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1、无创呼吸机的使用无创呼吸机的使用(shyng)(shyng)第一页，共四十六页。无创通气与有创通气有什么无创通气与有创通气有什么(shn me)区别？区别？n主要区别在于连接方式主要区别在于连接方式(fngsh)(fngsh)不同不同n无创通气通过鼻无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接面罩等非侵入性方式与病人连接n有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接n实质上实质上n有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成病人的肺形成相对密闭的回路相对密闭的回路n无创通
2、气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与面罩、管路与病人之间形成的病人之间形成的是非密闭的回路是非密闭的回路第二页，共四十六页。3概念概念(ginin)(ginin)(ginin)(ginin)广义:无创通气(Non-Invasive Ventilation,NIV)：是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括(boku)体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。狭义:无创正压通气(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻
3、/面罩进行的正压通气。第三页，共四十六页。第四页，共四十六页。无创通气临床应用无创通气临床应用(yngyng)范围范围病人病人(bngrn)吸气努力吸气努力流流速速(li s)/容容量量正常正常病理病理ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危有创通气上机时机有创通气上机时机拔管脱机后第五页，共四十六页。无创通气无创通气(tng q)(tng q)(tng q)(tng q)的禁忌症的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍自主呼吸微弱，昏迷自主呼吸微弱，昏迷严重感染；严重感染；肺大疱、气胸肺大疱、气胸误吸可能性高误
4、吸可能性高极度紧张极度紧张,难以配合难以配合合并其他器官功能衰竭合并其他器官功能衰竭（消化道大出血（消化道大出血/穿孔，严穿孔，严重脑部疾病）重脑部疾病）严重呼衰严重呼衰：严重低氧血症：严重低氧血症（pao245mmHg,严重严重的酸中毒的酸中毒pH25cmH2O时，易发时，易发生胃肠胀气生胃肠胀气第十一页，共四十六页。12第十二页，共四十六页。13优缺点优缺点吸气相压力较低吸气相压力较低不易密闭不易密闭易漏气易漏气死腔增大，重复呼吸死腔增大，重复呼吸局部压伤局部压伤：颜面、眼睛：颜面、眼睛胃肠胀气胃肠胀气咽部发干咽部发干胃内容物吸入胃内容物吸入不便于不便于(biny)气道分泌物引气道分泌物引
5、流流加温、加湿、加温、加湿、FiO2调节不充调节不充分分保留保留(boli)加温、湿化和免疫功加温、湿化和免疫功能能避免有创通气避免有创通气并发症并发症避免口鼻粘膜、声带的避免口鼻粘膜、声带的损伤损伤减少或避免减少或避免VAP的发生的发生保持说话、咳嗽、进食能力保持说话、咳嗽、进食能力减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用痛苦小，易接受，易撤机痛苦小，易接受，易撤机可间断使用、家庭使用和长期可间断使用、家庭使用和长期使用使用减少减少ICU费用及住院费用费用及住院费用第十三页，共四十六页。V60 呼吸机呼吸机的通气的通气(tng q)模式模式nS S：自主呼吸模式自主呼吸模式nT T：时间控制时间控制
6、(kngzh)(kngzh)模式模式nS/TS/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式nCPAPCPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式nPCVPCV：压力控制模式压力控制模式nAVAPSAVAPS：容积控制模式容积控制模式第十四页，共四十六页。SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供呼吸机仅提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自主控制病人自主控制呼吸频率和吸呼比呼吸频率和吸呼比/吸气吸气(x q)(x q)时间时间相当于相当于PSV+
7、PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人什么什么(shn me)(shn me)(shn me)(shn me)是是S S模式模式?用于哪些病用于哪些病人人?第十五页，共四十六页。TimedTimed时间控制模式时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi相当于相当于PCV-CPCV-C主要主要(zhyo)(zhyo)用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即
8、即BiPAP BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通呼吸机可以在一定条件下用于有创通气气什么是什么是T T模式模式(msh)(msh)(msh)(msh)?用于哪些病用于哪些病人人?第十六页，共四十六页。Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式自动切换点：后备通气频率对应的周期自动切换点：后备通气频率
9、对应的周期如：如：BPM=10BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，则呼吸机等待秒，则呼吸机等待(dngdi)(dngdi)6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S S工作工作模式，相反为模式，相反为T T模式模式相当于相当于PSV+PEEP/PCV-CPSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人什么什么(shn me)(shn me)(shn me)(shn me)是是S/TS/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?第十七页，共四十六页。Continueous P
