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1、浅谈肝癌射频消融术后影像浅谈肝癌射频消融术后影像(yn xin)(yn xin)评价评价作者：江华堂作者：江华堂工作单位：广东医学院附属工作单位：广东医学院附属(fsh)(fsh)医院放射科医院放射科第一页，共二十六页。肝癌射频消融治疗（肝癌射频消融治疗（RFARFA）是借助影像手段）是借助影像手段导向，通过热效应引起肝癌组织凝固性坏死导向，通过热效应引起肝癌组织凝固性坏死的一种治疗方法。的一种治疗方法。北美放射学会于北美放射学会于19971997年提出肿瘤消融的概念年提出肿瘤消融的概念(ginin)(ginin)，将其分为化学消融、热消融、冷冻，将其分为化学消融、热消融、冷冻消融。消融。RF
2、ARFA属于热消融。属于热消融。第二页，共二十六页。RFARFA治疗治疗(zhlio)(zhlio)机制机制1.1.高温使靶区的肿瘤组织发生凝固性坏死高温使靶区的肿瘤组织发生凝固性坏死(hui s)(hui s)，直接杀灭肿瘤细胞。，直接杀灭肿瘤细胞。2.2.高温影响肿瘤细胞质膜的相变及流动性，高温影响肿瘤细胞质膜的相变及流动性，从而影响细胞膜的各种功能。从而影响细胞膜的各种功能。3.3.高温增加肿瘤细胞内溶酶体酶的活性，影高温增加肿瘤细胞内溶酶体酶的活性，影响多种细胞器尤其是线粒体的正常功能。响多种细胞器尤其是线粒体的正常功能。4.4.高温使肿瘤周围的血管组织凝固，形成反高温使肿瘤周围的血管
3、组织凝固，形成反应带，从而减少或阻断肿瘤血供，防止肿瘤应带，从而减少或阻断肿瘤血供，防止肿瘤扩散。扩散。第三页，共二十六页。5.5.在肿瘤在肿瘤(zhngli)(zhngli)细胞发生凝固性坏死过程中，细胞发生凝固性坏死过程中，细胞膜等部位抗原暴露或肿瘤细胞膜等部位抗原暴露或肿瘤(zhngli)(zhngli)细胞免细胞免疫表型变化，可刺激机体产生特异性抗体，疫表型变化，可刺激机体产生特异性抗体，而杀灭或抑制肿瘤而杀灭或抑制肿瘤(zhngli)(zhngli)的生长或扩散，即的生长或扩散，即所谓的所谓的“内源性疫苗内源性疫苗”作用。作用。第四页，共二十六页。RFARFA后肝组织后肝组织(zzh
4、)(zzh)病理演变病理演变1.1.术后术后24h-48h24h-48h：表现为三个不同：表现为三个不同(b tn)(b tn)的区的区域：（域：（1 1）中央坏死区表现为肝细胞的分离）中央坏死区表现为肝细胞的分离和组织的坏死。和组织的坏死。（2 2）由于中央坏死堵塞了流出道，移行区）由于中央坏死堵塞了流出道，移行区表现为肝窦内充血。表现为肝窦内充血。（3 3）周围区域表现出轻微的反应，主要为）周围区域表现出轻微的反应，主要为肝细胞水肿及肝窦充血。肝细胞水肿及肝窦充血。第五页，共二十六页。3-10d3-10d：中央区肿瘤：中央区肿瘤(zhngli)(zhngli)细胞凝固性坏死，细胞凝固性坏死
5、，移行区及周围区域局部粒细胞浸润，肝窦充移行区及周围区域局部粒细胞浸润，肝窦充血膨胀，并可见肝细胞再生及肉芽组织的生血膨胀，并可见肝细胞再生及肉芽组织的生成。成。10d-610d-6个月，再生组织逐渐过渡为瘢痕组织。个月，再生组织逐渐过渡为瘢痕组织。6 6个月后，中央坏死区四周为瘢痕组织，瘢个月后，中央坏死区四周为瘢痕组织，瘢痕组织四周又被正常肝组织包绕。痕组织四周又被正常肝组织包绕。第六页，共二十六页。RFARFA术后影像术后影像(yn xin)(yn xin)评价手段评价手段超声（超声（USUS）X X线计算机体层成像（线计算机体层成像（CTCT）磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）数字
