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入ICU进行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。第一阶段，初始简化手术第一阶段，初始简化手术 简捷复苏后进行止血(zh xu)和控制污染手术。止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染
22、。暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。第二十八页，共三十三页。第二阶段，继续复苏第二阶段，继续复苏 入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气(tng q)支持。复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。进行伤情再检查。如有未能控制的出血，应再手术止血。监测重要指标，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。第二十九页，共三十三页。第三阶段，确定性手术第三阶段，确定性手术 再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口。时机时机：何时进行手术仍有争议，一般主张经ICU复苏3672h内进行。其必备的条件为：低温状态纠正(
23、jizhng)、凝血功能恢复正常。最佳条件为：氧运输正常；血液动力学状态稳定；酸中毒纠正；出血已经控制；无威胁生命的其他因素存在。内容内容：去除填塞，彻底止血；探查与重建，次序是：血管、泌尿系统、胃肠道；关闭胸、腹腔，原则：无张力、保护内脏。第三十页，共三十三页。DC效果：效果：经DC处理的严重创伤和多发伤死亡率为33%-70%，随着DC的进步，现在的生存率为80%-90%。对有致命性出血的严重创伤和腹内伤患者实行DC处理是有效的，在不具备条件的医院可先完成第一阶段处理后转院。目前国内大多数医疗单位没有建立专业的急诊创伤救治体系，缺少整体救治方案。收治多发伤的专科常只关注本专业创伤，而忽略其他专业创伤的监测和处理，出现顾此失彼，不合要求的救治过程，对患者的预后造成不利影响。因此(ync)，建立一支完善的急诊创伤救治队伍十分必要。第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结多发伤救治及进展。随着我国机动车辆的迅猛增长，自2001年以后交通事故死亡人数每年增加10%，2002年发生交通事故77万起，死约11万人，伤56万余人，今年上半年已死亡7万余人，高居世界首位。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个(lin)为50%，三个为75%，四个以上无一生存。在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运第三十三页，共三十三页。