10、ositive Airway PressureContinueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助均提供一个相同的压力，帮助(bngzh)(bngzh)病人打开气道病人打开气道主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人只提供恒定的压力只提供恒定的压力IPAP=EPAPIPAP=EPAP什么是什么是CPAPCPAP模
11、式模式?用于哪些用于哪些(nxi)(nxi)(nxi)(nxi)病人病人?第十八页，共四十六页。第十九页，共四十六页。Pressure ControlPressure Control压力控制模式压力控制模式病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供呼吸机除提供(tgng)(tgng)IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，还控制病人外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为周期大于后备通气频率时，为T T模式模式什么是什么是PCVPCV模式模式?用于哪些用
12、于哪些(nxi)(nxi)(nxi)(nxi)病人病人?第二十页，共四十六页。第二十一页，共四十六页。22三、通气三、通气(tng q)(tng q)(tng q)(tng q)模式的选择模式的选择单纯低氧单纯低氧睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停/低通气综合征低通气综合征哮喘哮喘限制性胸肺疾病限制性胸肺疾病心力衰竭心力衰竭低氧合并低氧合并(hbng)(hbng)COCO2 2潴留潴留COPDCOPD神经肌肉疾病神经肌肉疾病持续持续(chx)气道正压气道正压CPAP双水平气道正压双水平气道正压S/T模式模式第二十二页，共四十六页。23四、通气参数四、通气参数(cnsh)(cnsh)的设定的设定吸气相气道
13、内正压吸气相气道内正压(IPAP)(IPAP)：帮助病人克服阻力，增大：帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功；病人通气量，减少病人呼吸作功；呼气相气道内正压呼气相气道内正压(EPAP)(EPAP)：抵消病人的内源性：抵消病人的内源性PEEPPEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，防止持续过度充气；增加功能残气量(qling)(qling)，改善氧合；，改善氧合；减轻肺水肿；减少减轻肺水肿；减少COCO2 2重复呼吸。重复呼吸。支持压力支持压力(PS)(PS)：PS=IPAP-EPAPPS=IPAP-EPAP，即吸气压与呼气压的，即吸气压与呼气压的差值，差值，PSPS越大，病人
14、的潮气量亦越大。越大，病人的潮气量亦越大。第二十三页，共四十六页。IPAPIPAP吸气相高压吸气相高压EPAPEPAP呼气末正压呼气末正压BPM/RRBPM/RR后备后备(hubi)(hubi)通气频率通气频率TiTi后备吸气时间后备吸气时间Rise TimeRise Time压力上升时间压力上升时间呼吸机呼吸机的常用的常用(chn yn)(chn yn)(chn yn)(chn yn)参数参数第二十四页，共四十六页。Vt(潮气量)：400500mlf （频率(pnl)）:1220次/minVi （吸气流速）：40100L/minTi （吸气时间）:0.81.2sFiO2（吸氧浓度）：PEEP
15、（呼吸末正压）：35cmH2OI：E （吸呼比）：1：2呼吸机常规呼吸机常规(chnggu)(chnggu)(chnggu)(chnggu)参数的设置参数的设置第二十五页，共四十六页。1 1、是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用、是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用2 2、根据理想体重给予潮气量：、根据理想体重给予潮气量：8 812ml/kg12ml/kg 3 3、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除叶（或全肺）切除(qich)(qich)、肺大疱、胸廓畸形、肺大疱、胸廓畸形4 4、特别指出：、特别指出：AR
16、DSARDS病人给予小潮气量：病人给予小潮气量：4 47 7mlml/kg/kg1 1、潮气量潮气量Tidal Volume Tidal Volume（TV VtTV Vt）第二十六页，共四十六页。1、决定呼吸周期，决定呼吸周期，T Ttottot=60/=60/实际呼吸频率实际呼吸频率(pnl)(pnl)Ttot=TTtot=Ti i+Te+Te2 2、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱2 2、呼吸呼吸(hx)(hx)(hx)(hx)频率频率 Respiratory Rate Respiratory Rate RRRR、raterate 、f f 第二十七
17、页，共四十六页。对于成人，机械对于成人，机械(jxi)(jxi)通气频率可设置到通气频率可设置到8 82020次次/分。分。对对于于急慢性限制性通气功能障碍急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的患者，应设定较高的机械通气频率（机械通气频率（2020次次/分或更高分或更高）。）。如间质肺。如间质肺。对于对于阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍患者，应设定较慢的通气频率，患者，应设定较慢的通气频率，如如COPDCOPD。呼吸机的参数呼吸机的参数(cnsh)(cnsh)(cnsh)(cnsh)设定设定第二十八页，共四十六页。1、TiTi是吸气是吸气(x q)(x q)时间，一般是时间，一般是0.
