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1、机械通气中的营养支持机械通气中的营养支持 广州军区广州总医院广州军区广州总医院 吴恒义吴恒义 n机械通气是种治疗呼吸衰竭而采取的非常手机械通气是种治疗呼吸衰竭而采取的非常手段。机械通气时适时合理地应用营养支持，段。机械通气时适时合理地应用营养支持，会改善病人的氧代谢，有助于早日脱机。反会改善病人的氧代谢，有助于早日脱机。反之，营养支持不到位不适宜，就会加重病人之，营养支持不到位不适宜，就会加重病人的负担，适得其反忙中添乱。的负担，适得其反忙中添乱。营养支持的基本概念营养支持的基本概念 营营养养支支持持、机机械械通通气气和和持持续续性性肾肾脏脏替替代代治治疗疗（CRRT）已已成成为为现现代代医医
2、学学救救治治危危重重病病症症的的三三大大法法宝宝，在在治治疗疗中中起起着着举举足足轻轻重重的的作作用用，愈愈来来愈愈受到人们的重视和青睐。受到人们的重视和青睐。当当前前，临临床床营营养养支支持持的的理理论论和和实实践践都都日日趋趋完完善善，已被称为已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。世纪医学最重要的治疗技术之一。营养支持主要用于三种情况(1)n疾疾病病的的危危重重期期或或高高代代谢谢疾疾病病（如如脓脓毒毒血血症症、严严重重多多发发伤伤），分分解解大大于于合合成成，必必须须给给予予充足而合理的补充；充足而合理的补充；营养支持主要用于三种情况(2)n严重的营养不良状态。严重的营养不良状态。n
3、营营养养不不良良的的标标准准：3个个月月内内体体重重下下降降10%(或或5kg),血血清清白白蛋蛋白白30g/L,转转铁铁蛋蛋白白2,2g/L,血血红红蛋蛋白白80g/L,淋淋巴巴细细胞胞1.5109/L(1500/mm3)，氮氮平平衡衡150mg/dl(8.4mmol/L)150mg/dl(8.4mmol/L)时时，需需 要要10U/250g10U/250g碳水化合物。碳水化合物。n血血 糖糖 200mg/dl(11.2mmol/L)200mg/dl(11.2mmol/L)时时，需需 要要20U25U/250g20U25U/250g碳水化合物。碳水化合物。n血血 糖糖 250mg/dl(14
4、mmol/L)250mg/dl(14mmol/L)时时，需需 要要30U35U/250g30U35U/250g碳水化合物。碳水化合物。n如如果果营营养养液液是是2424小小时时均均匀匀输输注注，则则可可用用恒恒速速泵泵按按14/h推推注注胰胰岛岛素素,血血糖糖维维持持在在12mmol/L12mmol/L以以下为宜，理想为下为宜，理想为69mmol/L69mmol/L。机械通气与营养支持的相关性n机机械械通通气气与与营营养养支支持持关关系系密密切切，适适时时合合理理地地实实施施营营养养支支持持，会会有有助助于于改改善善病病人人的的氧氧代代谢谢，有有助助于于早早日日脱脱机机。否否则则，就就会适得其
5、反。会适得其反。机械通气病人的三种情况(1)n一是由于机体对外来侵袭呈过度反应，表现一是由于机体对外来侵袭呈过度反应，表现为高代谢状态（代谢率可增加为高代谢状态（代谢率可增加20%100%或更高），体温高、呼吸急促、心率快、炎或更高），体温高、呼吸急促、心率快、炎性反应较明显、基础代谢率增高、能量消耗性反应较明显、基础代谢率增高、能量消耗大。此为大多数机械通气病人的情况，分解大。此为大多数机械通气病人的情况，分解大于合成。大于合成。常见于严重创伤的早期、严重的脓毒血症的急常见于严重创伤的早期、严重的脓毒血症的急性反应期、多脏器功能障碍的脏器衰竭期。此期机性反应期、多脏器功能障碍的脏器衰竭期。此
