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1、急性缺血性脑血管病病情评估及临床意义东莞市人民医院神经内科马荣四个问题评估的由来 Where谁来评 Who临床意义 Why评估内容 What病情评估的由来-Where医院管理年、医院评级开始正式引入病历质量医疗质量和水平谁来评 Who首诊医生专科医生意义-Why判断病情转归和预后治疗方案制定的依据内容-What诊断治疗手段、方法具体评估内容及方法1、一般内容：病情轻重、预后、转归体查：生命征，T P R BP、意识决定病人入住普通病房、重症病房、ICU是否告病重病情预后转归2、专科内容及方法详询病史：起病时间（现病史、既往史、家族史）神经系统检查：意识、语言、偏瘫辅助检查：CT、MR、TCD、
2、彩超、DSA量表血液检查依据病因学一、血液动力学血压：分级危险度心脏：心律失常、心电图、彩超二、血管壁（斑块，炎症）TCD颈部血管彩超MRA、CTADSA（一）寻找易损斑块1、易损斑块的直接形态学证据 CTA、DSA 颈动脉超声2、动脉-动脉栓塞的间接证据 脑结构影像（急性多发梗死灶）DWI Flair/T23、动脉-动脉栓塞的直接证据（血液动力学）脑血流微栓子信号 （TCD-MES）（二）炎症证据 梅毒TRUST血管炎P-ANCA，C-NACA三、血液成分凝血四项血糖血脂同型半胱氨酸血常规依据量表Glows评分（略）NISSH评分（略）ABCD2ESSEN卒中风险评分（ESRS）TIA卒中风
3、险评估ABCD2评分越高卒中风险越高ABCD2评分评分缺缺血血性性卒卒中中发发生生比比率率%危险分层：危险分层：卒中稳定的门诊病人卒中稳定的门诊病人0-2分分 低危，低危，3-6分分 中危中危 6分分 高危高危 卒中急性期病人：卒中急性期病人：3分低危，分低危，3分高危分高危 非房颤缺血性卒中风险评估非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）治疗策略评估围绕评估制定方案溶栓抗凝抗血小板最佳方案单一？联合？哪种？降纤降脂其他管理血压 溶栓药物起病时间窗适应症禁忌症中国脑血管病防治指南药物及时间选择建议1 1、发病、发病3 3小时以内应积极采用静脉溶栓治疗，首选小时以内应积极采用静脉溶栓治疗，首选rtP
4、A rtPA，无条件采用无条件采用rtPArtPA时，可用尿激酶替代；时，可用尿激酶替代；2 2、发病、发病3 36 6小时可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者小时可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者 应该更严格；应该更严格；3 3、发病、发病3 36 6小时在有经验和有条件的单位，可以考虑进行小时在有经验和有条件的单位，可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究；动脉内溶栓治疗研究；4 4、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当 放宽。放宽。5 5、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再
5、灌注 损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓 治疗。治疗。rtPA治疗的选择标准1 1、神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内出血史、神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内出血史.2 2、神经体征不能自然恢复、神经体征不能自然恢复.3 3、血压控制、血压控制 收缩压收缩压185mmHg185mmHg，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg。4 4、神经体征较严重且不是孤立性的。、神经体征较严重且不是孤立性的。5 5、体检时无活动性出血或急性创伤、体检时无活动性出血或急性创伤(如骨折如骨折)的证据的证据.6 6、未口服抗凝药，如口服抗
6、凝药国际标准化比值、未口服抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值 (INR)(INR)应应1.5.100 l09/L100 l09/L。1010、最近、最近3 3个月无头部创伤和脑卒中病史。个月无头部创伤和脑卒中病史。1111、排除血糖浓度、排除血糖浓度40mg/dl400mg/dl400mg/dl。1212、最近、最近3 3个月无心肌梗死。个月无心肌梗死。rtPA治疗的选择标准1313、无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。、无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。1414、最近、最近2121天无胃肠道或泌尿道出血。天无胃肠道或泌尿道出血。1515、CT CT排除多个脑叶梗死排除多个脑叶梗死(低密度范围低密度
7、范围1/31/3大脑半大脑半 球球)。1616、最近、最近l4l4天无重大手术，患者家属理解治疗的可天无重大手术，患者家属理解治疗的可 能危险性和益处。能危险性和益处。1717、最近、最近7 7天无不可压迫部位的动脉穿刺。天无不可压迫部位的动脉穿刺。1818、头颅、头颅CTCT提示陈旧性腔梗或白质疏松并非溶栓的提示陈旧性腔梗或白质疏松并非溶栓的 禁忌条件。禁忌条件。禁忌证1 1、昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者、昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者:2 2、症状轻微的卒中患者。、症状轻微的卒中患者。3 3、前、前6 6周内有过卒中的患者周内有过卒中的患者;4 4、任何已经存在的神经功能缺损、任
