转处方点评与超常预警.pptx

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1、（一）法（一）法 规规 进进 展展医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定 2002-01 2002-01处方管理办法处方管理办法 2007-05-2007-05-0101医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范 2010-02 2010-02一、处方点评的背景介绍第1页/共94页 WHO WHO对促进合理用药提出的对促进合理用药提出的1212条建议条建议1.在本国内建立多领域体制对药品使用进行 调节。2.使用临床应用指南3.发展和使用国家基本药品目录上的药物4.在地区和医院建立药物治疗委员会5.在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题（难题）6.将工作中的继续教育作为取得执业

2、证书的必需条件Source:WHO Policy Perspective no.5（二）促进合理用药第2页/共94页WHOWHO对促进合理用药提出的对促进合理用药提出的1212条建议条建议7.监督、审核、反馈8.注意利用药品的单独信息9.对公众进行用药教育10.避免不正当的经济动机11.使用专用和强制的规章制度12.足够的政府资金保证药品和相关物资的供应Source:WHO Policy Perspective no.5第3页/共94页临床药师制（2010年试行）“医院管理年活动”、“医疗质量万里行”活动，重视合理用药开展处方点评和不合理用药干预发挥临床药师的作用，保证用药适宜性 我国对促进合

3、理用药提出的政策法规第4页/共94页20092009年年“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动活动药事组检查内容药事组检查内容1、资料（1）处方管理办法 处方集、基本药品供应目录、实施细则；某一段时间的门诊处方；处方点评制度、文档及记录、行政处置措施。（2）抗菌药物应用 类切口手术病历；抗菌药物分级管理制度、分线目录；三级医院抗菌药物临床应用及细菌耐药监测情况、预警机制。第5页/共94页（3）麻醉药品、一类精神药品管理 执业医师、药师对其使用和管理培训记录、培训和资格认可文件。（4）临床药师 相关制度、职责、任务、专职临床药师人数；药师原始工作记录、药历。（5）自查总结材料第6页/共94页uu处

4、方处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。uu处方点评处方点评：是根据相关法规、技术规范，是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法

5、用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。进措施，促进临床药物合理应用的过程。二、处方点评的组织与实施第7页/共94页1 1、处方点评是调剂后的药物应用评价、处方点评是调剂后的药物应用评价 处方开具处方开具审核审核调剂与核对调剂与核对发药发药用药交用药交代代 对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范、持续的评价使用进行规范、持续的评价2 2、医院持续医疗质量改进和药品临床应

6、用管理的重要、医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分组成部分3 3、既要解决处方书写的形式问题，更要解决合理用药、既要解决处方书写的形式问题，更要解决合理用药的问题的问题4 4、既要发现存在的问题又要关注潜在的问题、既要发现存在的问题又要关注潜在的问题5 5、提高临床药物治疗学水平，促进合理用药、提高临床药物治疗学水平，促进合理用药处方点评意义第8页/共94页处方点评的实施机构处方点评的主要实施部门主要相关部门 由医院药事管理委员会负责实施，其日常工作由药学部负责。药事管理委员会药学部临床各科室医政部质控部第9页/共94页处方点评的工作流程处方点评的工作流程A不合理用药分析B合理

7、用药建议C向处方者反馈意见E提出下阶段工作计划D填写处方点评相关表格第10页/共94页处方点评的日常工作临床药学交接班上反馈合理用药意见提出合理用药建议用药疗效追踪接受临床用药会诊合理用药考评每季度考评结果与效益工资挂钩通过内部网向全院公布在处方点评栏中公布用药质控门诊处方质控在院病历质控出院病历质控处方点评的工作内容第11页/共94页处方点评应由处方点评应由具有一定用药实践经验的药事管理机构具有一定用药实践经验的药事管理机构来来负责实施，其日常工作可以由具有开展临床药学工作条负责实施，其日常工作可以由具有开展临床药学工作条件的药学部门或由药师与医生等共同组成的合理用药小件的药学部门或由药师与