6、期机体内脂肪、蛋白质耗竭殆尽，难有燃料继续供机体体内脂肪、蛋白质耗竭殆尽，难有燃料继续供机体利用，造成病人免疫功能低下，抵抗力减弱，不能利用，造成病人免疫功能低下，抵抗力减弱，不能抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理因子等）的抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理因子等）的侵蚀。同时，由于病体的修复、组织细胞生态的恢侵蚀。同时，由于病体的修复、组织细胞生态的恢复、免疫功能的加强，都毫无例外的需要有更多的复、免疫功能的加强，都毫无例外的需要有更多的营养的支持和利用。营养的支持和利用。机械通气病人的三种情况(2)n二是低代谢状态，如高危期的重度营养不良、二是低代谢状态，如高危期的重度营养不良、器官功能不
7、全病人、中枢性的呼吸衰竭的植物器官功能不全病人、中枢性的呼吸衰竭的植物人状态等，也是分解虽大于合成，但是处于低人状态等，也是分解虽大于合成，但是处于低代谢状态，分解不大，合成更小。但能源的补代谢状态，分解不大，合成更小。但能源的补充仍赶不上消耗，能量平衡仍处在供不应求，充仍赶不上消耗，能量平衡仍处在供不应求，病情越重、病程越长、上机越久、亏损越大。病情越重、病程越长、上机越久、亏损越大。机械通气病人的三种情况(3)n三三是是介介于于上上述述两两者者之之间间的的相相对对平平衡衡状状态态。进进一一步步来来说说，由由于于营营养养底底物物的的不不足足，细细胞胞代代谢谢障障碍碍，进进一一步步加加重重了了
8、细细胞胞的的损损害害，出出现现多多脏脏器器功功能能障障碍。碍。n可可以以说说每每一一个个机机械械通通气气病病人人都都应应该该接接受受营营养养支支持持，只只是是支支持持的的时时间间、方方法法、营营养养物物质质的的质质和和量上的区别。量上的区别。容易发生的两种倾向（1）一是病程早期，病情危重，注意力全集中在病情一是病程早期，病情危重，注意力全集中在病情的诊断和紧急处理上，忽略了营养支持，待治的诊断和紧急处理上，忽略了营养支持，待治疗告一段落后，才发现营养支持未跟上，此时疗告一段落后，才发现营养支持未跟上，此时病人的代谢紊乱已很明显，器官功能受损，病病人的代谢紊乱已很明显，器官功能受损，病期延长、并
9、发症增多，影响了预后期延长、并发症增多，影响了预后。容易发生的两种倾向（2）二二是是以以良良好好的的愿愿望望想想当当然然办办事事，不不讲讲究究科科学学。在在病病情情最最危危重重的的阶阶段段，在在应应激激状状态态的的最最高高峰峰，大大量量的的高高浓浓度度的的营营养养液液或或通通过过胃胃管管或或深深静静脉脉导导管管源源源源不不断断输输入入，无无视视病病人人的的脏脏器器现现状状，无无视视病病人人胃胃肠肠道道的的承承受受能能力力，结结果果造造成成病病人人内内环环境境的的严严重重紊紊乱乱，肝肝脏脏负负担担加加重重，治治疗疗难难度度加加大大，甚至使病情恶化。甚至使病情恶化。n所以营养支持过度或不足都是不可