18、81.2s、吸呼比正常为吸呼比正常为1:21:2。反比呼吸为。反比呼吸为I:EI:E1:11:11:41:43 3、吸气吸气(x q)(x q)(x q)(x q)时间、屏气时间、吸呼比时间、屏气时间、吸呼比Ti pause I:ETi pause I:E第二十九页，共四十六页。呼吸机吸呼比的设置呼吸机吸呼比的设置1 1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.80.81.21.2秒，秒，吸呼比为吸呼比为11.511.51212。阻塞性。阻塞
19、性 1:1:2 2，限制性，限制性1:11:12 2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测(jin c)(jin c)患者血流动力学的改变患者血流动力学的改变（血压血压）。）。3 3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床
20、应用中需注意。临床应用中需注意。呼吸机的参数呼吸机的参数(cnsh)(cnsh)(cnsh)(cnsh)设定设定第三十页，共四十六页。1 1、复张陷闭肺泡，增加气体复张陷闭肺泡，增加气体(qt)(qt)交换的面积交换的面积2 2、降低回心血量和血压，影响心脏舒张功能、降低回心血量和血压，影响心脏舒张功能3 3、过高可造成肺泡外气体、过高可造成肺泡外气体4 4、通常给予、通常给予2 21515cmHcmH2 2O O呼气呼气(h q)(h q)(h q)(h q)末正压末正压Peak-End-Expiratory Pressure Peak-End-Expiratory Pressure，PEE
21、PPEEP第三十一页，共四十六页。PEEP使用IPPV的一般给PEEP23厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在410厘米水柱，病情严重者可达15甚至(shnzh)20厘米水柱以上。呼吸机的参数呼吸机的参数(cnsh)(cnsh)(cnsh)(cnsh)设定设定第三十二页，共四十六页。1 1、是吸气的门槛、是吸气的门槛2 2、有两种形式：压力触发和流量、有两种形式：压力触发和流量(liling)(liling)触发触发3 3、通常给予：、通常给予：-2-2cmHcmH2 2O O（L/minL/min ）触发触发(chf)(chf)(chf)
22、(chf)灵敏度灵敏度 TriggerTrigger、SensitivitySensitivity 第三十三页，共四十六页。1 1、范围是、范围是21%21%100%100%，一般给予，一般给予60%60%2 2、过高引起氧中毒：肺、眼、过高引起氧中毒：肺、眼3 3、初始治疗为了迅速改善、初始治疗为了迅速改善(gishn)(gishn)缺氧，可以高氧治疗，缺氧，可以高氧治疗，2 2小时。小时。吸氧浓度吸氧浓度(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)fraction of inspired oxygen fraction of inspired oxygen，FIOFIO2 2第三十四页
23、，共四十六页。通气机的参数设置需要根据病人的通气机的参数设置需要根据病人的体重体重和和临床情临床情况况进行。设置的决定是一个进行。设置的决定是一个动态过程动态过程，不是一组固定，不是一组固定的数字，需要观察病人的生理学反应。在使用通气的数字，需要观察病人的生理学反应。在使用通气机期间，需要不断反复调整参数机期间，需要不断反复调整参数(cnsh)(cnsh)设置。正确估设置。正确估计、预设和调节机械通气时的各项物理参数计、预设和调节机械通气时的各项物理参数(cnsh)(cnsh)是是保证有效通气的基本条件和前提，是进行最优化的保证有效通气的基本条件和前提，是进行最优化的气体交换和维持酸碱平衡的基
24、础。通常根据气体交换和维持酸碱平衡的基础。通常根据病人的病人的具体情况具体情况、使用者的经验使用者的经验和和治疗情况治疗情况进行选择、设置和进行选择、设置和调整调整 第三十五页，共四十六页。常见常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)并发症及处理方法并发症及处理方法 恐惧、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任，调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等）口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化 面部压伤：选着合适的面罩，采取(ciq)减压措施 胃肠胀气：保证氧合的情况下使用最低的压力，少说话，置胃管胃肠减压 误吸：体位，避免进食过饱 窒息：管道脱落或连接不妥，冷
25、凝水，湿化液 排痰障碍：鼓励排痰，摘取面罩的方法第三十六页，共四十六页。呼吸困难症状加重同步不良(bling)低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显呼吸机使用(shyng)中的常见问题第三十七页，共四十六页。原因：原因：精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐惧面罩恐惧(kngj)(kngj)过度用力呼吸过度用力呼吸过早屏气过早屏气EPAPEPAP盲目过高，影响血流动盲目过高，影响血流动力学力学支持压力不足支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）其它非医学因素（经济）解决方法：解决方法：加强病人加强病人(bngrn)辅导和辅导和
