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1、新生儿颅内出血新生儿颅内出血(chxi)华中科技大学华中科技大学 同济同济(tn j)(tn j)医医学院学院 常常 立立 文文第一页，共六十页。病因与发病机制病因与发病机制(jzh)(jzh)临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防第二页，共六十页。病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗(zhlio)(zhlio)预后预后预防预防第三页，共六十页。病因病因(bngyn)和发病机和发病机制制早产早产缺氧窒息缺氧窒息(zhx)外伤外伤(以产伤为主以产伤为主)其他其他第四页，共六十页。早产早产(zochn)32W早产儿早产儿胚胎生发胚胎生发(shngf)基质基质未成熟
2、未成熟毛细血管毛细血管(mo x xu un)网网血管壁仅有血管壁仅有一层内皮细胞一层内皮细胞缺少胶原和缺少胶原和弹力纤维支撑弹力纤维支撑缺缺 氧氧出出 血血小脑软脑膜下颗粒层小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下小静脉系统小静脉系统易发生血流易发生血流动力学变化动力学变化血管壁破裂血管壁破裂室管膜下出血室管膜下出血脑室周围白质出血脑室周围白质出血脑室出血脑室出血血液外渗血液外渗毛细血管破裂毛细血管破裂穿破室管膜穿破室管膜动脉压动脉压呈呈“U”字形走向字形走向汇于汇于Galen静脉静脉第五页，共六十页。胚胎胚胎(piti)生发层基质示意图（水平面）生发层基质示意图（水平面）尾状核头
3、部尾状核头部尾状核尾部尾状核尾部内囊内囊丘脑丘脑侧脑室前角侧脑室前角侧脑室后角侧脑室后角胚胎生发层基质胚胎生发层基质第六页，共六十页。缺缺 氧氧 窒窒 息息窒息窒息(zhx)缺缺氧氧血管血管(xugun)内内压增加压增加低氧血症、高碳酸低氧血症、高碳酸(tn sun)血血症症脑脑内内毛毛细细血血管管缺缺血血性损伤出血性损伤出血脑脑内内毛毛细细血血管破裂出血管破裂出血动脉压动脉压压力被动性血流压力被动性血流脑脑静静脉脉血血管管破裂出血破裂出血静脉淤滞、血栓形成静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张脑血管扩张动脉压动脉压第七页，共六十页。产伤产伤胎儿胎儿(ti r)(ti r)头部过分受压头部过分受压机械性
4、损伤机械性损伤第八页，共六十页。胎儿头部胎儿头部过分受压过分受压 胎儿过大胎儿过大 产程延长产程延长 胎位不正胎位不正第九页，共六十页。胎头吸引胎头吸引 臀牵引臀牵引(qinyn)急急 产产机制机制(jzh)(jzh)性损伤性损伤天幕、大脑天幕、大脑天幕、大脑天幕、大脑(dn(dn o)o)镰撕裂、脑表浅静脉破裂镰撕裂、脑表浅静脉破裂镰撕裂、脑表浅静脉破裂镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血硬脑膜下出血 产钳助产产钳助产第十页，共六十页。医源性医源性 频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、吸吸吸吸
5、痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设 置不当等）置不当等）置不当等）置不当等）输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）新生儿凝血功能新生儿凝血功能(gngnng)(gngnng)不足、肝功能不足、肝功能(gngnng)(gngnng)不不成熟、成熟、或患其他出血性疾病或患其他出血性疾病母患原发性血小板性紫癜母患原发性血小板性紫癜其其 它它第十一页，共六十页。病因与发病机制病因与发病机制临床表现