8、医生等共同组成的合理用药小组来具体实施。组来具体实施。由于合理用药小组一般来说不是一个固定的工作部门，由于合理用药小组一般来说不是一个固定的工作部门，因此，为了让处方点评工作做到制度化、日常化，体现因此，为了让处方点评工作做到制度化、日常化，体现干预的及时性，其日常工作最好由前者来负责实施。干预的及时性，其日常工作最好由前者来负责实施。处方点评的实施机构最好能同时具有处方点评的实施机构最好能同时具有全院性的行政管理全院性的行政管理和技术管理和技术管理双重职能。双重职能。体体会：会：第12页/共94页处方点评先易后难循序渐进持续改进先易 处方的整体评价后难 处方评价落实在个体上第13页/共94页

9、14建立标准建立标准评价正确用药的指标评价正确用药的指标评价正确用药的指标评价正确用药的指标 (运用循证医学运用循证医学运用循证医学运用循证医学)使用：正确的药品适应证，无禁忌症使用：正确的药品适应证，无禁忌症使用：正确的药品适应证，无禁忌症使用：正确的药品适应证，无禁忌症 选择：适合临床症状的药品选择：适合临床症状的药品选择：适合临床症状的药品选择：适合临床症状的药品 剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程 给药方式给药方式给药方式给药方式(尤其是注射尤其

10、是注射尤其是注射尤其是注射)相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验室之间的相互作用实验室之间的相互作用实验室之间的相互作用实验室之间的相互作用 准备：包括准备使用药品的步骤准备：包括准备使用药品的步骤准备：包括准备使用药品的步骤准备：包括准备使用药品的步骤 应用：包括调配和用药的步骤应用：包括调配和用药的步骤应用：包括调配和用药的步骤应用：包括调配和用药的步骤 患者教育患者教育患者教育患者教育 (书面指导和口头指导书面指导和口头指导书面指导和口头指导书面

11、指导和口头指导)监测用药监测用药监测用药监测用药 (实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查)患者治疗结果患者治疗结果患者治疗结果患者治疗结果 (血糖血糖血糖血糖,糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白 )药房管理指标药房管理指标药房管理指标药房管理指标 (正确支出正确支出正确支出正确支出,记账记账记账记账)第14页/共94页序号科 室医师姓名书写不规范总量超量无适应症用药选药错误用药档次过高用法用量错误联用无指征大金额处方合计合合 计计000000000湖南省人民医院门诊处方点评表第15页/共94页填表人填表日期序号处方日期 (年月日)年龄 (岁)药品 品种 抗菌药(0/1)注射剤

12、(0/1)基本药物品种数药品通用名数处方 金额诊断12345678总计AC=E=G=I=K=平均B=L=%D=F=H=J=湖南省人民医院处方评价表第16页/共94页合理处方合理处方不合理处方：不合理处方：不规范处方不规范处方 用药不适宜处方用药不适宜处方 超常处方超常处方医院处方点评管理规范第四章 处方点评的结果第17页/共94页不规范处方：不规范处方：1 1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；迹难以辨认的；2 2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

13、的；3 3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4 4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5 5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6 6、未使用药品规范名称开具处方的；、未使用药品规范名称开具处方的；第18页/共94页7 7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不、

14、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；清楚的；8 8、用法、用量使用、用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清等含糊不清字句的；字句的；9 9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；用未注明原因和再次签名的；1010、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1111、单张门急诊处方超过五种药品的；、单张门急诊处方超过五种药品的；1212、无特殊情况下，门诊处方超过、无特殊情况下，门诊处方超过7 7日用量，急诊处方日用量，急诊处方超过超过3 3日

15、用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；适当延长处方用量未注明理由的；第19页/共94页1313、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；行国家有关规定的；1414、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的具抗菌药物处方的;1515、中药饮片处方药物未按照、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、君、臣、佐、使使”的顺序排列，或未按要求标注药物调的顺序排列，或未按

16、要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。剂、煎煮等特殊要求的。第20页/共94页用药不适宜处方：用药不适宜处方：1 1、适应证不适宜的；、适应证不适宜的；2 2、遴选的药品不适宜的；、遴选的药品不适宜的；3 3、药品剂型或给药途径不适宜的；、药品剂型或给药途径不适宜的；4 4、无正当理由不首选国家基本药物的；、无正当理由不首选国家基本药物的；5 5、用法、用量不适宜的；、用法、用量不适宜的；6 6、联合用药不适宜的；、联合用药不适宜的；7 7、重复给药的；、重复给药的；8 8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9 9、其它用药不适宜情况的。、其它用药不适宜情况的。第21

