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1、常见手外伤的诊断及治疗常见手外伤的诊断及治疗 雄县医院雄县医院赵伟利赵伟利n n手外科基础解剖知识手外科基础解剖知识n n手外科查体手外科查体n n常见手外伤处理原则及方法常见手外伤处理原则及方法n n 1.手、手指皮肤缺损手、手指皮肤缺损n n 2.肌腱损伤肌腱损伤n n 3.指骨、掌骨骨折指骨、掌骨骨折手外科基础解剖知识手外科基础解剖知识n n1.骨骼n n2.神经n n3.血管n n4.肌肉n n5.肌腱手部皮神经分布手背中央一条线手背中央一条线 桡尺神经分两边桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半尺侧归尺一指半 手外科查体手外科查体n n依据手外伤部位进行相应的体
2、检n n必须结合损伤性质（陈旧性示指屈肌腱损伤）n n 肌腱损伤检查n n 神经损伤检查n n 血管损伤检查肌腱检查肌腱检查神经检查神经检查n n1.根据神经感觉支配范围查体n n2.根据所支配的肌肉运动查体手部皮神经分布手背中央一条线手背中央一条线 桡尺神经分两边桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半尺侧归尺一指半 尺神经损伤查体尺神经损伤查体n n2.Froment试验：拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形，即拇指、指间关节过伸、掌指关节屈曲、手指远指间关节过伸畸形，提示前骨间神经或尺神经卡压。n n3.Wartenberg试验：小指不能内收为阳性。提示尺神经损
3、伤。正中神经损伤查体正中神经损伤查体n n损伤部位n n感觉n n运动桡神经损伤查体桡神经损伤查体n n损伤部位n n感觉血管检查血管检查n nAllens test：握拳后，手部驱血，将尺、桡动脉按压后，手放松，此时手苍白。将其中一根动脉放松观察手部充血情况。同样重复另一侧。判断手部血供的主要来源。n n观察指端血运 手开放性损伤的处理原则手开放性损伤的处理原则n n损伤组织的全面判断n n彻底清创预防感染n n尽可能恢复手部解剖的连续性n n妥善的闭合伤口伤n n手合理的制动和包扎n n伤手早期进行功能锻炼常见手外伤的处理原则及方法常见手外伤的处理原则及方法n n指甲部损伤n n指端损伤n
4、 n手、手指皮肤缺损n n手指、手部皮肤脱套伤n n肌腱断裂n n指骨、掌骨骨折指甲部损伤指甲部损伤n n指甲损伤n n甲下血肿引流n n甲床裂伤缝合术n n甲床缺损、撕脱的处理n n末节指骨骨折n n甲根翘出的复位缝合术指端损伤指端损伤n n无指骨外露的指端缺损n n伴随指骨外露的指端缺损短缩缝合术短缩缝合术原位缝合原位缝合n n适应于指端适应于指端1CM1CM以内的以内的离断伤，远离断伤，远端无挤压和端无挤压和捻挫捻挫V-Y推进皮瓣推进皮瓣n n适应于适应于修复小修复小面积手面积手指远端指远端横行缺横行缺损损掌侧皮肤推进皮瓣缝合术掌侧皮肤推进皮瓣缝合术邻指皮瓣邻指皮瓣腹部皮瓣腹部皮瓣n n
5、外伤后拇指指外伤后拇指指腹缺损，行腹腹缺损，行腹部带蒂皮瓣修部带蒂皮瓣修复复皮肤脱套伤皮肤脱套伤肌腱损伤肌腱损伤肌腱修复的原则肌腱修复的原则n n首先首先,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到到:n n(1)无损伤操作无损伤操作,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端端;n n(2)注意保护腱鞘及腱旁组织注意保护腱鞘及腱旁组织,争取一期修复争取一期修复;n n(3)选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法;n n(4)缝合后要求缝合口表面光滑平整。缝合后
6、要求缝合口表面光滑平整。n n这这 4 点是预防术后肌腱粘连的基本措施。点是预防术后肌腱粘连的基本措施。屈肌腱分区n n（一）深肌腱抵止区（一）深肌腱抵止区（区）从中节指骨区）从中节指骨中份至深腱抵止点。中份至深腱抵止点。n n（二）腱鞘区（二）腱鞘区（区）从腱鞘开始至指浅区）从腱鞘开始至指浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为又称为“无人区无人区”。n n（三）手掌区（三）手掌区（三）手掌区（三）手掌区（区）