10、取的，所以营养支持过度或不足都是不可取的，营养支持是个不容忽视必须认真研究的课题，营养支持是个不容忽视必须认真研究的课题，应该具体问题具体分析，不要概念化，一概应该具体问题具体分析，不要概念化，一概而论。而论。对对于于第第一一种种倾倾向向，高高代代谢谢、高高分分解解、高高消消耗耗状状态态应应该该加加大大营营养养支支持持力力度度，防防止止负负氮氮平平衡衡，防防止止能能量量的的过过度度消消耗耗。另另外外，没没有有足足够够的的能能量量支支持持，就就没没有有脱脱机机的的资资本本。在在上上呼呼吸吸机机时时，由由于于气气道道中中大大量量水水份的丢失，故应同时加大水份的补充。份的丢失，故应同时加大水份的补充
11、。对于第二种低消耗、低代谢状况，掌握保持对于第二种低消耗、低代谢状况，掌握保持较低水平的营养支持较低水平的营养支持“量出为入量出为入”，够用就，够用就行了，不必要过度的营养支持，以免加重脏行了，不必要过度的营养支持，以免加重脏器负担。器负担。机械通气时营养支持的策略机械通气时营养支持的策略n机机械械通通气气病病人人应应该该被被认认为为是是一一种种危危重重状状态态，因因此此，危危重重病病所所遵遵循循的的各各种种原原则则，对机械通气病人都是适宜的。对机械通气病人都是适宜的。1 1、循序渐进循序渐进 n营营养养支支持持要要循循序序渐渐进进，其其过过程程以以不不对对病病人人产产生生损损害害、不不增增加
12、加病病人人代代谢谢负负担担为为准准则则。在在机机械械通通气气时时，不不少少病病人人常常合合并并有有胃胃肠肠道道功功能能的的障障碍碍，故故此此阶阶段段多多采采取取由由TPNPN+ENENPN+ENEN的的过渡形式。过渡形式。n具具体体某某个个病病人人某某个个阶阶段段采采取取何何种种形形式式，根根据据病病情情而而定定，不不可可一一概概而而论论，以以安安全全、方方便便、有有效效、经济为目标。、经济为目标。2 2、肠内营养是首选肠内营养是首选 n在肠内营养和肠外营养之间选择时，肠内营养在肠内营养和肠外营养之间选择时，肠内营养是首选。肠内营养应遵循由少到多、由稀到稠、是首选。肠内营养应遵循由少到多、由稀
13、到稠、由少量多餐逐步过渡到正常饮食的方式。最好由少量多餐逐步过渡到正常饮食的方式。最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（如口咽部手方式是利用口腔嚼咀，如果困难（如口咽部手术或昏迷病人），则置鼻胃管行匀浆饮食。长术或昏迷病人），则置鼻胃管行匀浆饮食。长期昏迷病人，鼻饲饮食易造成肺部感染，则最期昏迷病人，鼻饲饮食易造成肺部感染，则最好做胃肠造瘘行肠道饮食。好做胃肠造瘘行肠道饮食。肠内营养的并发症 n喂喂养养管管堵堵塞塞，鼻鼻饲饲管管使使咽咽喉喉部部不不适适。误误吸吸：胃胃蠕蠕动动动动力力差差，注注入入营营养养太太多多太太快快，上上身身未未能能抬抬高高，过过早早平平卧卧。胃胃肠肠道道反反应应：腹腹泻泻，
14、不不太太适适应应，注注入入太太快快，食食物物被被污污染染；恶恶心心呕呕吐吐：饮饮食食过过冷冷、胃胃潴潴留留；代代谢谢紊紊乱乱：高高（低低）糖糖血血症症，高高（低低）钠钠血血症症，高高（低低）钾钾血血症症。在在胃胃无无动动力力或或血血容容量量不不足足（休休克克、严严重重脱脱水水等等）时时应应限限用用肠肠内内营营养养，以以防防胃滞留或误吸。胃滞留或误吸。3 3、量出为入、量出为入 在热量的计算上，主张在热量的计算上，主张“量出为入量出为入”，保证机，保证机体能维持正常的能量代谢就行，不主张体能维持正常的能量代谢就行，不主张“静脉静脉高营养高营养”“”“高热量、高能量高热量、高能量”、“多多益善多多