17、页/共94页超常处方：超常处方：1 1、无适应证用药；、无适应证用药；2 2、无正当理由开具高价药的；、无正当理由开具高价药的；3 3、无正当理由超说明书用药的；、无正当理由超说明书用药的；4 4、无正当理由为同一患者同时开具、无正当理由为同一患者同时开具2 2种以上药理作用相同药物的。种以上药理作用相同药物的。第22页/共94页点评重点点评重点 无适应证用药、超适应证用药、超剂量用药、重复用药 违反禁忌症用药 无正当理由不首选国家基本药物 I 类切口围手术期不规范预防用抗生素 抗菌药物不合理应用点评第23页/共94页（一）我院临床药学工作重点（一）我院临床药学工作重点三、我院处方点评工作体会

18、第24页/共94页干预措施干预措施1 1、公示公示 首次出现不合理处首次出现不合理处方的，院内公示医生及方的，院内公示医生及相关处方。第二次出现相关处方。第二次出现再次公示再次公示,并罚款并罚款200200元元/张张。2 2、处罚处罚 第三次再次出现不第三次再次出现不合理用药的处方，罚款合理用药的处方，罚款500500元元/张，并由院纪张，并由院纪检戒免谈话；暂停处方检戒免谈话；暂停处方权权3 3个月，离岗培训个月，离岗培训。第25页/共94页抗菌药物合理用药点评依据抗菌药物合理用药点评依据u卫生部抗菌药物临床应用指导原则 2004.8u卫生部卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物临床应用监测网

19、、细菌细菌耐药性监测网耐药性监测网 20052005u处方管理办法处方管理办法 2007.52007.5u卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（48号文件）2008.3u卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）2009.3u医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）2010.32010.3 （二）我院门诊抗菌药物不合理应用点评 第26页/共94页编号01第27页/共94页分分 析析：门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线药物，如因病情需要使用二线药物能选择一线药物，如因病情需要使用二线药物的，

20、应经具有中级医师及以上任职资格的医师的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物。疗中使用三线抗菌药物。“腰椎退行性病变腰椎退行性病变”无启用抗菌药物泰能无启用抗菌药物泰能（亚胺培南（亚胺培南/西司他丁）指征，泰能作为三线西司他丁）指征，泰能作为三线的特殊管理抗菌药物，应严格掌握使用指征；的特殊管理抗菌药物，应严格掌握使用指征；且该处方中泰能使用频次为且该处方中泰能使用频次为“QdQd”不合理；泰不合理；泰能使用剂量能使用剂量“1.00mg1.00mg”不合理。不合理。第28页/共94页编号0202

21、分析：诊断“贫血 NOS”无启用抑菌药物“克拉霉素缓释片”指征。第29页/共94页编号03第30页/共94页分析：分析：门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。可能避免联合用药。需要联合应用的，只需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联用药物联用（抗结核、抗麻风等治疗除外）；（抗结核、抗麻风等治疗除外）；诊断诊断“皮脂腺囊肿并感染皮脂腺囊肿并感染”无三联使用抗无三联使用抗菌药物的指征。菌药物的指征。药物选择不合理：药物选择不合理：加替沙星在皮脂腺的药加替沙星在皮脂腺的药物浓度低物浓度低，不

22、适合作为该类疾病抗感染治，不适合作为该类疾病抗感染治疗。疗。第31页/共94页门诊喹诺酮类药物专项点评门诊喹诺酮类药物专项点评 根据卫办医政发200938号文件关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知：氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。第32页/共94页 喹诺酮类药物品种概况：喹诺酮类药物品种概况：喹诺酮类药物品种概况：喹诺酮类药物品种概况：国外批准使用约国外批准使用约国外批准使用

23、约国外批准使用约6 6 6 6个品种，国内批准上市的品种多达约个品种，国内批准上市的品种多达约个品种，国内批准上市的品种多达约个品种，国内批准上市的品种多达约18181818个个个个 加替沙星：加替沙星：加替沙星：加替沙星：由于对血糖的严重影响，国外早已淘汰，其原研由于对血糖的严重影响，国外早已淘汰，其原研由于对血糖的严重影响，国外早已淘汰，其原研由于对血糖的严重影响，国外早已淘汰，其原研厂也早已退出市场；但国内该品种当作厂也早已退出市场；但国内该品种当作厂也早已退出市场；但国内该品种当作厂也早已退出市场；但国内该品种当作“新药新药新药新药”、有约、有约、有约、有约100100100100家家

