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1、急诊医学急诊医学急诊医学急诊医学第十五章第十五章 出血出血临床医学概要急诊医学急诊医学学习目标与要求v掌握：消化道出血、咯血、血尿的定义；上消化道出血与下消化道出血鉴别；消化道出血、咯血、血尿的药物治疗方法 v熟悉：消化道出血、咯血、血尿常见原因 v了解：出血严重程度分级，以及出血停止判断 临床医学概要急诊医学急诊医学重点与难点v重点上消化出血的急诊处理上消化道出血与下消化道出血的鉴别 咯血的急诊处理 血尿的急诊处理v难点下消化道出血的病因诊断咯血的病因诊断血尿的病因诊断 急诊医学急诊医学第一节第一节 消化道出血消化道出血临床医学概要急诊医学急诊医学概 念v上消化道出血：指屈氏韧带（Treit
2、z韧带）以上的消化道出血v下消化道出血：指屈氏韧带（Treitz韧带）以下的消化道出血临床医学概要急诊医学急诊医学病 因v上消化道出血最常见病因的是：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌v下消化道出血：病因为憩室出血、肠道血管畸形、肿瘤性出血炎症性出血、良性的肛门直肠疾病 v门脉高压所致消化道出血v邻近器官疾病v全身疾病临床医学概要急诊医学急诊医学1.门脉高压性胃病2.食管胃底曲张静脉破裂门脉高压症相关性出血临床医学概要急诊医学急诊医学临近器官与组织疾病v胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆管癌，肝癌及肝脓肿等破入胆道v胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿
3、破溃v主动脉瘤破入上消化道v纵隔肿瘤破入食管临床医学概要急诊医学急诊医学全身疾病v血管性疾病：过敏性紫癜等v血液病：血友病、ITP、白血病等v尿毒症 v结缔组织病：SLE等v急性感染：流行性出血热、钩体病等v应激相关胃黏膜损伤：急性糜烂出血性胃炎或应激性溃疡等临床医学概要急诊医学急诊医学临床表现表现取决于病变性质、部位、出血量、出血速度呕血与黑便：特征性表现呕血：棕褐色呈咖啡渣样（胃酸作用），UGIH特有黑便：柏油样，必备失血性周围循环衰竭：头晕、口渴、烦躁不安、血压下降等临床医学概要急诊医学急诊医学临床表现v血象变化 贫血。出血34小时后才出现。受多种因素影响。正细胞正色素性贫血网织红细胞增
4、高：24小时内升高。持续升高提示出血未止白细胞升高：23天正常v发热：持续35日的低热v氮质血症：尿素氮升高（肠源性氮质血症）。数小时开始升高，持续34日。肾源性功能性、器质性临床医学概要急诊医学急诊医学诊 断v判断依据临床表现：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭实验室检查：呕吐物或黑便隐血试验强阳性、红细胞计数和Hb下降临床医学概要急诊医学急诊医学诊 断v排除消化道外的出血因素呼吸道出血，与咯血鉴别口、咽、鼻出血进食引起的黑便：动物血、含铁或铋剂药物临床医学概要急诊医学急诊医学诊 断v上消化道出血与下消化道出血的判断 呕血提示上消化道出血血便可出现于上消化道出血：短时间内大量出血。暗红色甚至鲜红
5、色便黑便可以不是上消化道出血：也可出现于小肠或右半结肠疾病急诊胃镜检查有助于诊断临床医学概要急诊医学急诊医学出血量的估计vOB阳性：510mlv黑便：50100mlv呕血：250300mlv全身症状：400500mlv周围循环衰竭：1000ml临床医学概要急诊医学急诊医学出血量的估计v严重程度最有价值的评估指标：周围循环衰竭的临床表现。以血压、心率为动态观察指标v判断出血量时的注意事项呕血、黑粪频度与量不能精确估计出血量血红蛋白下降程度在估计急性出血量时只能作为参考临床医学概要急诊医学急诊医学出血是否停止的判断v继续出血或再出血反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红甚至鲜红色血便胃管抽出物含有
6、较多鲜血在24h内经积极输液、输血等治疗后血压和脉搏仍不能稳定，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积持续下降，网织红细胞计数持续增高v黑便不能作为继续出血的指标临床医学概要急诊医学急诊医学出血的病因诊断v临床及实验室线索：初步判断出血病因。重视病史与体检v胃镜检查 急诊胃镜检查：出血2448小时内。尤其对急性糜烂出血性胃炎、血管异常的诊断有帮助。可行内镜下治疗v肠镜检查临床医学概要急诊医学急诊医学上、下消化道出血的鉴别鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血病史呕血史，曾有溃疡、肝、胆疾病史常有下腹痛、排便异常、血