6、减影血管数字减影血管(xugun)(xugun)造影（造影（DSADSA）核医学影像核医学影像第七页，共二十六页。RFARFA术后术后CTCT影像表现影像表现(bioxin)(bioxin)及评价及评价肝癌肝癌(n i)(n i)RFARFA后后CTCT扫描显示消融区低密度，多呈圆形或扫描显示消融区低密度，多呈圆形或卵圆形，也可表现为不规则形（视消融电极形态而定），卵圆形，也可表现为不规则形（视消融电极形态而定），并随着时间逐渐缩小甚至完全消失。日本肝癌研究协会并随着时间逐渐缩小甚至完全消失。日本肝癌研究协会20092009年修订的肝癌治疗后疗效评价指南年修订的肝癌治疗后疗效评价指南 提出病灶
7、完全提出病灶完全坏死的标准：原病灶于增强坏死的标准：原病灶于增强CTCT的动脉期和延迟期呈无残的动脉期和延迟期呈无残存低密度表现，较周围肝实质表现为更低密度区域，并存低密度表现，较周围肝实质表现为更低密度区域，并且无残存低密度区需要覆盖术前且无残存低密度区需要覆盖术前CECTCECT延迟期扫描显示的延迟期扫描显示的低密度区，否则局部复发率较高。低密度区，否则局部复发率较高。部分病例表现在低密度消融区内有高密度，这是由于病部分病例表现在低密度消融区内有高密度，这是由于病灶出血或细胞明显脱水坏死所致。灶出血或细胞明显脱水坏死所致。第八页，共二十六页。RFARFA术后不均匀术后不均匀(jnyn)(j
8、nyn)的凝固性坏死存在的凝固性坏死存在2 2种结构：种结构：（1 1）完全性凝固性坏死，）完全性凝固性坏死，CTCT平扫表现为低密度平扫表现为低密度改变。改变。（2 2）残存的肿瘤细胞岛：与未经治疗的肿瘤细）残存的肿瘤细胞岛：与未经治疗的肿瘤细胞不一样，残存肿瘤细胞已经死亡，胞不一样，残存肿瘤细胞已经死亡，CTCT平扫为平扫为在低密度消融区内出现高密度影，增强扫描高在低密度消融区内出现高密度影，增强扫描高密度影不强化，这种现象在术后即刻检查最明密度影不强化，这种现象在术后即刻检查最明显，随着时间延长，最终发展为凝固性坏死。显，随着时间延长，最终发展为凝固性坏死。第九页，共二十六页。RFARF
9、A后短时间内增强后短时间内增强CTCT可见高密度强化环围绕消融区，可见高密度强化环围绕消融区，此环与热刺激、损伤及反应性炎症有关。此环是正常组此环与热刺激、损伤及反应性炎症有关。此环是正常组织的对热损伤的生理性反应还是由残余富血供肿瘤引起织的对热损伤的生理性反应还是由残余富血供肿瘤引起应仔细观察。应仔细观察。（1 1）正常情况下，生理性反应的强化环厚度比较均匀）正常情况下，生理性反应的强化环厚度比较均匀(jnyn)(jnyn)，包绕着射频病灶，在门脉期及延迟期常常呈稍高，包绕着射频病灶，在门脉期及延迟期常常呈稍高或等密度，一般持续或等密度，一般持续1 1个月后消失。个月后消失。（2 2）残存或
10、复发的肿瘤组织常表现为不规则的病灶边缘）残存或复发的肿瘤组织常表现为不规则的病灶边缘局部增强，门脉期及延迟期强化低于正常肝组织强化。局部增强，门脉期及延迟期强化低于正常肝组织强化。（3 3）RFARFA术后一周内，术后一周内，CTCT增强扫描尚能不能准确地分辨增强扫描尚能不能准确地分辨残余瘤与炎症强化环。残余瘤与炎症强化环。第十页，共二十六页。RFARFA后紧邻低密度坏死区可出现一种楔形强后紧邻低密度坏死区可出现一种楔形强化灶，是术中医源性肝动脉化灶，是术中医源性肝动脉-门脉瘘的表现，门脉瘘的表现，一般会在术后一般会在术后2-42-4个月间消失。个月间消失。消融区域与正常组织之间的界面模糊提示
11、消融区域与正常组织之间的界面模糊提示(tsh)(tsh)复发，复发，RFARFA术后肿瘤复发的形态具有多术后肿瘤复发的形态具有多样性，常分为三种类型：环周型、结节型、样性，常分为三种类型：环周型、结节型、结节并消融区增大型。结节并消融区增大型。第十一页，共二十六页。CTCT灌注：在灌注：在RFARFA后，若病灶周边出现高肝动后，若病灶周边出现高肝动脉灌注及低门静脉灌注认为脉灌注及低门静脉灌注认为(rnwi)(rnwi)是肿瘤复发是肿瘤复发的表现。的表现。第十二页，共二十六页。术前术前CTCT片片肝右前上段肝癌肝右前上段肝癌(n i)(n i)小小结节（如箭头所示）结节（如箭头所示）第十三页，共