15、益善”。如若那样就会加重机体代谢的负担，使内环境如若那样就会加重机体代谢的负担，使内环境更加紊乱，反而会产生一系列代谢并发症。因更加紊乱，反而会产生一系列代谢并发症。因此营养不足和过度营养都是有害的，不可取的。此营养不足和过度营养都是有害的，不可取的。CerraCerra的代谢支持的概念的代谢支持的概念 非非蛋蛋白白质质能能量量小小于于35kcal/kg.d 35kcal/kg.d，其其中中糖糖与与脂脂热热量量比比为为6 6：4 4，以以防防糖糖代代谢谢的的紊紊乱乱，并并降降低低COCO2 2的的产产生生，减减轻轻肺肺的的负负担担。提提高高氮氮的的供供给给量量，0.35g/kg.d0.35g/
16、kg.d（即即蛋蛋白白质质供供给给量量1.52.0g/kg.d1.52.0g/kg.d，或或每每日日补补充充105g140g105g140g蛋蛋白白质质），以以减减少少体体内内蛋蛋白白 质质 的的 分分 解解。非非 蛋蛋 白白 质质 热热 量量：氮氮=100kcal:1gN=100kcal:1gN。此此概概念念临临床床证证明明有有一一定定效效果果，但尚不能完全避免代谢紊乱。但尚不能完全避免代谢紊乱。4 4、成分均衡、成分均衡 由由于于营营养养支支持持的的目目的的在在于于供供给给能能量量、维维护护器器官官组组织织的的功功能能、修修复复与与合合成成组组织织体体液液，因因此此，各各种种营营养养物物应
17、应同同时时进进入入体体内内，否否则则、会会影影响响营营养养素素的的有有效效利利用用。特特别别是是胃胃肠肠道道外外营营养养时时，应应将将糖糖、脂脂肪肪、氨氨基基酸酸、电电解解质质、微微量量元元素素和和维维生生素素等等均均衡衡搭搭配配，防防止止某某种种成成分分在在血液里浓度忽高忽低，造成不良后果。血液里浓度忽高忽低，造成不良后果。另另外外应应注注意意给给氮氮的的同同时时必必须须保保证证足足够够的的能能量量和和钾钾、磷及维生素的搭配。磷及维生素的搭配。5、营养支持时机 在严重创伤的休克期、脓毒血症的炎性期、在严重创伤的休克期、脓毒血症的炎性期、多脏器功能障碍的脏器衰竭期等，不主张此刻多脏器功能障碍的
18、脏器衰竭期等，不主张此刻给病人营养支持，特别是不主张大剂量高营养给病人营养支持，特别是不主张大剂量高营养，而是提倡应激高峰后，而是提倡应激高峰后48h开始支持为宜开始支持为宜。三条理由（1）（1）在此期间，机体所表现的主要矛盾不是）在此期间，机体所表现的主要矛盾不是营养不足，而是严重休克、组织低灌注、低氧营养不足，而是严重休克、组织低灌注、低氧血症、脓毒血症、炎性介子释放、脏器功能衰血症、脓毒血症、炎性介子释放、脏器功能衰竭等，当务之急是采取一切措施纠正休克、改竭等，当务之急是采取一切措施纠正休克、改善微循环，纠正低氧血症、阻止脏器功能的进善微循环，纠正低氧血症、阻止脏器功能的进一步衰减，这些
19、问题不立即解决或者解决的不一步衰减，这些问题不立即解决或者解决的不力，则后果极其严重。力，则后果极其严重。三条理由（3）（3）不不适适当当的的大大量量快快速速补补充充大大量量的的热热量量能能量量，只只会会加加重重应应激激状状态态下下的的肝肝脏脏负负担担，造造成成内内环环境境的的进进一一步步紊紊乱乱。并并且且此此时时此此刻刻，机机体体分分解解代代谢谢大大于于合合成成代代谢谢，增增加加营营养养不不仅仅不不能能有有效效利利用用，还还会会产产生生代代谢谢负负担担，此此时时应应优优先先处处理理呼呼吸吸循循环环功功能能、纠纠正正酸酸中中毒毒，待待应应激激高高峰峰过过后后48h再再行行营养支持也为时不晚。营
