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1、复杂性腹腔感染的治疗复杂性腹腔感染的治疗毛恩强上海交通大学附属瑞金医院ICU/急诊科复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓或脓肿肿有原发的感染灶有原发的感染灶发生扩散，继发发生扩散，继发细菌种类复杂细菌种类复杂出现在原发与继发出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎化脓性胆囊炎ACST/ACST/肝脓肿肠瘘腹膜
2、炎化脓性阑尾炎腹腔多发脓肿阴道直肠瘘重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎常见疾病与状态常见疾病与状态肝胆系统ACST：尤其是伴有胆漏胆漏：胆道相关手术、Child 手术、肝破裂、肝移植胆囊坏疽或穿孔：肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散 胃肠道食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏胃漏：创伤或炎症引起十二指肠漏：医源性或感染引起小肠漏：造瘘口漏结肠漏：感染或IBD阴道直肠瘘：手术损伤肠间脓肿：引流不畅致残余感染期 胰腺相关感染重症胰腺炎后腹膜后感染坏死组织感染消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏残余感染Clinical Infectious Diseases 2010;50:13364Clinical Infectio
3、us Diseases 2010;50:13364复杂性腹腔内感染常见微生物复杂性腹腔内感染常见微生物病原菌病原菌患者患者%（n=1237n=1237）兼性需氧革兰阴性菌兼性需氧革兰阴性菌 大肠埃希菌大肠埃希菌7171 克雷伯菌属克雷伯菌属1414 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1414 奇异变形杆菌奇异变形杆菌5 5 肠杆菌科肠杆菌科5 5厌氧菌厌氧菌 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌3535 其他拟杆菌属其他拟杆菌属7171 梭菌属梭菌属2929 普雷沃登菌属普雷沃登菌属1212 消化链球菌属消化链球菌属1717 梭杆菌属梭杆菌属9 9 真杆菌属真杆菌属1717革兰阳性需氧菌革兰阳性需氧菌 链球菌属链球菌属
4、3838 粪肠球菌粪肠球菌1212 屎肠球菌屎肠球菌3 3 肠球菌属肠球菌属8 8 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌4 412371237例腹腔内微生例腹腔内微生物学确诊的感染物学确诊的感染复杂腹腔感染的治疗复杂腹腔感染的治疗外科引流外科引流抗生素抗生素经验性经验性降阶梯降阶梯停止抗生素应用的指征停止抗生素应用的指征Sepsis处理处理外科引流外科引流基础的治疗基础的治疗原则上外科感染需行引流原则上外科感染需行引流(SAP例外例外)耐药菌源于引流推迟耐药菌源于引流推迟引流引流(Operation and/or MID)指征指征消化道漏消化道漏难以控制的难以控制的Sepsis 强化治疗强化治疗484
5、8小时仍不能控制的感染小时仍不能控制的感染G抗生素广覆盖或目标性治疗：抗生素广覆盖或目标性治疗：G G-、G G+、抗真菌、抗真菌G纠正贫血，纠正贫血，Hb80g/lHb80g/lG纠正低蛋白血症，纠正低蛋白血症，30g/l30g/lG负水平衡，消除第三间隙的液体负水平衡，消除第三间隙的液体 引流的方法选择引流的方法选择开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶微创引流微创引流包裹良好且具体表较近包裹良好且具体表较近残余感染难以施行手术残余感染难以施行手术急性肾衰病人推迟手术急性肾衰病人推迟手术 急诊或亚急诊外科引流感染灶急诊或亚急诊外科引流感染灶术前腹部
6、增强术前腹部增强CT“CT“行军地图行军地图”一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理留置三腔或双腔引流管留置三腔或双腔引流管主动引流主动引流留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等外科引流对脏器的影响外科引流对脏器的影响手术导致毒素扩散，大量吸收手术导致毒素扩散，大量吸收中毒性休克中毒性休克心肌损伤：心脏骤停心肌损伤：心脏骤停呼吸：呼吸：ARDS肾脏：肾脏：Septic ARFDIC 防止脏器损伤的措施防止脏器损伤的措施充分引流感染灶，但不过度充分引流感染灶，但不过度“无毒素无毒素”手术手术“DCS”手术理念手术理念
7、术中可给予糖皮质激素术中可给予糖皮质激素抗生素的选择与应用策略抗生素的选择与应用策略抗生素抗生素 宿主宿主细菌细菌临床转归临床转归微生物学微生物学(原发疾病及状态原发疾病及状态)细菌细菌 耐药性耐药性 药代动力学药代动力学ADMEADME给药方案给药方案 药效学药效学 抗菌谱抗菌谱 PK/PDPK/PD杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂PAE(Postantibiotic PAE(Postantibiotic EffectsEffects)联合联合 临床疗效临床疗效 细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性 费用费用/效益效益不良反应不良反应宿主宿主 免疫力免疫力 植入物植入物肝肾功能肝肾功能
8、 初始治疗初始治疗 手术手术 2004年全球年全球IAIs 病原菌监测病原菌监测肠杆菌科肠杆菌科占占整个占占整个革兰阴性革兰阴性杆菌的杆菌的86%Rossi F,Baquero F,Hsueh PR,et al.In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide:2004 results from SMART(Study for Monitori