24、家家企业生产，企业生产，企业生产，企业生产，2007200720072007年高居喹诺酮类第二位，所有临床用药量排年高居喹诺酮类第二位，所有临床用药量排年高居喹诺酮类第二位，所有临床用药量排年高居喹诺酮类第二位，所有临床用药量排名第名第名第名第11111111位。位。位。位。洛美沙星、氟罗沙星：洛美沙星、氟罗沙星：洛美沙星、氟罗沙星：洛美沙星、氟罗沙星：由于存在明显的光敏毒性，国外已经由于存在明显的光敏毒性，国外已经由于存在明显的光敏毒性，国外已经由于存在明显的光敏毒性，国外已经不再生产和使用；洛美沙星近不再生产和使用；洛美沙星近不再生产和使用；洛美沙星近不再生产和使用；洛美沙星近505050

25、50家生产，为所有抗菌药物临家生产，为所有抗菌药物临家生产，为所有抗菌药物临家生产，为所有抗菌药物临床用量排名第床用量排名第床用量排名第床用量排名第37373737位，氟罗沙星近位，氟罗沙星近位，氟罗沙星近位，氟罗沙星近30303030家企业生产，排名第家企业生产，排名第家企业生产，排名第家企业生产，排名第53535353位。位。位。位。司帕沙星：司帕沙星：司帕沙星：司帕沙星：由于存在明显的心脏和光毒性，国外已经停止生由于存在明显的心脏和光毒性，国外已经停止生由于存在明显的心脏和光毒性，国外已经停止生由于存在明显的心脏和光毒性，国外已经停止生产；我国用量排名第产；我国用量排名第产；我国用量排名

26、第产；我国用量排名第39393939位。位。位。位。芦氟沙星：芦氟沙星：芦氟沙星：芦氟沙星：除消除半衰期长外，药效特征不具有优越性，国除消除半衰期长外，药效特征不具有优越性，国除消除半衰期长外，药效特征不具有优越性，国除消除半衰期长外，药效特征不具有优越性，国外未曾生产；我国用量排名外未曾生产；我国用量排名外未曾生产；我国用量排名外未曾生产；我国用量排名81818181位。位。位。位。第33页/共94页编号01分析：喹诺酮类药物禁用于18岁以下的儿童、青少年。第34页/共94页编号02分析：选用药物不合理；该处方总金额达685.20元，超过了“单张处方不超过300元”的规定，为大金额处方。第3

27、5页/共94页编号03分析：选用药物不合理；重复使用喹诺酮类药物不合理；如为序贯治疗，从治疗的疗效及费用考虑，应使用加替沙星胶囊（7.90 元/天），而非甲苯磺酸托氟沙星胶囊（13.40元/天）。第36页/共94页分析：三种高档抗菌药物（三代喹诺酮+三代头孢+抗厌氧菌药）联用不合理。根据抗菌药物临床应用指导原则：门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用。编号04第37页/共94页编号0505分析：“病毒性感冒”启用第四代喹诺酮类抗菌药物“加替沙星胶囊”无指征。第38页/共94页编号06分析：诊断“上呼吸道感染”主要

28、为病毒性感染，仅合并细菌感染者才有启用抗菌药物的指征。该诊断无启用三代喹诺酮类抗菌药物“左氧氟沙星注射液”的指征。门诊抗菌药物的使用，应以口服为主，严格控制静脉输液静脉推注的形式使用抗菌药物。第39页/共94页编号07分析：诊断“冠心病”无启用第四代喹诺酮类抗菌药物“莫西沙星片”指征。第40页/共94页（三）门诊质子泵抑制剂不合理应用点评包括：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑；由于具有疗效高、服用方便、安全性好的优点，临床使用量增加幅度较快；由于价格较高，从药物治疗的基本原则（安全、有效、合理、经济）考虑，该类制剂主要用于症状较重或经H2受体拮抗剂治疗无效的病例。第41页/共