6、临床表现诊断诊断治疗治疗(zhlio)预后预后预防预防第十二页，共六十页。临床表现临床表现v常见症状和体征常见症状和体征v 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血v 原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血v 硬脑膜硬脑膜(nom)下出血下出血v 小脑出血小脑出血vv 脑实质出血脑实质出血 第十三页，共六十页。意识改变意识改变 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变呼吸改变增快或减慢、呼吸暂停增快或减慢、呼吸暂停颅内压增高颅内压增高脑性尖叫、前囟隆起、惊厥脑性尖叫、前囟隆起、惊厥眼眼征征凝视、斜视、眼球震颤凝视、斜视、眼球震颤瞳孔瞳孔不对称、不对称、对光反应迟钝对光反应迟钝对光反应迟钝对光反
7、应迟钝肌张力肌张力增高、减低增高、减低(jind)或消失或消失其他其他黄疸、贫血黄疸、贫血常见常见(chnjin)症状和体征症状和体征第十四页，共六十页。脑室脑室(nosh)周围周围-脑室内出血脑室内出血 PVH-IVHPeriventricular-Intraventricular Haemorrhage 级级室管膜下出血室管膜下出血级级脑室内出血，无脑室扩大脑室内出血，无脑室扩大(kud)级级脑室内出血伴脑室扩大脑室内出血伴脑室扩大级级脑室内出血伴脑实质出血脑室内出血伴脑实质出血头颅影像学检查头颅影像学检查(jinch)分为四级分为四级第十五页，共六十页。脑室脑室(nosh)内出血分级示意
8、图（水平面）内出血分级示意图（水平面）级级级级级级级级第十六页，共六十页。是引起早产儿死亡的主要原因之一是引起早产儿死亡的主要原因之一发病率发病率 GA愈小、愈小、BW愈低，发病率愈高愈低，发病率愈高 GA 32周、周、BW 1500g高达高达40%50%以上以上出血出血(ch xi)发生时间发生时间 50%在生后在生后24h，90%在在72h，仅少数发病较晚仅少数发病较晚预后预后 级级级出血绝大部分存活、预后好级出血绝大部分存活、预后好 级级级出血者级出血者50%以上死亡，幸存者半以上死亡，幸存者半 数以上遗留神经系统后遗症数以上遗留神经系统后遗症 临床临床(ln chun)(ln chun
9、)特点特点第十七页，共六十页。头颅头颅(tul)(tul)B超超A 左矢状切面左矢状切面(qimin)B 右矢状切面右矢状切面(qimin)双侧室管膜下强回声光团（箭头）双侧室管膜下强回声光团（箭头）室管膜下出血室管膜下出血第十八页，共六十页。头颅头颅(tul)(tul)B超超脑室脑室(nosh)内出血伴室管膜下出内出血伴室管膜下出血血左左矢矢状状切切面面:室室管管膜膜下下出出血（血（绿箭头绿箭头(jintu)）侧侧脑脑室室内内出出血血（黄黄箭箭头头）,侧脑室无扩张侧脑室无扩张第十九页，共六十页。头颅头颅(tul)(tul)B超超 脑室脑室(nosh)内出血伴脑室内出血伴脑室(nosh)扩张扩
10、张冠状切面冠状切面:双侧脑室双侧脑室内出血，侧脑室明内出血，侧脑室明显显(mngxin)扩大，左侧扩大，左侧更明显更明显(mngxin)。第二十页，共六十页。头颅头颅(tul)(tul)B超超脑室内脑室内(sh ni)、脑实质出、脑实质出血血冠冠状状切切面面(qimin):右右侧侧脑脑室室内内出出血血(绿绿箭箭头头)破破入入临临近近脑脑实实质质右右颞颞-枕枕叶叶脑脑实实质质出出血血（红红箭箭头头）.第二十一页，共六十页。头颅头颅(tul)(tul)CT室管膜下出血室管膜下出血(箭头箭头）室室管管膜膜下下(绿绿箭箭头头）及及侧侧脑室体部出血脑室体部出血(红箭头红箭头）第二十二页，共六十页。头颅头
11、颅(tul)(tul)CT侧侧脑脑室室积积血血(蓝蓝箭箭头头）、左左侧侧脑脑室室旁旁脑脑实实质质小小血血肿肿(黄黄箭箭头头）右右室管膜下出血室管膜下出血(粉红箭头粉红箭头）脑室脑室(nosh)内出血内出血(绿绿箭头箭头）脑室扩大（脑室扩大（黄箭头黄箭头）第二十三页，共六十页。头颅头颅(tul)(tul)CT脑室脑室(nosh)内出血、脑室内出血、脑室(nosh)扩大扩大第二十四页，共六十页。原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血(ch xi)SAH Primary Subarachoid Haemorrhage 出血出血原发部位原发部位(bwi)(bwi)在蛛在蛛网膜下腔内，网膜下腔内，不包