20、养支持也为时不晚。三条理由（2）（2）在这种应激状态下，会因胰岛素的分泌不）在这种应激状态下，会因胰岛素的分泌不足而出现高糖血症，整个基础代谢增强、氧足而出现高糖血症，整个基础代谢增强、氧消耗和能量消耗明显增多，暂时不会出现营消耗和能量消耗明显增多，暂时不会出现营养不良的情况。养不良的情况。几种特殊情况的营养支持许许多多疾疾病病都都需需用用机机械械通通气气，不不同同的的疾疾病病在在实实行行机机械械通通气气时时所所应应用用的的营营养养支支持持应应不不完完全全相相同同。应应分分别别对对待待，各各有有侧侧重重，不可一概而论。不可一概而论。慢阻肺机械通气的营养支持（1）慢阻肺病人约有慢阻肺病人约有60
21、%并发有营养不良。营养并发有营养不良。营养不良又可以降低呼吸肌的耐力，使通气驱动力下不良又可以降低呼吸肌的耐力，使通气驱动力下降，无力脱机。同时可出现细胞免疫功能下降和降，无力脱机。同时可出现细胞免疫功能下降和分泌性分泌性IgA减少，从而诱发肺部感染，加大了脱减少，从而诱发肺部感染，加大了脱机的难度。另外，营养不良可导致低蛋白质血病，机的难度。另外，营养不良可导致低蛋白质血病，容易引起肺水肿和电解质紊乱，也加大了脱机难容易引起肺水肿和电解质紊乱，也加大了脱机难度。度。慢阻肺病人营养不良的原因（慢阻肺病人营养不良的原因（1）长长期期气气道道阻阻塞塞，肺肺泡泡弹弹性性回回缩缩力力下下降降，使使得得
22、每每次次呼呼吸吸运运动动时时作作功功增增加加，氧氧耗耗量量增增加加。部部分分病病人人常常伴伴有有心心肺肺功功能能不不全全，肺肺瘀瘀血血，胃胃肠肠道道瘀瘀血血，引引进进进进食食受受限限，长长期期的的低低氧氧血血症症或或高高碳碳酸酸血血症症，影影响响到到组组织织细细胞胞的的氧氧供供和和正正常常生生理理代代谢谢，久而久之，就会出现细胞营养障碍。久而久之，就会出现细胞营养障碍。慢阻肺病人营养不良的原因（慢阻肺病人营养不良的原因（2）此此类类病病人人有有些些用用激激素素，会会影影响响到到代代谢谢状状态态；有有些些用用茶茶硷硷，对对胃胃肠肠道道有有刺刺激激作作用用，有有些些长长期期用用抗抗菌菌素素，会会导
23、导致致菌菌群群失失调调，也也影影响响到到营营养养的的吸收。吸收。慢阻肺机械通气的营养支持（2）在在脂脂肪肪、蛋蛋白白质质、碳碳水水化化合合物物三三者者的的呼呼吸吸商商分分别别为为0.7060.706，0.8020.802和和1.001.00，可可见见脂脂肪肪具具有有较较低低的的呼呼吸吸商商，能能减减少少COCO2 2产产生生，对对COPDCOPD病病人人脱脱机机有有利利，特特别别是是有有高高碳碳酸酸血血症症及及通通气气受受限限的的病病人人。而而过过多多的的摄摄入入糖糖，就就容容易易产产生生过过多多的的COCO2 2，引引起起COCO2 2积蓄，不利于脱机和血中碳酸水平的降低。积蓄，不利于脱机和
24、血中碳酸水平的降低。慢阻肺机械通气的营养支持（3）但但是是无无明明显显通通气气受受限限或或高高碳碳酸酸血血症症病病人人，则则无无需需对对碳碳水水化化合合物物的的严严格格限限制制，过过分分限限制制会会造造成成酮酮症症，导导致致组组织织中中蛋蛋白白质质的的过过度度分分解解，每每日日摄摄入入50100g50100g碳碳水水化化合合物物，就就可可防防止止上上述述现现象象的的出现。出现。严重多发伤的营养支持（1）创创伤伤早早期期病病人人处处在在高高应应激激状状态态，此此时时不不宜宜供供给给大大量量的的营营养养成成分分。给给了了也也无无法法充充分分吸吸收收和和合理利用，只能增加脏器的负担。合理利用，只能增