29、94页分析：诊断“急性扁桃体炎”启用质子泵抑制剂“泮托拉唑针”静滴无指征；泮托拉唑注射液在酸性环境中不稳定，与左氧氟沙星葡萄糖溶液前后续滴间，应采用生理盐水冲管后，再滴注后一瓶输液，否则会导致输液管中的泮托拉唑分解变色。故该处方存在医疗安全隐患。编号01第42页/共94页编号02分析：诊断“头晕查因”启用质子泵抑制剂无明确适应症；“兰索拉唑片”使用频次有误，应为Qd。第43页/共94页编号03分析：诊断“冠心病”启用质子泵抑制剂“兰索拉唑片”无指征。第44页/共94页分析：“慢性胃炎”首选H2受体阻滞剂（以雷尼替丁为例，治疗费用为0.22元/天），启用“兰索拉唑片”（治疗费用为12.40元/天

30、），属无指征用药；“兰索拉唑片”使用频率有误。健康成人，1天1次兰索拉唑30mg口服给药，抑酸作用可持续24小时。编号04第45页/共94页编号：05分析:“埃索美拉唑镁肠溶片”仅用于“胃食管反流性疾病”、“与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌”。“慢性胃炎”首选H2受体阻滞剂，启用“埃索美拉唑镁肠溶片”（治疗费用为13.30元/天）属无指征用药。第46页/共94页外科围手术期 PPIs PPIs 使用常见现象：1、据我院统计数据，近 90 外科手术病人，使用了抑酸药作为预防应激性溃疡用药。而抑酸药中，质子泵抑制剂使用比例超过 90。2、据我院统计数据，绝大部分的质子泵抑制剂使用时间过长，基

31、本上是从手术日起至出院，甚至从入院至出院。第47页/共94页1 1、无预防应激性溃疡适应症。、无预防应激性溃疡适应症。2 2、不建议首选使用质子泵抑制剂，首选、不建议首选使用质子泵抑制剂，首选H H2 2受体受体拮抗剂。拮抗剂。3 3、不建议首选注射剂型，而宜使用口服制剂。、不建议首选注射剂型，而宜使用口服制剂。4 4、使用疗程过长。、使用疗程过长。PPI不合理应用的主要表现：第48页/共94页关于PPIs用于预防应激性溃疡的讨论许多研究针对静脉输注 PPIs，但对 SRML 预防性治疗的盲法随机试验尚未发表，因此目前无法对质子泵抑制剂与其他方法进行比较。在加拿大和欧洲可静脉输注奥美拉唑和泮托

32、拉唑，但在美国只能静脉注射泮托拉唑。有许多关于静脉输注 PPIs 与 H2 受体拮抗剂是否有差别，但结果尚未得出。PPIs 似乎可以预防 SRML 相关性胃肠道出血，但是否任何一种质子泵抑制剂都比其他方法有效尚需进一步论证。第49页/共94页四、桂阳县人民医院不合理处方点四、桂阳县人民医院不合理处方点评评（20102010年年7 7月月-11-11月）月）（一）药物选用不当及无指征用药（一）药物选用不当及无指征用药病例病例 1 1诊断：上呼吸道感染诊断：上呼吸道感染用药：头孢曲松用药：头孢曲松 2.0g 2.0g （静滴）（静滴）替硝唑替硝唑 100ml 100ml（静滴）（静滴）分析：上呼吸

33、道感染常是病毒感染，不需要用抗菌药物，分析：上呼吸道感染常是病毒感染，不需要用抗菌药物，更不需启用三代头孢及联用抗菌药物；仅合并细更不需启用三代头孢及联用抗菌药物；仅合并细菌性感染或继发细菌感染患者，方有指征应用抗菌性感染或继发细菌感染患者，方有指征应用抗菌药物治疗。菌药物治疗。第50页/共94页病例病例 2 2诊断：上呼吸道感染诊断：上呼吸道感染用药：参麦注射液用药：参麦注射液 40ml40ml 丹参冻干粉丹参冻干粉 400mg400mg分析：用药与诊断不相符。分析：用药与诊断不相符。第51页/共94页病例病例3 3诊断：荨麻疹（患者年龄：诊断：荨麻疹（患者年龄：1.51.5岁）岁）用药：莪

