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1、护理质量控制标准一、一、护理部理部质量量标准准1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100。二、二、护士士长工作工作质量量标准准1、护士长具有专科
2、护理学术带头人的水平。2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100。7、护理各项质量指标达标率80，病人满意率不低于95。8、完成医院或护理
3、部要求的其他有关工作。三、三、护理人理人员服服务质量量标准准1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。(3)及时满足病人需要。4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95。四、基四、基础护理理质量量标准准1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。2、按护理级别要求，定时巡视病
4、人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断
5、、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。7、基础护理合格率95。五、特、一五、特、一级护理理质量量标准准(一)特级护理质量标准1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。4、正确执行医嘱。5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。6、特护合格率)95。(二)一级护理质量标准1、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪
6、护，必要时加护栏。5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。6、一级护理合格率95。六、整体六、整体护理理质量量标准准1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有专科疾病护理常规及健康教育方案。2、患者入院后作入院介绍。3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率95。4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率95。5、护理记录阜记录应客观、真实、及时、完整、准确。6、病入住院期间，护
7、士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。七、健康教育管理七、健康教育管理标准准1、有健康教育管理组织。2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。4、各科室有常见病标准健康教育手册。5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。6、健康教育质量达标率90。八、消毒隔离八、消毒隔离质量量标准准有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。(一)一般标准1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品
8、专用柜储存，无菌物品无过期失效。3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用；启封的各种溶媒超过24小时不得使用。5、实行一人一针一管一消毒。6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。(二)治疗室、处置室、换药室1、有统一的管理规定。2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。4、定期对物体表面、空
9、气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。(三)病床单位1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。(四)污物处理1、污被服定点放置，不乱丢乱放。2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。(五)便器1、便器无污垢，用后浸泡消毒。2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。(六)常规灭菌物品管理合格率)95。(七)常规物品灭菌合格率100。九、九、护理安全管理理安全管理
10、标准准1、明确责任。实行“护理部一护士长”二级目标管理责任制，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组。2、建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，既：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。7、护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性
11、分析，作出相应的处理，并有改进措施。十、十、临床床护理教育管理理教育管理标准准1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学组二级管理责任条例。2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训。4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。7、不同层次的护理人员，能达到卫生技术职务试行条例规定的相应的护理水平。十一、特殊科室十一、特殊科室护理理质量量标准准(