9、ng Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother.2006;58(1):205-10.肠杆菌科是肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌最常见的革兰阴性病原菌n=615620022004年亚太地区年亚太地区IAIs病原菌监测病原菌监测 Po-Ren Hsueh,Peter Michael Hawkey.Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia.International Journal of Antimi
10、crobial Agents 30(2007)129133.肠杆菌科占整个分离菌的肠杆菌科占整个分离菌的82%(983/1198)铜绿假单胞菌占铜绿假单胞菌占9%(108/1198)与全球的分布趋势相似与全球的分布趋势相似肠杆菌科依然是肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌最常见的感染病原菌占分离菌的百分比占分离菌的百分比(%)复杂性腹腔内感染的常用抗生素复杂性腹腔内感染的常用抗生素World Journal of Emergency Surgery 2013,8:3对金葡菌的体外抗菌活性比较对金葡菌的体外抗菌活性比较Diagnostic Microbiology and Infectiou
11、s Disease 75(2013)331336产产ESBLESBL大大肠埃希菌肠埃希菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星8704320.5 to 12889.75.15.3阿莫西林/克拉维酸87016320.25 to 6421.142.536.3头孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6头孢他啶87016641 to 64-65.5头孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9亚胺培南1430.250.50.06 to 897.90.71.4左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1美罗培南7270
12、.060.120.06 to 3296.41.22.3米诺环素8704320.5 to 3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0替加环素8700.250.50.008 to 499.80.20.0对产对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较大肠埃希菌的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29 肠杆菌属肠杆菌属MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星28042320.5 to 12889.24.46.5阿莫西林/克拉维酸280464640.12 to 644.7
13、3.092.3头孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1头孢他啶28048641 to 64-40.5头孢曲松280411280.06 to 12851.92.645.5亚胺培南4930.510.06 to 3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12160.008 to 1678.23.118.8美罗培南23110.060.50.06 to 3294.31.93.8米诺环素28044320.5 to 3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦280442560.06 to 25670.111.718.1替加环素28040.520.008 to 3296.03
14、.50.5对肠杆菌属的体外抗菌活性比较对肠杆菌属的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29 鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星1806641280.5 to 12830.412.057.6头孢吡肟180632640.5 to 6425.314.460.3头孢他啶180664641 to 6418.57.873.8头孢噻肟18061281280.06 to 12810.511.178.4亚胺培南3072320.06 to 3262.53.933.6左氧氟沙星18068160.008 to 162
15、0.911.467.8美罗培南149932320.06 to 3233.95.560.6米诺环素18060.580.5 to 3289.44.66.0哌拉西林/他唑巴坦18062562560.06 to 25618.79.172.2替加环素18060.520.008 to 32-对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29 替加环素及对照药治疗不同感染的病死率替加环素及对照药治疗不同感染的病死率Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75(2
16、013)331336单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱抗生素革兰阴性革兰阳性耐药革兰阴性耐药革兰阳性厌氧菌铜绿假单胞菌内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂3代头孢替加环素糖肽类碳青霉烯类喹诺酮类同一类中根据产物变化具有体外活性没有体外活性替加环素治疗复杂性腹腔内感染的替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD独立变量评价值偏倚率(95%CI)P体重,94 kg1.8496.35(1.25,32.4)0.026基线培养未发现铜绿假单胞菌2.31710.1(1.43,72.0)0.021APACHE II 评分,q12hVss=639 L,明显的组织摄取明显的组织摄取静脉用药物静脉用药