8、何已经存在的神经功能缺损(NISSH(NISSH评分评分22),22),5 5、伴有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、伴有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤者颅内肿瘤者;6 6、收缩压、收缩压185mmHg185mmHg，或舒张压，或舒张压1l0mmHg,1l0mmHg,7 7、脓毒性栓塞、脓毒性栓塞.8 8、最近、最近3030天内有心肌梗死。天内有心肌梗死。9 9、凝血功能障碍者。、凝血功能障碍者。抗凝药物：低分子肝素钠、华法令适应症房颤房颤规范治疗中反复规范治疗中反复TIATIA进展性卒中进展性卒中禁忌症特别强调急性大面积脑栓塞水肿明显特别强调急性大面积脑栓
9、塞水肿明显抗血小板阿司匹林氯比格雷缓释双嘧达莫与阿司匹林复方西洛他唑 研究中缺血性卒中/TIA二级预防抗血小板药物规范化应用专家共识专家共识建议一对于非心源性栓塞的缺血性卒中建议抗血小板而不能以其他任何药物代替（I，A)缺血性卒中TIA应尽早启动抗血小板（I，A)如无禁忌症，长期使用抗血小板药物专家共识建议二1、下列均可作为首选（I，A)氯比格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d缓释双嘧达莫200mg与阿司匹林25mg复方制剂2次/d专家共识建议二2、(IIa，C)依据各种抗血小板药物的获益风险费用进行个体化治疗专家共识建议二3、（I.B）动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及以往有脑梗死
10、病史、冠心病、糖尿病、或周围血管病者优先考虑使用氯比格雷（75mg/d）专家共识建议二4、（I，A）伴有不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架植入术者氯比格雷300mg此后75mg/d+阿司匹林75-150mg/d，9-12个月专家共识建议二5、(IIa，C)近期接受脑动脉支架置入术者首次给予氯比格雷300mg，此后氯比格雷75mg+阿司匹林75-150mg，30天。然后改为单用氯比格雷75mg，9-12个月。重新评估风险再决定选择下一步抗血小板药物专家共识建议二6、（I，A）不适用抗凝的心源性脑栓塞患者应给予抗血小板治疗脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药（共识）氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯
11、吡格雷75mg/d75mg/d其它非心源性其它非心源性其它非心源性其它非心源性缺血性卒中或缺血性卒中或缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA缺血性卒中或缺血性卒中或缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIATIATIA，1 1 1 1、动脉粥样硬化性、动脉粥样硬化性、动脉粥样硬化性、动脉粥样硬化性2 2 2 2、伴有重要危险因素（既往、伴有重要危险因素（既往、伴有重要危险因素（既往、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、卒中史、糖尿病、冠心病、卒中史、糖尿病、冠心病、卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）外周血管病）外周血管病）外周血管病）缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA
12、，伴，伴，伴，伴1 1、脑动脉支架或其他成形术、脑动脉支架或其他成形术、脑动脉支架或其他成形术、脑动脉支架或其他成形术2 2、不稳定性心绞痛或无、不稳定性心绞痛或无、不稳定性心绞痛或无、不稳定性心绞痛或无QQ波波波波心梗心梗心梗心梗临床描述临床描述临床描述临床描述氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 75mg/d 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75-150mg/d75-150mg/d治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案危险分层危险分层危险分层危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 75-150mg/d 或或氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/
13、d降脂血脂异常分类他汀贝特饮食脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIATIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA，伴以下，伴以下任一危险因素：任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化颅内外动脉粥样硬化 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 代谢综合征代谢综合征 持续吸烟持续吸烟缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述临床描述临床描述临床描述强化降脂强化降脂2.1mmol/L2.1mmol/L（80mg/dl80mg/dl）极高危极
14、高危(II)(II)强化降脂强化降脂立即启动立即启动标准降脂标准降脂2.6mmol/L2.6mmol/L（100mg/dl100mg/dl）高危高危LDL-CLDL-C目标值目标值目标值目标值他汀他汀他汀他汀治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀启动他汀启动他汀的的的的LDL-CLDL-C危险分层危险分层危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.降纤降纤酶东菱迪芙蛇毒类其他病因激素青霉素驱梅叶酸、B12、B6血压管理重中之重血液动力学依据指南进行管理血糖管理糖尿病糖耐量异常空腹血糖受损应激总结所有的评估均是围绕病因及危险因素进行目的为诊断治疗服务