26、训练训练调整合适的调整合适的EPAP调整合适的调整合适的PS仔细查体排除禁忌症仔细查体排除禁忌症呼吸困难症状呼吸困难症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)加重加重第三十八页，共四十六页。原因原因(yunyn)(yunyn)：精神紧张精神紧张漏气过大漏气过大管道积水过多管道积水过多机器故障机器故障解决方法解决方法(fngf)(fngf)：加强病人的辅导和训练加强病人的辅导和训练调整鼻调整鼻/面罩的佩带、加面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否的开放、检查管道是否漏气漏气及时清除管道积水、调及时清除管道积水、
27、调整合适的湿化温度整合适的湿化温度维修维修同步同步(tngb)(tngb)(tngb)(tngb)不良不良第三十九页，共四十六页。原因：原因：EPAPEPAP太高或太低太高或太低氧源有问题氧源有问题吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不分泌物过多、排出不畅畅漏气量过大漏气量过大治疗治疗(zhlio)(zhlio)时间不足时间不足其它措施？其它措施？解决解决(jiju)(jiju)方法：方法：适当调整适当调整EPAP水平，水平，注意同时提高注意同时提高IPAP检查氧源检查氧源提高吸入氧流量提高吸入氧流量及时吸痰及时吸痰调整合适的漏气量调整合适的漏气量延长治疗时间延长治疗时间调整其它治疗措
28、施调整其它治疗措施低氧血症改善低氧血症改善(gishn)(gishn)(gishn)(gishn)不明不明显显第四十页，共四十六页。原因：原因：PSPS不够不够漏气量不够漏气量不够EPAPEPAP不够不够分泌物过多，排出分泌物过多，排出(pi ch)(pi ch)不畅不畅治疗时间不够治疗时间不够合并合并OSAOSA，夜间夜间EPAPEPAP水平水平未调整未调整其它治疗？其它治疗？解决方法：解决方法：增大增大PS适当增大漏气量适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩或适当松动鼻罩IPAP低于低于15cmH2O时采用时采用PEV排气阀排气阀适当调节适当调节EPAP，抵消抵消
29、PEEPi，减少重复呼吸减少重复呼吸(hx)及时吸痰及时吸痰延长治疗时间延长治疗时间调整夜间调整夜间EPAP 水平水平调整其它治疗调整其它治疗COCO2 2潴留改善潴留改善(gishn)(gishn)(gishn)(gishn)不明显不明显第四十一页，共四十六页。42治疗失败的原因治疗失败的原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)分析分析除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：1.适应证掌握不合适：由于基础疾病严重或某 些特殊的基础疾病（如大气通阻塞等），NIPPV的成功率低。2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、通气 压力过低，将无法达到(d do)理想的辅助通气效果。第
30、四十二页，共四十六页。43治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)失败的原因分析失败的原因分析3.患者不耐受：使得治疗时间过短或辅助通气 不足，造成治疗失败。4.面罩和管道的重复呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出，使治疗失败。可选用(xunyng)低死腔的连接方法和避免管道重复呼吸可提高疗效。第四十三页，共四十六页。44治疗失败的原因治疗失败的原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)分析分析5.气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加(zngji)气通阻力，影响通气效果。经常鼓励咳嗽鼓励
31、咳嗽，排痰和处理鼻塞。6.漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。第四十四页，共四十六页。45 谢 谢 ！第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结无创呼吸机的使用。有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接。严重呼衰：严重低氧血症（pao245mmHg,严重的酸中毒 pH7.20)。佩戴面罩：先适应面罩。可间断使用、家庭使用和长期(chngq)使用。1、Ti是吸气时间，一般是0.81.2s。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.512。2、有两种形式：压力触发和流量触发。排痰障碍：鼓励排痰，摘取面罩的方法。打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩第四十六页，共四十六页。