12、一)门诊工作质量标准1、工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对病人态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答问题。2、门诊各项制度健全，并严格执行。3、经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置规范。尽量简化就诊手续，使病人不因非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良好，每间诊室保持一医一患。5、预检分诊工作正确熟练，做到传染病人不漏检，对疑是传染病患者，及时隔离，污染物按规定消毒。6、做好开诊前的准备工作，建立病历，填写楣栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处方等用物。合理分诊，复诊病人尽量做到连续
13、门诊。7、组织好病人的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊。8、质量达标率90。(二二)门诊换药室工作室工作质量量标准准1、各种规章制度健全，有换药室工作制度。2、换药室保持清洁、整齐、无杂物，无人吸烟。每日紫外线照射，每周大扫除，有记录。3、接待病人热情、耐心、有礼貌。4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，各类消毒物品专柜存放，无过期物品。清洁物品与污染物品分别放在固定位置，清洁区域与污染区域划分清楚。5、换药用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更换，无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更
14、换两次，并高压灭菌，有登记。6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测，作好记录及结果分析。7、设有护患交流本，征求病人的意见和建议。(三三)急急诊科工作科工作质量量标准准1、有救死扶伤的精神，严格的时间观念，急病人所急，想病人所想，服务热情周到、有礼貌。2、有严格的岗位责任制为核心的各项规章制度。3、有健全的抢救组织，分工明确，井然有序。做到人在其位，各尽其责。熟悉常见急诊抢救预案，有过硬的基础护 理技术及抢救技术(气管插管、人工呼吸、心外按压、电击除颤、洗胃等)。能熟练操作抢救仪器和排除一般故障。抢救记录及时完整真实。分诊护士要掌握急诊就诊标准，分诊正确率在90以上。遇有传染病时，
15、做好消毒隔离。4、急救药品、器材要时刻保持性能良好。做到一专：即专人负责；四定：即定位放置、定数量、定卡片、定消毒时间。5、对留观病人的病情观察做到四及时：巡视及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时。基础护理认真细致，无因护理不当引起的护理并发症。6、急诊出诊工作做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时熟练。7、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。8、急诊手术室管理符合要求。9、质量达标率90。(四四)注射室工作注射室工作质量量标准准1、各项规章制度健全，有注射室工作制度。2、工作人员着装符合要求。3、室内清洁、整齐(物品存放)。4、严格执行消毒隔离制度：
16、室内空气每日用紫外线照射消毒，每月做各种细菌检测，有记录。无菌物品与非无菌物品分开放置，注射前后用消毒液纱布擦手。定期更换消毒液，消毒液瓶、持物镊，有登记。肌肉、皮下、皮内注射时一人一针一管。5、青霉素注射液应现配现用。6、熟练掌握过敏性休克的抢救程序，用物准备齐全；7、热情接待病人，和蔼可亲，工作认真细致。(五五)中心消毒供中心消毒供应室工作室工作质量量标准准1、有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度，并认真贯彻执行。2、工作环境清洁、整齐、安静，物品放置有序，标记醒目。有定期的卫生清扫制度。3、工作间布局符合科学要求，应严格划分污染区、清洁区、无菌物品存
17、放区。无菌物品与污染物不交叉逆向回传递送。4、各种医疗用品的回收处理、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求。供应室针头质量合格率99，治疗包消毒灭菌质量合格率100。5、设有专门质量检测实验室。按规定进行消毒灭菌检测，并有检测灭菌效果登记。6、所供应的医疗物品均写明灭菌日期，无过期物品，确保医疗护理安全。7、面向临床，保证供应，坚持做到下收下送。8、各种物品管理做到帐目相符，分类放置，交接手续严格，建立完善的统计月报制度，登记数据真实可靠，9、急救物品供应齐全，备足数量，储存量大于总数1/3，以保证临时医疗、抢救时应用。10、一次性用品回收、管理符合规范，帐物基本相符，定点回收不外流。11、消毒供
18、应室质量达标率90。(六六)手手术室工作室工作质量量标准准1、手术室感染控制管理严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于05。有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。限制参观手术的人数，严格执行参观制度。手术感染控制管理达到国家卫生标准。2、手术室内部管理手术室环境管理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和