12、括不包括硬硬膜下、脑室内或小脑等膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下部位出血后向蛛网膜下腔扩展腔扩展 蛛网膜下腔（箭头蛛网膜下腔（箭头(jintu)所示）所示）第二十五页，共六十页。是新生儿常见的出血类型是新生儿常见的出血类型病因病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤主要为缺氧、酸中毒、产伤预后预后 大多出血量少，无临床症状，预后良好大多出血量少，无临床症状，预后良好部分典型病例部分典型病例 生后第生后第2天发生惊厥，但发作天发生惊厥，但发作 间歇表现正常间歇表现正常极少数病例极少数病例 大量大量(dling)出血短期内死亡出血短期内死亡主要后遗症主要后遗症 交通性或阻塞性脑积水交通性或阻塞性脑积
13、水 临床临床(ln chun)(ln chun)特点特点第二十六页，共六十页。头颅头颅(tul)(tul)B超超蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)冠冠状状扫扫描描:示示蛛蛛网网膜膜下下腔腔（E）和和半半球球裂裂隙隙（I）显显著著增增宽宽，蛛蛛网网膜膜和和皮皮层层表表面面回回声声(hushng)增增强强，S为为矢矢状窦状窦第二十七页，共六十页。头颅头颅(tul)(tul)CT外外侧侧中中央央沟沟及及大大脑脑表表面面沟沟多多发发浅浅条条状状(tio(tio zhun)zhun)及及点点状状高高密密度度影影,蛛蛛网网膜膜下下腔腔出血（箭头所示）出血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿第
14、二十八页，共六十页。硬脑膜硬脑膜(nom)下出血下出血 SDH Subdural Hemorrhage由产伤引起由产伤引起由产伤引起由产伤引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)多见于足月巨大儿多见于足月巨大儿多见于足月巨大儿多见于足月巨大儿硬脑膜硬脑膜(nom)下腔（黑箭头所示）下腔（黑箭头所示）第二十九页，共六十页。临床临床(ln chun(ln chun)特点特点出血量少出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑无症状，少数数月后发生慢性硬脑 膜下积液膜下积液出血量多出血量多 出生出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视小时后出现惊厥、偏瘫和斜视严重天幕严重天幕(tinm)(tinm)、大脑
15、镰撕裂和大脑表浅静脉破裂、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡出生后数小时死亡 第三十页，共六十页。头颅头颅(tul)(tul)B超超硬脑膜硬脑膜(nom)下出血下出血冠冠状状切切面面:右右侧侧大大脑脑半半球球（顶顶额额颞颞叶叶）表表面面大大片片无无回回声声暗暗区区，脑脑实实质质(shzh)(shzh)受受压压变变形形（箭箭头头）右右侧侧硬硬脑脑膜下大量出血膜下大量出血。第三十一页，共六十页。头颅头颅(tul)(tul)CT硬脑膜下出血硬脑膜下出血(ch xi)（箭头所示箭头所示）第三十二页，共六十页。天幕天幕(tinm)缘出血缘出血（箭头所箭头所示示）头颅头颅(tul)(tul)C
16、T第三十三页，共六十页。小脑出血小脑出血 CH Cerebellar Hemorrhage包括包括vv 原发性小脑出血原发性小脑出血原发性小脑出血原发性小脑出血vv 脑室内或蛛网膜下腔出脑室内或蛛网膜下腔出脑室内或蛛网膜下腔出脑室内或蛛网膜下腔出 血扩散至小脑血扩散至小脑血扩散至小脑血扩散至小脑vv 静脉静脉静脉静脉(jngmi)(jngmi)出血性梗死出血性梗死出血性梗死出血性梗死vv 产伤引起小脑撕裂产伤引起小脑撕裂产伤引起小脑撕裂产伤引起小脑撕裂第三十四页，共六十页。多见于多见于GA32周、周、BW1500g的早产儿或有产的早产儿或有产伤史的足月儿伤史的足月儿 严重者出现脑干症状频繁严重