25、加脏器的负担。（2）应应激激高高峰峰过过后后就就可可以以充充分分的的给给予予营营养养，正正氮平衡。氮平衡。（3）重重视视胃胃肠肠道道的的合合理理利利用用，尽尽早早的的从从TPN过过度度到到EN，如如果果上上消消化化道道进进食食有有困困难难，可可行行胃胃肠肠造造口口。营营养养是是否否合合理理到到位位，关关系系到到病病人人能能否否及时脱机和创伤的修复。及时脱机和创伤的修复。重症胰腺炎病人的营养支持（1）重重症症胰胰腺腺炎炎病病人人的的病病理理特特点点：发发病病初初期期，腹腹腔腔内内大大量量炎炎性性渗渗出出，若若给给予予腹腹腔腔灌灌洗洗，会会使使大大量量蛋蛋白白质质丢丢失失，迅迅速速出出现现营营养养
26、不不良良和和免免疫疫功功能能低低下下；若若多多次次手手术术，更更会会加加重重自自体体的的消消耗耗。既既便便入入院院营营养养正正常常，但但随随着着病病程程的的进进展展，可可迅迅速速出出现低蛋白血症。现低蛋白血症。重症胰腺炎病人的营养支持（2）疾病不同阶段给予不同的处理。刚入院时，疾病不同阶段给予不同的处理。刚入院时，处于急性生理紊乱阶段，首要任务是稳定内环处于急性生理紊乱阶段，首要任务是稳定内环境：观察生命体征的变化，纠正水电解质紊乱境：观察生命体征的变化，纠正水电解质紊乱，禁食、胃肠减压，支持各脏器功能，抗感染，禁食、胃肠减压，支持各脏器功能，抗感染，暂不考虑营养支持，尤其不宜进行肠内营养，暂
27、不考虑营养支持，尤其不宜进行肠内营养，否则会刺激胃液的分泌，引起胰液的分泌，否则会刺激胃液的分泌，引起胰液的分泌，加重病情的变化。加重病情的变化。重症胰腺炎病人的营养支持（3）即在病人入院后或者手术后即在病人入院后或者手术后4872h开始，开始，随着内环境的逐步稳定，可行随着内环境的逐步稳定，可行TPN+人体蛋白人体蛋白质强化治疗。人体白蛋白质强化治疗。人体白蛋白1020g/d，以期，以期迅速提高血浆蛋白质的水平和胶体渗透压水平迅速提高血浆蛋白质的水平和胶体渗透压水平，减轻组织水肿，平稳渡过危重期。，减轻组织水肿，平稳渡过危重期。重症胰腺炎病人的营养支持（4）在在血血尿尿淀淀粉粉酶酶基基本本降
28、降至至正正常常，肠肠蠕蠕动动恢恢复复时时，可可用用PN+EN，并并且且肠肠外外营营养养逐逐渐渐减减量量，肠肠内内营营养养逐逐渐渐增增加加。由由于于肠肠内内营营养养更更合合理理、更更方方便便、更更安安全全、更更经经济济，只只要要允允许许，应应尽尽早早实实施施。随随着着病病人人胰胰腺腺功功能能的的恢恢复复，胃胃肠肠道道承承受受力力的的增增强强，可逐步实施完全的胃肠道营养。可逐步实施完全的胃肠道营养。重症胰腺炎病人的营养支持（5）n 肠外营养时的成份：n（1）糖类，葡萄糖仍是最安全、可靠的首选）糖类，葡萄糖仍是最安全、可靠的首选营养物，只是个体供给量不同而已，用量营养物，只是个体供给量不同而已，用量
29、45g/d。胰腺受损明显时葡萄糖可适当减。胰腺受损明显时葡萄糖可适当减量，不足部分用脂肪乳剂补充。量，不足部分用脂肪乳剂补充。重症胰腺炎病人的营养支持（6）（2）脂肪乳剂是非蛋白能源之一，由于其能）脂肪乳剂是非蛋白能源之一，由于其能量密度高，故能在禁食情况下提供必需脂肪酸，量密度高，故能在禁食情况下提供必需脂肪酸，但是当高脂血症成为急性胰腺炎的发病原因时，但是当高脂血症成为急性胰腺炎的发病原因时，则需要慎用脂肪乳剂。脂肪乳剂用量：则需要慎用脂肪乳剂。脂肪乳剂用量：12g/kg.d。血脂偏高或廓清较慢者，可隔日。血脂偏高或廓清较慢者，可隔日应用脂肪乳剂。应用脂肪乳剂。重症胰腺炎病人的营养支持（7
