TIA进修医生教案.pptx

《TIA进修医生教案.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《TIA进修医生教案.pptx（48页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、会计学1TIA进修医生进修医生定定 义义n n短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack,Transient Ischemic Attack,TIATIA）是由）是由）是由）是由颅内血管病变颅内血管病变颅内血管病变颅内血管病变引起的引起的引起的引起的一过性一过性一过性一过性或或或或短暂性短暂性短暂性短暂性、局灶性局灶性局灶性局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在脑或视网膜功能障碍，临床症状在脑或视网膜功能障碍，临床症状在脑或视网膜功能障碍，临床症状在2424小时内小时内小时内小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体

2、征完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征 。第1页/共48页脑血液循环脑血液循环n n四根动脉供血：两根颈内动脉四根动脉供血：两根颈内动脉四根动脉供血：两根颈内动脉四根动脉供血：两根颈内动脉+两根椎动脉。两根椎动脉。两根椎动脉。两根椎动脉。n n在脑底形成在脑底形成在脑底形成在脑底形成WillisWillisWillisWillis环。环。环。环。n n主要动脉分为深穿支和皮层支供应脑组织。皮层支主要动脉分为深穿支和皮层支供应脑组织。皮层支主要动脉分为深穿支和皮层支供应脑组织。皮层支主要动脉分为深穿支和皮层支供应脑组织

3、。皮层支吻合多，而深穿支细小，吻合少。吻合多，而深穿支细小，吻合少。吻合多，而深穿支细小，吻合少。吻合多，而深穿支细小，吻合少。n n脑血流有自动调节能力。脑血流有自动调节能力。脑血流有自动调节能力。脑血流有自动调节能力。第2页/共48页脑的血液供应脑的血液供应脑脑 的的 血管血管-颅外颅外A A第3页/共48页 1 1 1 1、脑动脉脑动脉脑动脉脑动脉 来源：来源：（1 1 1 1）颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉 半球前半球前半球前半球前2/3 2/3 2/3 2/3 丘脑一部分丘脑一部分丘脑一部分丘脑一部分 （2 2 2 2）椎动脉）椎动脉）椎动脉）椎动脉 半球后半球后半球后半球后1/3

4、 1/3 1/3 1/3 间脑后部间脑后部间脑后部间脑后部 小脑和脑干小脑和脑干小脑和脑干小脑和脑干 脑脑 的的 血管血管-颅内颅内A A第4页/共48页大脑前动大脑前动脉脉大脑中动脉大脑中动脉 大脑后动脉大脑后动脉 第5页/共48页大脑前动脉分支及供血区大脑前动脉分支及供血区大脑前动脉分支及供血区大脑前动脉分支及供血区第6页/共48页vv大脑前动脉大脑前动脉血供血供 皮层支：皮层支：大脑半球大脑半球大脑半球大脑半球内侧面前内侧面前内侧面前内侧面前3/43/4皮质和皮质和皮质和皮质和白质白质白质白质 额顶叶背额顶叶背额顶叶背额顶叶背侧面上侧面上侧面上侧面上1/41/4皮质和白皮质和白皮质和白皮

5、质和白质质质质 深穿支：深穿支：内囊前肢内囊前肢内囊前肢内囊前肢及部分膝及部分膝及部分膝及部分膝部部部部 尾状核、尾状核、尾状核、尾状核、豆状核前豆状核前豆状核前豆状核前部部部部第7页/共48页大脑中动脉分支及供血区大脑中动脉分支及供血区大脑中动脉分支及供血区大脑中动脉分支及供血区第8页/共48页vv大脑中动脉大脑中动脉 皮层支：皮层支：大脑半球背大脑半球背大脑半球背大脑半球背外侧面的外侧面的外侧面的外侧面的2/32/3，包括，包括，包括，包括额、顶、颞额、顶、颞额、顶、颞额、顶、颞和岛叶和岛叶和岛叶和岛叶 深穿支：深穿支：内囊膝部和内囊膝部和内囊膝部和内囊膝部和后肢前后肢前后肢前后肢前2/3

6、2/3 壳核、苍白壳核、苍白壳核、苍白壳核、苍白球、尾状核球、尾状核球、尾状核球、尾状核第9页/共48页第10页/共48页椎动脉主要分支椎动脉主要分支 大脑后动脉基底动脉 小脑下后动脉小脑下前动脉 小脑上动脉椎动脉 第11页/共48页椎基底动脉分支及供血区椎基底动脉分支及供血区椎基底动脉分支及供血区椎基底动脉分支及供血区2.2.椎椎基基底底动动脉脉系系统统 供供供供应应应应小小小小脑脑脑脑、脑干脑干脑干脑干 主要分支主要分支主要分支主要分支vv小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉vv脑桥支脑桥支脑桥支脑桥支vv内听动脉内听动脉内听动脉内听动脉vv小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下