17、者出现脑干症状频繁(pnfn)(pnfn)呼吸暂停、瞳呼吸暂停、瞳孔孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡变化、心动过缓，可在短时间内死亡 临床临床(ln chun(ln chun)特点特点第三十五页，共六十页。头颅头颅(tul)(tul)B超超小脑出血小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去脑回声显著增强，小脑失去(shq)正常形态，边缘不规则正常形态，边缘不规则小脑出血（箭头）小脑出血（箭头）冠状切面冠状切面(qimin)矢状切面矢状切面第三十六页，共六十页。头颅头颅(tul)(tul)MRI小脑出
18、血（小脑出血（箭头箭头(jintu)所示所示）第三十七页，共六十页。脑实质脑实质(shzh)(shzh)出血出血 IPH intraparenchymal haemorrhagev小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致v出血部位、量不同，临床表现及预后而异出血部位、量不同，临床表现及预后而异v脑干出血有脑干症状脑干出血有脑干症状(zhngzhung)(zhngzhung)，而前囟张力不高，而前囟张力不高v主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓v出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成 脑
19、穿通性囊肿脑穿通性囊肿 第三十八页，共六十页。头颅头颅(tul)(tul)(tul)(tul)B超超脑实质脑实质脑实质脑实质(shzh)(shzh)(shzh)(shzh)出血出血出血出血冠冠状状切切面面:双双侧侧大大脑脑半半球球团团块块状状强强回回声声光光团团，左左 侧侧 更更 重重，脑脑 中中 线线(zhngxin)(zhngxin)轻轻度度移移位位脑脑实实质出血质出血（箭头箭头箭头箭头)第三十九页，共六十页。HIE并皮层下多发灶状出并皮层下多发灶状出血（血（红箭头红箭头(jintu)(jintu)）白质小血肿（白质小血肿（黄箭头黄箭头）白质广泛性水肿白质广泛性水肿 头颅头颅(tul)(t
20、ul)(tul)(tul)CT第四十页，共六十页。半半 卵卵 圆圆 中中 心心 出出 血血（红红 箭箭 头头(jintu)(jintu)）皮层下出血（皮层下出血（黄箭头黄箭头）头颅头颅(tul)(tul)(tul)(tul)CT第四十一页，共六十页。右侧室管膜下出血（右侧室管膜下出血（红箭头红箭头）白质白质(bizh)(bizh)血肿血肿（绿箭头绿箭头）头颅头颅(tul)(tul)(tul)(tul)CT第四十二页，共六十页。弥漫性皮层下出血弥漫性皮层下出血(ch xi)（绿箭头绿箭头）及基）及基底节出血（底节出血（黄箭头黄箭头），弥漫性水肿，弥漫性水肿头颅头颅(tul)(tul)MRI第四十
21、三页，共六十页。病因病因(bngyn)与发病机制与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防第四十四页，共六十页。诊诊 断断病史病史(bn sh)(bn sh)、症状、体征、症状、体征 提供诊断线索提供诊断线索 头颅头颅(tul)(tul)B超超、CT、MRI 确诊确诊第四十五页，共六十页。头颅头颅B超超 无无创、价廉、床边操作、连续进行创、价廉、床边操作、连续进行对对PVH-IVH及及白质软化（白质软化（PVL）、多囊脑软化多囊脑软化分辨率高分辨率高首选首选生后生后37天进行，天进行，1周后动态监测周后动态监测 检查检查(jinch)PVL最佳时间是生后最佳时间是生后3 4周周
22、第四十六页，共六十页。CT 有助于了解颅内出血类型有助于了解颅内出血类型最适检查时间最适检查时间(shjin)为生后为生后25天天第四十七页，共六十页。MRI 分辨率高分辨率高，无创、无，无创、无X线辐射危害线辐射危害轴位、矢状位及冠状位成像轴位、矢状位及冠状位成像清晰显示清晰显示颅后窝颅后窝及及脑干脑干等等B超和超和CT不易不易(b y)探及部位病变探及部位病变第四十八页，共六十页。病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后(yhu)预防预防第四十九页，共六十页。治治 疗疗支持疗法支持疗法止血止血控制控制(kngzh)惊厥惊厥降低颅内压降低颅内压治疗脑积水治疗脑积水