12、二十六页。肝右后下段小肝癌肝右后下段小肝癌(n i)(n i)（如箭头所（如箭头所示）示）第十四页，共二十六页。射频射频(sh pn)(sh pn)消融术后消融术后1 1个月复查个月复查右前上段见不规则斑片右前上段见不规则斑片状低密度灶，边界清晰，状低密度灶，边界清晰，增强扫描无强化增强扫描无强化凝固凝固性坏死性坏死(hui s)(hui s)区（区（白白色箭头所示色箭头所示）消融灶周围见一动脉期明消融灶周围见一动脉期明显强化结节灶，考虑仍有显强化结节灶，考虑仍有部分肿瘤组织存活改变部分肿瘤组织存活改变(gibin)(gibin)（红箭头所示红箭头所示）第十五页，共二十六页。射射频频消消融融术
13、术后后凝凝固固性性坏坏死死，无无残残留留或或复复发发(f f f f)征征象象第十六页，共二十六页。RFARFA术后术后MRIMRI影像影像(yn xin)(yn xin)表现及评价表现及评价1.1.射频消融区为完全凝固性坏死时，在射频消融区为完全凝固性坏死时，在T1T1加权加权相上呈等或高信号改变，相上呈等或高信号改变，T2T2加权相表现为均匀加权相表现为均匀一致的低信号改变（一致的低信号改变（T2WIT2WI相上的低信号与肿瘤相上的低信号与肿瘤组织热损伤后的脱水反应有关），增强扫描坏组织热损伤后的脱水反应有关），增强扫描坏死区不强化，坏死区体积随着时间逐渐缩小。死区不强化，坏死区体积随着时
14、间逐渐缩小。2.2.通过动物实验证明，消融区在通过动物实验证明，消融区在T1WIT1WI上可分为上可分为3 3个区域：低信号的中心区，较广泛的高信号个区域：低信号的中心区，较广泛的高信号中间区及低信号的周边区。中心及中间区的病中间区及低信号的周边区。中心及中间区的病理表现为不同程度的凝固性坏死。周边区早期理表现为不同程度的凝固性坏死。周边区早期(zoq)(zoq)表现为肝窦的充血，晚期为纤维化。表现为肝窦的充血，晚期为纤维化。第十七页，共二十六页。肝癌肝癌(n i)(n i)射频消融术后射频消融术后MRIMRI平扫平扫第十八页，共二十六页。增强增强(zngqing)(zngqing)扫描消融灶
15、无异扫描消融灶无异常强化常强化第十九页，共二十六页。3.3.如有肿瘤组织的残存，在如有肿瘤组织的残存，在T1WIT1WI上呈不均匀的等低上呈不均匀的等低混杂信号，在混杂信号，在T2WIT2WI上呈相对的高信号改变上呈相对的高信号改变(在低信在低信号的凝固性坏死区对比下容易发现号的凝固性坏死区对比下容易发现)，增强扫描出，增强扫描出现现(chxin)(chxin)肝癌组织的典型强化特征改变（快进快出）。肝癌组织的典型强化特征改变（快进快出）。4.4.有时在有时在T2WIT2WI上低信号中心区亦可见高信号（接近上低信号中心区亦可见高信号（接近水的信号），这可能为水的信号），这可能为RFARFA后局
16、部区域内存在少量后局部区域内存在少量液化性坏死或胆汁瘤。但此高信号的强度远大于残液化性坏死或胆汁瘤。但此高信号的强度远大于残存肿瘤在存肿瘤在T2WIT2WI上的高信号，但大面积的高信号可能上的高信号，但大面积的高信号可能会掩盖较小的残留或复发灶会掩盖较小的残留或复发灶第二十页，共二十六页。肝癌肝癌(n i)(n i)RFARFA术后复查术后复查肝癌肝癌RFARFA术后残存肿瘤组织：术后残存肿瘤组织：T1T1低、低、T2T2压脂相高信号改变压脂相高信号改变(gibin)(gibin)，增，增强扫描呈强扫描呈“快进快出快进快出”强化改变强化改变(gibin)(gibin)。（红箭头所示）（红箭头所