7、动脉vv小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉第12页/共48页vv大脑后动脉大脑后动脉 供供供供应应应应大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球后后后后2/52/52/52/5部分组织部分组织部分组织部分组织 （枕枕枕枕叶叶叶叶、颞颞颞颞叶叶叶叶基基基基底底底底面、丘脑等）面、丘脑等）面、丘脑等）面、丘脑等）第13页/共48页WillisWillis环环3.3.脑底动脉环脑底动脉环-Willis-Willis环环前前交交通通动动脉脉连连接接两两侧侧大大脑脑前前动动脉脉（左左右右颈颈内内动动脉系统）脉系统）后后交交通通动动脉脉连连接接同同侧侧的的颈颈内内动动脉脉与与大大脑脑后后动动脉脉（前后

8、循环）（前后循环）两两侧侧大大脑脑后后动动脉脉由由基基底底动脉连接动脉连接第14页/共48页vv脑底动脉环脑底动脉环（WillisWillis环）环）的意义的意义n n使两侧大脑半球及一使两侧大脑半球及一使两侧大脑半球及一使两侧大脑半球及一侧大脑半球的前后部侧大脑半球的前后部侧大脑半球的前后部侧大脑半球的前后部分有充分的侧枝循环分有充分的侧枝循环分有充分的侧枝循环分有充分的侧枝循环n n具有脑血流供应的调具有脑血流供应的调具有脑血流供应的调具有脑血流供应的调节和代偿功能节和代偿功能节和代偿功能节和代偿功能第15页/共48页脑的脑的血液循环与血液循环与病理生理病理生理脑组织对缺血、缺氧的耐受性差

9、脑组织对缺血、缺氧的耐受性差n n阻断脑血流阻断脑血流3030秒，脑代谢发生秒，脑代谢发生改变改变n n阻断脑血流阻断脑血流1 1分钟，神经元功能分钟，神经元功能活动停止活动停止n n阻断脑血流阻断脑血流5 5分钟，出现脑梗死分钟，出现脑梗死第16页/共48页脑的脑的血液循环与血液循环与病理生理病理生理缺血性神经元损伤具有选择性缺血性神经元损伤具有选择性n n轻度缺血，某些神经元丧失轻度缺血，某些神经元丧失n n严重缺血，各种神经元选择性严重缺血，各种神经元选择性死亡死亡n n完全持久缺血，各种神经元、完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死胶质细胞、内皮细胞均坏死第17页/共48页

10、病病 因因n n动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化n n动脉狭窄动脉狭窄动脉狭窄动脉狭窄n n心脏疾患心脏疾患心脏疾患心脏疾患n n血液成分异常血液成分异常血液成分异常血液成分异常n n血流动力学变化等血流动力学变化等血流动力学变化等血流动力学变化等第18页/共48页1.1.微栓塞：微栓塞：动脉粥样硬化狭窄处的附壁血栓动脉粥样硬化狭窄处的附壁血栓 动脉粥样硬化斑块及胆固醇结晶动脉粥样硬化斑块及胆固醇结晶2.2.脑血管痉挛：脑血管痉挛：动脉狭窄形成的血液涡流对管动脉狭窄形成的血液涡流对管 壁的刺激壁的刺激3.3.血液成分异常：血液成分异常：血液病、高凝状态血液病、高凝状态4.4.血

11、液动力学障碍：血液动力学障碍：低血压、心脏病、低灌注低血压、心脏病、低灌注5.5.其他：其他：盗血现象盗血现象 颈部动脉受压颈部动脉受压 脑血管炎脑血管炎发病原理发病原理第19页/共48页危险因素危险因素n n年龄年龄年龄年龄n n高血压高血压高血压高血压n n高血脂高血脂高血脂高血脂n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n心脏病心脏病心脏病心脏病n n卒中家族史卒中家族史卒中家族史卒中家族史n n其他：吸烟、酗酒、口服避孕药等。其他：吸烟、酗酒、口服避孕药等。其他：吸烟、酗酒、口服避孕药等。其他：吸烟、酗酒、口服避孕药等。第20页/共48页TIA临床特征临床特征n n老年人多见；男性多于女性老年

12、人多见；男性多于女性老年人多见；男性多于女性老年人多见；男性多于女性n n多有动脉硬化的危险因素存在多有动脉硬化的危险因素存在多有动脉硬化的危险因素存在多有动脉硬化的危险因素存在n nTIATIATIATIA的临床特征：的临床特征：的临床特征：的临床特征：（1 1 1 1）突发性）突发性）突发性）突发性 （2 2 2 2）局灶性）局灶性）局灶性）局灶性 （3 3 3 3）短暂性：持续时间一般十余分钟，大多在）短暂性：持续时间一般十余分钟，大多在）短暂性：持续时间一般十余分钟，大多在）短暂性：持续时间一般十余分钟，大多在1 1 1 1小时内，最小时内，最小时内，最小时内，最 长不超过长不超过长不