19、非限制区。工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率90。有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目；定期清点，达到质量指标要求。有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。手术护理记录单符合要求。3、手术室各岗位工作质量器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。认真做好查对工作(手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等)，做到异物不遗留在体腔或组织
20、内，妥善保管切下的标本，防止遗失。巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。术毕协助器械护士做好器械、敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。4、手术室质量达标率90。(七七)产房、母房、母婴同室同室质量量标准准1、严格执行医疗规章制度和护理技术操作规程，有预防护理过失和缺陷的预案，做到安全无缺陷或过失。2、组织分工严密，各级人员职责明确，有工作程序，质量标准及检控方法。3、无菌技术管理严格，消毒隔离制度健全，器械、敷料消毒合格率为10
21、0，有预防产褥感染及婴儿皮肤感染的具体措施；对HBsAg阳性及ASL高的产妇(包括性病)，婴儿应进 行隔离；奶具做到一婴一瓶，一用一消毒；每周对工作人员的手指、咽部做一次细菌培养，咽部培养有致病菌生长者，应暂调离工作岗位进行治疗，医护人员的手指不得检出沙门氏 菌。4、观察产妇、婴儿的异常情况，做到三及时：报告医师及时，抢救处理及时，护理记录及时。三无：无漏产，无红臀，无抱错婴儿。对体温不升或体重不足者，有可靠的保暖措施，喂养及护理符合要求，记录准确及时。5、急救药品，器材齐备，性能良好，分类放置，急救药品、器材准备合格率为100。6、婴儿记录、床头牌、足印、手腕条填写完整正确，与其母亲床号、姓
22、名、住院号一致。7、环境管理达到清洁、整齐、有序，室内布局合理，陈设规范，严格区分无菌区、清洁区、污染区，有定期清扫制度。每月进行一次空气微生物监测，有监测登记。8、正常分娩的婴儿，母乳喂养率90。9、产房、婴儿室质量达标率90。(八八)分娩室分娩室质量量标准准1、各种规章制度健全，严格执行产房工作制度。2、分娩室保持清洁、整齐、安静、有序，空气新鲜(无血腥味)，每日小扫除，每周一次大扫除并记录。3、工作人员衣帽整齐，戴口罩、换鞋、无长甲。4、对产妇热情、关心、体贴、耐心护理，产妇满意率95。5、按照要求，严密观察产程、血压、胎心音，有记录。6、严格执行消毒隔离制度，定期更换消毒液，定期消毒各
23、器械包，有记录。7、分娩室的床位、橡胶中单和其他物品及时清洁、消毒并更换。8、有隔离分娩室，其房间、用物单独处理。9、急救药品器材定位、定数、定人保管、有交接本。10、质量标准达到90。(九九)新生儿、新生儿、婴儿室儿室质量量标准准1、严格遵守各项规章制度，认真执行各项操作规程。2、工作人员进入室内，一律更衣、换鞋、洗手，拖鞋每周清洗消毒1次。3、新生儿每日用消毒毛巾洗澡一次，便后清洗臀部。4、落实基础护理，无红臀，无烫伤等。5、奶瓶、奶嘴一人一套，每次用后高压消毒。6、婴儿包被、衣服、尿布、小毛巾必须消毒后使用，浴盆、浴垫专人专用，每次用完后洗净，再用消毒液浸泡。7、床单位清洁整齐，新生儿手
24、腕条、胸前牌与床头卡相符无误。8、执行消毒隔离制度，每周作细菌监测并记录，有结果分析。出院婴儿床单位作终末处理。(十十)监护病房工作病房工作质量量标准准1、建立健全规章制度，如岗位责任制、消毒隔离制度、交接班制度、仪器使用保管维修制度、急救工作制度等，井落实在实际工作中。2、监护病房护理人员应具有良好的素质，反应敏锐，判断能力强，身体健康，具有23年以上的临床经验，经专科岗前培训，理论基础扎实，技术操作熟练。3、严格实行出入人员管理制度，工作人员进入室内一律换鞋，监护室不设陪伴，每次探视时间不超过15分钟。4、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适，空气新鲜，定期消毒空气及地面
25、，定期作细菌培养。5、落实特护、一级护理质量标准，病情观察细致，正确分析监护资料，能作出应急处理。6、抢救工作组织周密，分工明确，抢救技术熟练，配合及时准确。7、熟练掌握监护仪器(含专科)的操作方法，掌握仪器性能，仪器设备有专人负责，有使用记录，急救药品器材管理符合要求。8、监护病房质量达标率90。(十一十一)人工人工肾工作工作质量量标准准1、各种规章制度健全，各级人员职责明确。2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度。进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日动态消毒机消毒空气2次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦试23次。4
26、、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。5、透析前及透析后测体重及生命体征并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。6、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。7、熟练掌握透析仪器性能，有专人负责，定期检修。8、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。9、每月作常规细菌监测及透出液细菌、真菌培养，有记录及分析评价结果。(十二十二)传染病房染病房质量量标准准1、按病房护理管理有关质量标准执行。2、严格划分清洁区、半污染区、污染区。传染病员只能在污染区范围内活动。工作人员进入污染区须穿隔离衣，不得穿隔离衣进入半污染区和清洁区。3、按病种分室收治病员，隔离标志醒目，严格执行消毒隔离制度，无交叉感染发生。4、凡传染病员接触过的物品，均经消毒处理后才能出病区。5、严格探视制度，不留陪伴，并指导探视人员遵守有关消毒隔离制度。6、有污水、污物处理装置和足够的流水洗手装置，洗手刷手符合要求。7、病员出院后，床单及用具进行严格的终末消毒处理。