30、）（3）氨基酸，单纯营养不良时，多选用平衡）氨基酸，单纯营养不良时，多选用平衡型氨基酸溶液；当营养不良伴有脏器功能不全型氨基酸溶液；当营养不良伴有脏器功能不全或衰竭时，则选用对器官有益的不平衡型氨基或衰竭时，则选用对器官有益的不平衡型氨基酸溶液。酸溶液。重症胰腺炎病人的营养支持（8）严重感染、手术创伤病人体内谷氨酰胺严重感染、手术创伤病人体内谷氨酰胺（Gln）缺乏，提供）缺乏，提供Gln对减轻长期应用对减轻长期应用TPN造成的胰腺萎缩和功能障碍极有意义。造成的胰腺萎缩和功能障碍极有意义。氨基酸用量：氨基酸用量：1.01.5g/kg.d，初期可小剂，初期可小剂量，以后根据机体代谢情况利用能力逐增
31、。量，以后根据机体代谢情况利用能力逐增。重症胰腺炎病人的营养支持（9）三大营养素的比例：起始时：热氮之比为起始时：热氮之比为150180kal：1g，随，随着体内蛋白质的消耗和组织修复的需要，氮摄着体内蛋白质的消耗和组织修复的需要，氮摄入量可增加，热氮之比可为入量可增加，热氮之比可为100150kal：1g，非蛋白质能量占总能量的，非蛋白质能量占总能量的80%85%，它，它糖和脂肪构成，两者供能之比为糖和脂肪构成，两者供能之比为1.52：1。重症胰腺炎因有胰腺的损害，故用胰岛素调整重症胰腺炎因有胰腺的损害，故用胰岛素调整血糖，葡萄糖和胰岛素之比可为血糖，葡萄糖和胰岛素之比可为48g：1u。重症
32、胰腺炎病人的营养支持（10）肠肠外外营养的方式和途径营养的方式和途径以以全全营营养养混混合合液液为为宜宜，因因病病程程较较长长，液液体体量大，多选择中心静脉供给。量大，多选择中心静脉供给。重症胰腺炎病人的营养支持（11）肠肠内内营养的选择和输注营养的选择和输注 肠内营养对胰腺外分泌的刺激程度主要取决于肠内营养对胰腺外分泌的刺激程度主要取决于肠内营养的类型和进入胃肠道的部位。肠内营养的类型和进入胃肠道的部位。经口喂养因对脑、胃、肠者均有刺激，会增加经口喂养因对脑、胃、肠者均有刺激，会增加胰腺的分泌，故早期不宜采用这种途径。胰腺的分泌，故早期不宜采用这种途径。对胰腺刺激最小的是空肠水平的肠内营养，
33、所对胰腺刺激最小的是空肠水平的肠内营养，所以在对需要手术处理的急性胰腺炎病人应考虑以在对需要手术处理的急性胰腺炎病人应考虑在手术同时作喂养性空肠造口。在手术同时作喂养性空肠造口。重症胰腺炎病人的营养支持（12）肠肠内内营养的选择和输注营养的选择和输注 随着病情的稳定，可经胃造瘘或鼻胃管进食，随着病情的稳定，可经胃造瘘或鼻胃管进食，最后恢复完全的经口饮食。因胰腺炎时，胃肠最后恢复完全的经口饮食。因胰腺炎时，胃肠功能多有不同程度的障碍，故营养液以连续滴功能多有不同程度的障碍，故营养液以连续滴注的方式为好。为提高病人对肠内营养的耐受注的方式为好。为提高病人对肠内营养的耐受性，在启用肠内营养时，先经鼻
34、胃管滴注温热性，在启用肠内营养时，先经鼻胃管滴注温热生理盐水生理盐水5001000ml/d,既可让肠道适应，既可让肠道适应，又可促进肠道内残渣、细菌和残留粪便的排出，又可促进肠道内残渣、细菌和残留粪便的排出，达到清洁肠道的目的。达到清洁肠道的目的。重症胰腺炎病人的营养支持（13）肠肠内内营养的选择和输注营养的选择和输注n肠肠内内营营养养由由少少到到多多，由由淡淡到到浓浓，逐逐步步递递增增。饮饮食食种种类类：首首选选对对胰胰腺腺刺刺激激最最小小的的氨氨基基酸酸型型要要素素饮饮食食，随随着着消消化化功功能能的的恢恢复复，再再逐逐渐渐地地过过渡渡到到半消化状态的短肽型要素饮食或整蛋白质饮食。半消化状态的短肽型要素饮食或整蛋白质饮食。诚 谢 各 位！