7、腕横韧带远侧至肌腱进区）腕横韧带远侧至肌腱进区）腕横韧带远侧至肌腱进区）腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。n n（四）腕管区（四）腕管区（四）腕管区（四）腕管区（区）九条肌腱及正中神经挤区）九条肌腱及正中神经挤区）九条肌腱及正中神经挤区）九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱在腕管内，空间较小
8、，正中神经浅在，常与肌腱在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。同时损伤。同时损伤。同时损伤。n n（五）前臂区（五）前臂区（五）前臂区（五）前臂区（区）从肌腱起始至腕管近端，区）从肌腱起始至腕管近端，区）从肌腱起始至腕管近端，区）从肌腱起始至腕管近端，即前臂下即前臂下即前臂下即前臂下1/31/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。软组织保护，粘连机会少。软组织保护，粘连机会少。软组织保护，粘连机会少。n n四、伸肌腱解剖n
9、n（一）伸肌腱止点断裂多为戳伤，远侧（一）伸肌腱止点断裂多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折部分病人伴有撕脱骨折。n n（二）伸肌腱中央束断裂屈指时，近侧（二）伸肌腱中央束断裂屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常中央束与两侧均在手指中央束断裂。正常中央束与两侧均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指指作用，反使近侧指
10、间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的间关节过伸，形成典型的“钮孔钮孔”畸形畸形。手术方法手术方法n n各区修复要求：各区修复要求：n n关于各区的修复方法关于各区的修复方法,临床上主要是对临床上主要是对区区持有不同观点持有不同观点,其余各区修复方法进展不大。其余各区修复方法进展不大。n n区指深屈肌断裂在离止点区指深屈肌断裂在离止点 1cm 以内者可以内者可直接吻合直接吻合,或行肌腱前移。或行肌腱前移。n n区屈肌腱修复效果最不理想区屈肌腱修复效果最不理想,修复后极易修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合可不吻合,伴指深浅屈肌断裂时伴指深
11、浅屈肌断裂时,只吻合指只吻合指深屈肌深屈肌,切除指浅屈肌。切除指浅屈肌。n n区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌,蚓蚓状肌不需缝合状肌不需缝合,否则可能引起手部蚓状肌亢否则可能引起手部蚓状肌亢进现象进现象;n n区所有屈肌腱损伤均应修复区所有屈肌腱损伤均应修复,但须将腕横但须将腕横韧带作完全或部份切除韧带作完全或部份切除;n n区所有屈肌都应早期修复区所有屈肌都应早期修复,但在这一平面但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。的滑膜覆盖必须切除一些。常用的肌腱吻合方法常用的肌腱吻合方法改良改良kessler缝合法缝合法改良改良bunnell缝合法缝合法编织缝合法编织缝合
12、法屈肌腱寻找方法屈肌腱寻找方法n n1.1.屈曲手指找远端屈曲手指找远端n n2 2 找到远端后找到远端后,按解剖的对应关系寻找相应按解剖的对应关系寻找相应肌腱的腱鞘肌腱的腱鞘,自鞘内用长的血管钳探查夹取自鞘内用长的血管钳探查夹取,取出后用针头固定取出后用针头固定n n3.3.寻找有腱鞘内有血肿的部位寻找有腱鞘内有血肿的部位n n4 4 如依然找不到如依然找不到,可采用挤压前臂屈肌群的可采用挤压前臂屈肌群的方法方法,期望肌腱断端露出期望肌腱断端露出n n5 5 如上述方法都没奏效如上述方法都没奏效,可采用远离创口可采用远离创口,按肌腱的走行方向切开深筋膜按肌腱的走行方向切开深筋膜,逐一挑起各逐
13、一挑起各屈肌屈肌,找到断端后回纳找到断端后回纳.伤口延长切口设计伤口延长切口设计n n禁止切口垂直跨禁止切口垂直跨禁止切口垂直跨禁止切口垂直跨越手掌及其手指越手掌及其手指越手掌及其手指越手掌及其手指横纹，如原始伤横纹，如原始伤横纹，如原始伤横纹，如原始伤口为上述情况，口为上述情况，口为上述情况，口为上述情况，应在缝合时设计应在缝合时设计应在缝合时设计应在缝合时设计Z Z字成形皮瓣字成形皮瓣字成形皮瓣字成形皮瓣术后早期支具保护下功能锻炼术后早期支具保护下功能锻炼伸肌腱损伤常见的延长切口设计伸肌腱损伤常见的延长切口设计指骨、掌骨骨折指骨、掌骨骨折掌骨、指骨骨折处理掌骨、指骨骨折处理谢谢 谢谢谢谢！谢谢！