7、便史出血先兆上腹痛、恶心、呕吐中下腹不适、下坠感出血方式呕血伴柏油样便便血，无呕血便血特点柏油样便，无血块暗红或鲜红色，量多时可有血块临床医学概要急诊医学急诊医学上消化道出血急诊处理急诊医学急诊医学第二节第二节 咯血咯血临床医学概要急诊医学急诊医学一、概念v痰中带血v少量咯血（每日咯血量少于100ml）v中等量咯血（每日咯血量100500ml）v大咯血（一次咯血200ml以上，或24小时内咯血达500ml以上者称为大咯血）临床医学概要急诊医学急诊医学二、病因1.支气管疾病 支气管扩张症、支气管肺癌、支气管炎、支气管内膜结核等2.肺部疾病 肺结核、肺炎、肺栓塞、肺部肿瘤、肺血吸虫病等3.心血管疾
8、病 左心衰竭、二尖瓣狭窄等4.其他 如血液病、钩端螺旋体病、结节 性动脉炎等临床医学概要急诊医学急诊医学1.血管通透性增加 2.血管壁侵蚀，破裂 3.肺血管内压力增高 4.凝血功能障碍 5.机械性损伤 三、发病机制临床医学概要急诊医学急诊医学四、临床表现常有原发肺内病变存在，有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌临床医学概要急诊医学急诊医学 五、诊断v年龄青壮年：肺结核、支扩、二尖瓣狭窄等40岁以上长期吸烟者高度警惕支气管肺癌v咯血量：大咯血见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿等。支气管肺癌主要表现为持续或间断的痰中带血。慢性支气管炎和支原体肺炎剧烈咳嗽时，可偶有痰中带血或血性痰临床医学概要急诊医学急
9、诊医学v伴随症状咯血伴发热：多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、支气管肺癌等咯血伴胸痛：多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等咯血伴呛咳：多见于支气管肺癌、支原体肺炎等咯血伴脓痰：多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等 五、诊断临床医学概要急诊医学急诊医学v伴随症状咯血伴皮肤黏膜出血：可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等咯血伴杵状指：多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等咯血伴黄疸：需注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等 五、诊断临床医学概要急诊医学急诊医学六、治疗v一般处理体位：平卧位或略呈患侧卧位。禁向健侧卧位和坐位，避免血液
10、或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动，大小便均在床上进行、禁止晒太阳，冬天远离暖气片、空调等饮食：温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物吸氧，保持呼吸道通畅临床医学概要急诊医学急诊医学v止血药物的应用大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用35种药物 六、治疗临床医学概要急诊医学急诊医学咯血的急诊处理流程图急诊医学急诊医学第三节第三节 血尿血尿临床医学概要急诊医学急诊医学一、概念血尿（Hematuria）并不是一个疾病的名称，而是泌尿外科疾病中最常见的一种症状。它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起，又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临
11、床表现之一临床医学概要急诊医学急诊医学正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。新鲜尿沉渣红细胞数在02个/HP范围内。如Addis计数则红细胞数在05105/12h或男03104/1h、女04104/1h一、概念临床医学概要急诊医学急诊医学v若尿内红细胞异常增多为血尿v仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿v若尿液中含血量1ml/1000ml则尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿一、概念临床医学概要急诊医学急诊医学二、诊断具有如下特点即可确定为血尿肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状尿离心显微镜检查，
12、红细胞数每高倍视野2个Addis计数：红细胞数510/12h，男性红细胞数310/1h，女性红细胞数410/1h尿液潜血试验：阳性临床医学概要急诊医学急诊医学三、引起血尿的主要疾病v泌尿外科疾病v全身性疾病v肾内科疾病v尿路邻近器官的疾病临床医学概要急诊医学急诊医学四、血尿的鉴别诊断 1.发病年龄小儿血尿常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、非特异性感染、结核、膀胱结石等青少年、中年血尿，常见于肾结核、泌尿系结石、非特异性感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性血尿等。女性常见于尿路感染、肾下垂、肾结核、乳糜尿中年以上，常见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结石临床医学概要急诊医学急诊医学2.性别 女性常见尿