17、示）RFARFA术后凝固性坏死灶：术后凝固性坏死灶：T1T1稍高、稍高、T2T2压脂相低信号改变，增强压脂相低信号改变，增强扫描扫描(somio)(somio)无强化无强化（如白（如白箭头所示）箭头所示）第二十一页，共二十六页。5.5.与与CTCT类似，类似，MRIMRI上的强化上的强化(qinghu)(qinghu)灶同样需要灶同样需要和出血及炎性水肿反应所致的增强环鉴别，和出血及炎性水肿反应所致的增强环鉴别，但是与但是与CTCT不同的是此环在平扫不同的是此环在平扫T1WIT1WI及及T2WIT2WI上亦可显示，在上亦可显示，在T2T2压脂相呈高信号改变，增压脂相呈高信号改变，增强扫描强化特
18、征与强扫描强化特征与CTCT一致。一致。6.6.局部复发时，消融病灶周围局部复发时，消融病灶周围T2WIT2WI上等、高上等、高信号，信号，T1WIT1WI上有强化结节。当消融病灶周围上有强化结节。当消融病灶周围不规则增厚，也需警惕复发可能。不规则增厚，也需警惕复发可能。第二十二页，共二十六页。DWIDWI：DWIDWI水分子的扩散系数可通过定量测定表观扩散系水分子的扩散系数可通过定量测定表观扩散系数数(apparent diffusion coeficient(apparent diffusion coeficient，ADC)ADC)来反映，来反映，ADCADC能反映肿瘤组织的坏死程度与活
19、性。活性肿瘤组织能反映肿瘤组织的坏死程度与活性。活性肿瘤组织具有完整的细胞膜抑制水分子的扩散运动，具有完整的细胞膜抑制水分子的扩散运动，ADCADC值降低；值降低；肿瘤细胞坏死后细胞膜渗透性增加，促进水分子扩散，肿瘤细胞坏死后细胞膜渗透性增加，促进水分子扩散，ADCADC值升高值升高 。肝癌患者行肝癌患者行RFARFA术后术后DWIDWI表现，局部残存复发肿瘤组织呈表现，局部残存复发肿瘤组织呈高信号，高信号，ADCADC值降低，消融坏死组织呈低信号，值降低，消融坏死组织呈低信号，ADCADC值增值增高。高。但是，但是，DWIDWI空间分辨率低，不利于对空间分辨率低，不利于对RFARFA病灶病灶
20、(bngzo)(bngzo)进行感进行感兴趣区准确勾划，这将阻碍兴趣区准确勾划，这将阻碍DWIDWI在在RFARFA疗效评价中的应用。疗效评价中的应用。第二十三页，共二十六页。MRSMRS：MRSMRS是一种功能显像方式，通过测定术后胆碱是一种功能显像方式，通过测定术后胆碱及其衍生物的量和比值可以反映细胞的代谢程度，及其衍生物的量和比值可以反映细胞的代谢程度，以此推断肿瘤术后有无复发、残留。肝癌患者中，以此推断肿瘤术后有无复发、残留。肝癌患者中，RFARFA后胆碱复合物绝对值及胆碱脂质值均显著降后胆碱复合物绝对值及胆碱脂质值均显著降低，胆碱峰值的重新升高则代表肿瘤复发。低，胆碱峰值的重新升高则
21、代表肿瘤复发。由于背景肝脏组织的个体差异，使得由于背景肝脏组织的个体差异，使得MRSMRS的测定变得的测定变得困难，同时由于呼吸、心跳等生理运动降低了图像困难，同时由于呼吸、心跳等生理运动降低了图像的质量，尤其是在肝脏的边缘部分，少量的肿瘤代的质量，尤其是在肝脏的边缘部分，少量的肿瘤代谢产物较难检测，难以谢产物较难检测，难以(nny)(nny)保证评价的准确性。保证评价的准确性。第二十四页，共二十六页。全剧终，谢谢全剧终，谢谢(xi xie)(xi xie)观观赏赏第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结浅谈肝癌射频消融术后影像评价(pngji)。北美放射学会于1997年提出肿瘤消融的概念，将其分为化学消融、热消融、冷冻消融。1.高温使靶区的肿瘤组织发生凝固性坏死，直接杀灭肿瘤细胞。4.高温使肿瘤周围的血管组织凝固，形成反应带，从而减少或阻断肿瘤血供，防止肿瘤扩散。消融区域与正常组织之间的界面模糊提示复发，RFA术后肿瘤复发的形态具有多样性，常分为三种类型：环周型、结节型、结节并消融区增大型第二十六页，共二十六页。