34、术油用药：莪术油 10ml10ml 更昔洛韦更昔洛韦 50mg50mg分析：荨麻疹是与变态反应有关的皮肤病，宜选用抗组胺药对症治疗，而莪术油、更分析：荨麻疹是与变态反应有关的皮肤病，宜选用抗组胺药对症治疗，而莪术油、更昔洛韦都为抗病毒药物，且更昔洛韦不良反应较大，婴幼儿应慎用。昔洛韦都为抗病毒药物，且更昔洛韦不良反应较大，婴幼儿应慎用。第52页/共94页（二）联合用药不合理（二）联合用药不合理病例病例 1 1诊断：急性肠炎诊断：急性肠炎用药：美洛西林用药：美洛西林 /舒巴坦舒巴坦 0.62520.6252支支 炎琥宁炎琥宁 80 mg80 mg 头孢尼西头孢尼西 0.25 g0.25 g 甲硝

35、唑甲硝唑 100 ml100 ml分析：分析：1 1、美洛西林、美洛西林/舒巴坦为广谱青霉素和舒巴坦为广谱青霉素和-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂的复合制剂，对革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌制剂的复合制剂，对革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌均有较强的作用。单用该药即可。均有较强的作用。单用该药即可。第53页/共94页2 2、头孢尼西为广谱、长效的二代头孢类抗菌药，对革兰氏阳性菌、阴性菌及部、头孢尼西为广谱、长效的二代头孢类抗菌药，对革兰氏阳性菌、阴性菌及部分厌氧菌均有抗菌作用。联用这两种作用机制和药理作用相近的药物增大了分厌氧菌均有抗菌作用。联用这两种作用机制和药理作用相近的药物增大了药品不良反应的发生几

36、率。药品不良反应的发生几率。3 3、炎琥宁主要用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染、炎琥宁主要用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染 ，对急性肠炎无效。，对急性肠炎无效。第54页/共94页病例病例 2 2诊断：多处软组织挫伤诊断：多处软组织挫伤用药：丹参川芎嗪用药：丹参川芎嗪 20ml20ml PAMBA 0.4g PAMBA 0.4g分析：分析：1 1、丹参川芎嗪药理作用为抗血小板聚集，扩冠脉，、丹参川芎嗪药理作用为抗血小板聚集，扩冠脉，减低血液粘度，加速红细胞流速，改善微循环。减低血液粘度，加速红细胞流速，改善微循环。且其每次用量应为且其每次用量应为5-10ml5-10ml。2 2、PAMBAP

37、AMBA具有止血作用，促凝血。二者联用药理具有止血作用，促凝血。二者联用药理作用相抵消。作用相抵消。第55页/共94页病例病例 3 3诊断：慢性胃炎诊断：慢性胃炎用药：奥硝唑胶囊用药：奥硝唑胶囊 0.5g0.5g，BidBid 雷尼替丁片雷尼替丁片 0.15g0.15g，BidBid分析：奥硝唑与雷尼替丁或西咪替丁等药分析：奥硝唑与雷尼替丁或西咪替丁等药物合用，可使奥硝唑加速消除而降物合用，可使奥硝唑加速消除而降效，并可影响凝血，因此禁忌合用。效，并可影响凝血，因此禁忌合用。第56页/共94页（三）溶媒选择不当（三）溶媒选择不当常见的不合理溶媒配伍：常见的不合理溶媒配伍：1 1、炎琥宁、炎琥宁

38、+10%GS+10%GS，正确的溶媒为：正确的溶媒为：5%GS5%GS或或5%GNS5%GNS2 2、莪术油、莪术油+10%GS+10%GS，正确的溶媒为：正确的溶媒为：5%GS5%GS或或0.9%NS0.9%NS3 3、利巴韦林、利巴韦林+10%GS+10%GS，正确的溶媒为：正确的溶媒为：5%GS5%GS或或0.9%NS0.9%NS4 4、阿洛西林、阿洛西林+0.9%NS+0.9%NS，正确的溶媒为：正确的溶媒为：5%GNS5%GNS或或5%-5%-10%GS10%GS5 5、洛美沙星、洛美沙星+10%GS+10%GS，正确的溶媒为：正确的溶媒为：5%GS5%GS或或0.9%NS0.9%N