23、第五十页，共六十页。支持支持(zhch)(zhch)疗疗法法保持患儿安静保持患儿安静(njng)，尽可能避免搬动、，尽可能避免搬动、及刺激性操作及刺激性操作维持正常的维持正常的PaO2、PaCO2、pH、渗透压及灌注压渗透压及灌注压第五十一页，共六十页。止止 血血维生素维生素K1 5mg/d 维生素维生素C 0.10.5/d 止血敏止血敏 0.125/d第五十二页，共六十页。控制控制(kngzh)惊厥惊厥首选首选 苯巴比妥钠苯巴比妥钠 负荷量负荷量20mg/kg，1530分钟内静脉滴入分钟内静脉滴入 若不能控制惊厥，若不能控制惊厥，1小时后可加用小时后可加用10mg/kg 维持量为维持量为5m
24、g/（kgd）安定安定 苯巴比妥钠无效时加用苯巴比妥钠无效时加用 剂量剂量0.30.5 mg/kg，静滴，静滴注意注意 两药合用对呼吸两药合用对呼吸(hx)抑制抑制 高胆红素血症患儿须慎用高胆红素血症患儿须慎用第五十三页，共六十页。降低降低(jingd)颅颅内压内压颅内高压颅内高压(goy)症状症状速尿速尿每次每次0.51.0mg/kg，每日，每日23次，静注次，静注中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭小剂量甘露醇小剂量甘露醇小剂量甘露醇小剂量甘露醇 每次每次每次每次0.250.5g/kg0.250.5g/kg，静注，每天，静注，每天，静注，每天，静注，每天2 23 3次次
25、次次第五十四页，共六十页。治疗治疗(zhlio)脑积水脑积水减少脑脊液减少脑脊液 乙酰唑胺乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分，分34次口服次口服级级 级级PVH-IVH 病情稳定后（生后病情稳定后（生后2周左右周左右(zuyu)）连续）连续腰椎穿刺腰椎穿刺 每日或隔日每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存争次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）议）梗阻性脑积水梗阻性脑积水 脑室脑室-腹腔分流术腹腔分流术 第五十五页，共六十页。病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断(zhndun)(zhndun)治疗治疗预后预后预防预防第五十六页，共六十页。预预 后后早产儿早产儿、级级PVH
26、-IVH慢性慢性(mn xng)缺氧缺氧顶枕部出血顶枕部出血预后差，幸存者常留有神经系统后遗症预后差，幸存者常留有神经系统后遗症与出血与出血(ch xi)(ch xi)部位、出血部位、出血(ch xi)(ch xi)量、胎龄量、胎龄及其他围生期因素有关及其他围生期因素有关第五十七页，共六十页。病因与发病病因与发病(f bng)机制机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防第五十八页，共六十页。预预 防防加强孕妇保健工作，提高产科技术加强孕妇保健工作，提高产科技术提高医护质量，避免医源性颅内出血发生提高医护质量，避免医源性颅内出血发生(fshng)目前尚无有效药物预防新生儿颅内出血的发生目前尚无有效药物预防新生儿颅内出血的发生第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结新生儿颅内出血。低氧血症、高碳酸血症。级级出血者50%以上死亡，幸存者半。侧脑室内出血（黄箭头）,侧脑室无扩张。脑室内出血伴脑室扩张。脑室内、脑实质(shzh)出血。冠状切面:右侧脑室内出血(绿箭头)破入临近脑实质(shzh)右颞-枕叶脑实质(shzh)出血（红箭头）.。外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿。严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂。脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高第六十页，共六十页。