17、物80%通过胆道排泄通过胆道排泄.稳态血药浓度0.010.1110024681012给药后时间(hr)血药浓度log值 (g/mL)替加替加环素素药代代动力学特性力学特性Tygacil package insert.Wyeth Pharmaceuticals;2004.多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检多重耐药菌株检出率高，出率高，G-菌以产菌以产ESBL菌株为主菌株为主7*在G-菌中的检出率#可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率6723/424152011年的世界卫生日主题抵御耐药性 6在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致
18、患者发病及死亡的重要原因55.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81;6./7.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.多重耐药菌多重耐药菌检出率检出率(%)ESBL(+)大肠埃希菌50.7MRSA50.6ESBL(+)肺炎克雷伯菌38.5不动杆菌属*15.9铜绿假单胞菌14.2万古霉素耐药肠球菌#1.4KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌 复杂腹腔感染病人的抗生素应用复杂腹腔感染病人的抗生素应用初始经验治疗初始经验治疗充分外科引流后充分外科引流后残余感染或引流不畅残余
19、感染或引流不畅停止指征停止指征 初始经验治疗初始经验治疗G-细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏G+细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择真菌不予考虑真菌不予考虑重症胰腺炎：广谱重症胰腺炎：广谱G-细菌、细菌、G+细菌的抗生素细菌的抗生素 充分外科引流后充分外科引流后术后术后3-53-5天继续术前抗生素天继续术前抗生素抗生素调整抗生素调整根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别 残余感染或引流不畅残余感染或引流不畅营养
20、不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下MDRMDR和和PDRPDR细菌大量繁殖细菌大量繁殖非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽发酵肠杆菌，肺克发酵肠杆菌，肺克特治星和替加环素首选特治星和替加环素首选腹腔内感染治疗指南 患者情况推荐的抗菌治疗CA,胆道外,稳定,无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道外,稳定,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素厄他培南或替加环素CA,胆道外,危重,无 ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道外,危重,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培
21、南+/-氟喹诺酮类CA,胆道,稳定,无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道,稳定,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素替加环素CA,胆道,危重,无 ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道,危重,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南+/-氟喹诺酮类稳定的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+氟喹诺酮类危重的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+棘白菌素，或美罗培南或亚胺培 南或多利培南+替考拉宁+棘白菌素World Journal of Emergency Surgery 2013,8:3 2010 2010
22、2010 2010 IDSA IDSA IDSA IDSA 复复复复杂杂杂杂腹腹腹腹腔感染指南腔感染指南腔感染指南腔感染指南121212122013 2013 2013 2013 WSESWSESWSESWSES腹腹腹腹腔腔腔腔感感感感染染染染指南指南指南指南1 1 1 112.12.Solomkin JS,et al.Clinical Infectious Diseases.2010;50:13364.Solomkin JS,et al.Clinical Infectious Diseases.2010;50:13364.1.Sartelli M,et al.World Journal of
23、 Emergency Surgery.2013,8:3.1.Sartelli M,et al.World Journal of Emergency Surgery.2013,8:3.国国 际际 腹腹 腔腔 感感 染染 指指 南南 建建 议议:应应 基基 于于 严严 重重 度度和和/或或MDRMDR感染危险因素分级治疗感染危险因素分级治疗碳青霉烯类碳青霉烯类+替加环素替加环素替加环素替加环素+SMZWBC、PCT、CRP逐渐降至正常，逐渐降至正常，1周时间周时间舒普深舒普深+替加环素替加环素 停止抗生素指征停止抗生素指征SIRSSIRS消失消失【必需具备必需具备】PCT+CRP+LPSPCT+CRP+LPS均恢复正常均恢复正常有效外科引流和有效外科引流和/或感染灶包裹完整或感染灶包裹完整肠道营养恢复肠道营养恢复同时满足+，最好满足抗生素 细菌宿主 耐药性杀菌剂感染免疫不良反应药效学SepsisSepsis的处理的处理体液分布体液分布脏器功能保护脏器功能保护抗凝抗凝机械通气机械通气肠道与营养肠道与营养肝、肾、心肝、肾、心THANKS