39、S6 6、阿奇霉素、阿奇霉素+10%GS+10%GS，正确的溶媒为：正确的溶媒为：5%GS5%GS或或0.9%NS0.9%NS第57页/共94页（四）用法不合理（四）用法不合理1 1、0.9%NaCl 100ml0.9%NaCl 100ml 奥美拉唑奥美拉唑 60mg Tid60mg Tid或或QidQid分析分析：奥美拉唑一天两次给药足以维持一天的抑酸：奥美拉唑一天两次给药足以维持一天的抑酸作用。作用。2 2、头孢尼西，、头孢尼西，BidBid分析分析：半衰期长，一天一次给药足可维持一天的抑：半衰期长，一天一次给药足可维持一天的抑菌效果。菌效果。3 3、头孢曲松，、头孢曲松，BidBid分析

40、分析：半衰期长，一天一次给药足可维持一天的抑：半衰期长，一天一次给药足可维持一天的抑菌效果。菌效果。第58页/共94页五、住院病历处方点评湖南省人民医院湖南省人民医院住院病历不合理用药处罚规定住院病历不合理用药处罚规定1 1、公示、公示 首次出现不合理处方的，院内公示医生及相首次出现不合理处方的，院内公示医生及相关处方。第二次出现再次公示关处方。第二次出现再次公示,并罚款并罚款10001000元元/例。例。2 2、处罚、处罚 第三次再次出现不合理用药的处方，罚款第三次再次出现不合理用药的处方，罚款20002000元元/例，并由院纪检戒免谈话。例，并由院纪检戒免谈话。第59页/共94页抗菌药物合

41、理用药点评依据抗菌药物合理用药点评依据卫生部卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 2004.82004.8卫生部卫生部卫生部卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物临床应用监测网抗菌药物临床应用监测网抗菌药物临床应用监测网、细菌细菌细菌细菌耐药性监测网耐药性监测网耐药性监测网耐药性监测网 2005200520052005处方管理办法处方管理办法处方管理办法处方管理办法 2007.52007.52007.52007.5卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知用管理的通知 （4848号文件）号文件）2008.32008.3卫生部办公

42、厅关于抗菌药物临床应用管理有关卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知问题的通知 （3838号文件）号文件）2009.32009.3医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）2010.32010.32010.32010.3 第60页/共94页围手术期抗菌药物使用率围手术期抗菌药物使用率围手术期抗菌药物使用率围手术期抗菌药物使用率切口2005年2006年(上)2006年(下)2007年(上)2007年(下)2008年(上)2008年（下）89家111家118家121家 124家164家164家类 98.2 97.3

43、96.9 97.8 97.0 98.096.4类 99.0 98.9 98.9 98.9 99.2 98.999.0类 100.0 99.6 99.6 100.0 100.0100.0100.0 合 计98.55 98.2 98.0 98.5 98.1 98.598.1卫生部调查结果第61页/共94页20082008年年6 6月、月、1212月手术组月手术组抗菌药物联合用药情况抗菌药物联合用药情况不合理表现不合理表现6月（月（%）12月（月（%）无联合用药指征无联合用药指征57.151.4其其他他不不合合理理表表现现品种多品种多20.519.0重复重复8.616.7有拮抗有拮抗0.51.8增加

44、毒性增加毒性3.83.3理论上无协同作用理论上无协同作用8.44.6其他其他 1.13.3卫生部调查结果第62页/共94页抗菌药物选择不合理抗菌药物选择不合理排序2006年上半年2006年下半年2007年全年2008年全年1头孢哌酮舒巴坦头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛2克林霉素头孢哌酮+舒巴坦左氧氟沙星头孢替安3左氧氟沙星左氧氟沙星头孢哌酮舒巴坦左氧氟沙星4甲硝唑克林霉素头孢唑林头孢唑林5加替沙星头孢曲松头孢替安克林霉素6头孢他啶头孢替安克林霉素妥布霉素7青霉素头孢他啶头孢曲松头孢硫咪8头孢唑肟加替沙星青霉素头孢孟多9头孢曲松头孢唑林奥硝唑头孢哌酮舒巴坦10头孢呋辛头孢唑肟头孢替唑头孢米诺类切口抗菌

45、药物临床使用前10种排序卫生部调查结果第63页/共94页 术前术前 大于大于2小时小时 术前术前 2小时内小时内 术后术后2006年上半年年上半年(%)20.9 36.8 41.72006年下半年年下半年(%)15.833.450.82007年上半年年上半年(%)17.333.349.32007年年12月月(%)20.630.449.02008年全年年全年(%)17.839.243.0类切口手术病人首次用药时间情况类切口手术病人首次用药时间情况卫生部调查结果第64页/共94页（1）手术类别构成 （共115例）：疝气手术36例，占31.3%；乳腺手术36例，占31.3%；甲状腺手术25例，占21