13、路感染、肾结核。男性常见尿路结石、肾结核、前列腺炎、前列增生、损伤、肿瘤3.有关病史 有肺结核应考虑肾结核。有排石史应考虑尿路结石。有外伤史应考虑肾及尿路损伤。无痛性血尿反复发作应考虑肿瘤。小儿有反复尿路感染史应考虑先天异常。男性有尿路感染者应注意检查有无梗阻。丝虫病流行区应注意乳糜尿四、血尿的鉴别诊断 临床医学概要急诊医学急诊医学4.家族史 多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张5.血尿的诱因 剧烈运动、体力劳动后发生血尿见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿，劳累、高脂餐后血尿伴乳糜块者见于乳糜尿6.血尿的颜色 鲜红色见于膀胱及后尿道病变。暗红色血尿见于肾脏疾病四、血尿的鉴别诊断 临床
14、医学概要急诊医学急诊医学7.尿中含血量 含血量少时，呈显微镜血尿，见于尿路结石，尿路感染、内科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，见于肿瘤、损伤、前列腺增生、肾结核等8.血凝块 肾脏病变的血尿中可见三角型、锥状血块。输尿管病变所致血尿，含长条形血块，膀胱病变血块呈盘状，排出后易碎，尿道病变的血尿无血块四、血尿的鉴别诊断 临床医学概要急诊医学急诊医学9.血尿与排尿的关系 血尿发生于排尿起始段，为初血尿，见于前尿道疾病、前列腺病变。血尿发生于排尿的终末段为终末血尿，见于后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变。全程血尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。尿道溢血，与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下四、血尿
15、的鉴别诊断 临床医学概要急诊医学急诊医学10.血尿伴随症状伴寒战、发热，见于肾、前列腺及附睾、睾丸等实质性器官的急性感染伴浮肿、高血压，见于肾炎、高血压肾病伴尿路刺激症状：见于肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、膀胱结石及膀胱肿瘤晚期伴腰部肿块：单侧见于肾肿瘤、肾下垂、肾结核等。双侧见于多囊肾四、血尿的鉴别诊断 临床医学概要急诊医学急诊医学10.血尿伴随症状伴身体其他部位出血：见于血液病及其他有出血倾向的全身性疾病伴排尿困难尿流中断：见于膀胱尿道结石、前列腺增生四、血尿的鉴别诊断 临床医学概要急诊医学急诊医学10.血尿伴随症状伴疼痛：呈腰部持续性钝痛，见于肾盂肾炎、肾周围炎、多囊肾等；伴腰腹部绞痛并向会
16、阴部放射者，见于肾、输尿管结石或血块、乳糜凝块、干酪性物质、肿瘤组织碎块等；间歇性钝痛见于肾积水并感染；伴骶尾部疼痛见于膀胱、前列腺疾病；伴耻骨上疼痛者见于膀胱炎症、结石无痛性间歇性肉眼血尿：见于肾肿瘤、膀胱肿瘤多囊肾等四、血尿的鉴别诊断 临床医学概要急诊医学急诊医学五、血尿的急诊处理临床医学概要急诊医学急诊医学小 结v消化道出血常伴有呕血、黑便，以屈氏韧带为界分为上消化道出血与下消化道出血。有消化道出血后，若患者出血量较少，可无症状，若出血量达循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在循环血容量的30%以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细
17、弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现，甚至可引起死亡，需判断出血原因、早诊断、早治疗临床医学概要急诊医学急诊医学v咯血是指喉以下部位的呼吸道出血，分为痰中带血、少量咯血（每日咯血量少于100ml）、中等量咯血（每日咯血量100500ml）和大咯血（一次咯血200ml或每日咯血量达500ml以上），喉部及心肺疾病均可引起咯血，咯血量多时可引起窒息，窒息时应给予体位引流、清除积血、高浓度吸氧小 结临床医学概要急诊医学急诊医学v尿液中出现较多红细胞称为血尿。当尿液中含有少量红细胞时，肉眼无法识别，仅在实验室检查时才能发现，称为镜下血尿；如果含有大量红细胞（一般认为每升尿含超过1ml鲜血时），则肉眼可以见到异常颜色，此时即为肉眼血尿。仅为红细胞超标的尿液异常，称为单纯性血尿。诊断血尿时，应判别真假性血尿及出血部位，明确病因给予治疗小 结临床医学概要急诊医学急诊医学思考题1.常见消化道出血病因有哪些？急诊如何处理？2.常见咯血病因有哪些？急诊如何处理？3.常见血尿的病因有哪些？急诊如何处理？急诊医学急诊医学谢谢 谢谢