46、.7%；其他手术18例，占15.7%，（包括耳垂肿块切除术等）。手术类别构成表1、湖南省人民医院类切口手术围手术期预防用抗菌药物应用分析第65页/共94页（2）抗菌药物使用情况 2.1 抗菌药物使用频度以头孢美唑使用频度最高，为37例。排名使用频度前三位的抗菌药物分别是头孢美唑、头孢硫脒、氨苄西林/氯唑西林。第66页/共94页2.2 围手术期抗菌药物术后使用天数抗菌药物使用天数：最短为2天；最长为13天；平均应用天数5.42+2.30天。第67页/共94页2.3 抗菌药物启用种类第68页/共94页2.4 抗菌药物启用时间第69页/共94页2.5 2.5 抗菌药物术后持续使用时间抗菌药物术后持续

47、使用时间第70页/共94页1 1）手术时间超过）手术时间超过3 3小时，术中未追加第二剂：小时，术中未追加第二剂：2 2例例（1.7%1.7%）。）。2 2）联用抗菌药物：）联用抗菌药物：2020例（例（17.4%17.4%）A A 两联联用（一种静脉用药两联联用（一种静脉用药 +一种口服用药）一种口服用药）1818例例 B B 三联联用（一种静脉用药三联联用（一种静脉用药 +两种口服用药）两种口服用药）2 2例例3 3）更换抗菌药物：）更换抗菌药物：7 7例（例（6.1%6.1%）4 4）出院带口服抗菌药物：）出院带口服抗菌药物：7070例（例（60.9%60.9%）2.6 其他抗菌药物不合

48、理应用第71页/共94页2.7 2.7 其他药物使用其他药物使用第72页/共94页u临床药师在某专科临床查房时发现，一患临床药师在某专科临床查房时发现，一患者在住院期间出现者在住院期间出现无诱因的食道炎无诱因的食道炎。u仔细查阅该患者的住院病历，发现该患者仔细查阅该患者的住院病历，发现该患者服用服用阿仑膦酸钠片阿仑膦酸钠片，用于治疗骨质疏松。，用于治疗骨质疏松。u临床药师随即与患者交流，仔细询问该药临床药师随即与患者交流，仔细询问该药物的服用方法及服用前后的活动。物的服用方法及服用前后的活动。患者诉患者诉医生、护士并未告知服用该药时有无注意医生、护士并未告知服用该药时有无注意事项，只是在早晨空

49、腹服用，未曾交代过事项，只是在早晨空腹服用，未曾交代过服药用水量，服药后不应躺卧等事项服药用水量，服药后不应躺卧等事项。2、湖南省人民医院临床药师参与合理用药实例第73页/共94页药师干预：药师干预：（1 1）与医生联系，立即停药）与医生联系，立即停药p告知医生该药服用的注意事项：阿仑膦酸告知医生该药服用的注意事项：阿仑膦酸钠片必须在每天第一次进食、喝饮料或应钠片必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其它药物治疗之前的至少半小时，用用其它药物治疗之前的至少半小时，用一一满杯白水满杯白水送服，并尽快将药物送至胃部，送服，并尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激。并且降低对食道的刺激。并且在服药后至少在

50、服药后至少3030分钟之内和当天第一次进食前，病人应避分钟之内和当天第一次进食前，病人应避免躺卧免躺卧。p提示食管刺激的症状后仍继续服药的病人，提示食管刺激的症状后仍继续服药的病人，发生严重食管不良反应的危险性较大。发生严重食管不良反应的危险性较大。第74页/共94页（2 2）告知患者用药注意事项）告知患者用药注意事项p应用一满杯白水吞服药物应用一满杯白水吞服药物 用白水送服，因为用白水送服，因为其它饮料（包括矿泉水）、食物和一些药物有其它饮料（包括矿泉水）、食物和一些药物有可能会降低本品的吸收可能会降低本品的吸收，并且在至少，并且在至少3030分钟分钟内及在当天第一次进食之前不要躺卧，否则易