13、超过长不超过24242424小时；小时；小时；小时；（4 4 4 4）刻板性刻板性刻板性刻板性 （5 5 5 5）恢复完全性，不遗留神经功能缺损体征）恢复完全性，不遗留神经功能缺损体征）恢复完全性，不遗留神经功能缺损体征）恢复完全性，不遗留神经功能缺损体征 第21页/共48页TIA主要临床表现主要临床表现1.1.颈内动脉系统颈内动脉系统（1 1）病灶对侧轻偏瘫或单瘫）病灶对侧轻偏瘫或单瘫（2 2）病灶对侧肢体麻木，偏身感觉减退或）病灶对侧肢体麻木，偏身感觉减退或 异常异常（3 3）病灶对侧同向偏盲）病灶对侧同向偏盲（4 4）病灶同侧一过性视力丧失或）病灶同侧一过性视力丧失或HornerHorn

14、er征征（5 5）优势半球者伴失语）优势半球者伴失语第22页/共48页2.2.椎椎-基底动脉系统基底动脉系统（1 1）眩晕、恶心、呕吐，很少耳鸣）眩晕、恶心、呕吐，很少耳鸣（2 2）复视，眼震）复视，眼震（3 3）言语含糊、声嘶、吞咽困难）言语含糊、声嘶、吞咽困难（4 4）交叉性瘫痪或感觉障碍）交叉性瘫痪或感觉障碍（5 5）共济运动障碍）共济运动障碍（6 6）皮层性视力视野改变）皮层性视力视野改变第23页/共48页辅助检查辅助检查n n目的：排除其他疾病，查找病因目的：排除其他疾病，查找病因目的：排除其他疾病，查找病因目的：排除其他疾病，查找病因n n1.1.1.1.头颅头颅头颅头颅CTCTC

15、TCT和和和和MRIMRIMRIMRI：n n2.2.2.2.超声检查：超声检查：超声检查：超声检查：（1 1 1 1）颈动脉超声检查：应作为）颈动脉超声检查：应作为）颈动脉超声检查：应作为）颈动脉超声检查：应作为TIATIATIATIA患者的一个基本检查患者的一个基本检查患者的一个基本检查患者的一个基本检查手段。但对轻中度动脉狭窄临床价值较低。手段。但对轻中度动脉狭窄临床价值较低。手段。但对轻中度动脉狭窄临床价值较低。手段。但对轻中度动脉狭窄临床价值较低。（2 2 2 2）经颅彩色多普勒超声：判断侧支循环，栓子监测。）经颅彩色多普勒超声：判断侧支循环，栓子监测。）经颅彩色多普勒超声：判断侧支

16、循环，栓子监测。）经颅彩色多普勒超声：判断侧支循环，栓子监测。n n3.3.脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影n n4.4.其它危险因素及凝血检查其它危险因素及凝血检查其它危险因素及凝血检查其它危险因素及凝血检查第24页/共48页诊诊 断断n n依据上述临床特点依据上述临床特点依据上述临床特点依据上述临床特点n n寻找病因；寻找病因；寻找病因；寻找病因；n n排除其他疾病：癫痫部分性发作排除其他疾病：癫痫部分性发作排除其他疾病：癫痫部分性发作排除其他疾病：癫痫部分性发作 MeniereMeniere综合征。综合征。综合征。综合征。晕厥晕厥晕厥晕厥第25页/共48页治治 疗疗n n病因治疗

17、：病因治疗：病因治疗：病因治疗：n n药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：抗血小板（阿司匹林、抵克力得、氯匹格雷）；抗血小板（阿司匹林、抵克力得、氯匹格雷）；抗血小板（阿司匹林、抵克力得、氯匹格雷）；抗血小板（阿司匹林、抵克力得、氯匹格雷）；抗凝（肝素、华法令）；抗凝（肝素、华法令）；抗凝（肝素、华法令）；抗凝（肝素、华法令）；钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪）；钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪）；钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪）；钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪）；活血化瘀中成药。活血化瘀中成药。活血化瘀中成药。活血化瘀中成药。n n手术治疗：颈动脉内膜剥脱、颈动脉成形。手术治疗：颈动脉内膜剥

18、脱、颈动脉成形。手术治疗：颈动脉内膜剥脱、颈动脉成形。手术治疗：颈动脉内膜剥脱、颈动脉成形。第26页/共48页中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二短暂性脑缺血发作二级预防指南级预防指南2010解读解读-自中华神经科杂志2010年2月43卷2期第27页/共48页一、危险因素控制一、危险因素控制n n高血压：高血压：目标目标140/90mmHg,理想理想130/80(II,B)单药或联合用药单药或联合用药(II,B)，方案个体化，方案个体化 荟萃分析显示钙拮抗剂较利尿剂或荟萃分析显示钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻受体阻滞剂能更好减少脑卒中事件滞剂能更好减少脑卒中事件第28页/共48页

19、n n糖尿病控制糖尿病控制 血糖目标奥血糖目标奥%,但高危但高危2型糖尿病血糖过低增型糖尿病血糖过低增加病死率（加病死率（I,A）糖尿病合并高血压：控制血压在糖尿病合并高血压：控制血压在130/80以下；以下；选用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张选用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（I,A）联合应用他丁类药物减低脑卒中风险联合应用他丁类药物减低脑卒中风险（I,A）第29页/共48页n n脂代谢异常脂代谢异常 生活方式干预生活方式干预+降脂治疗降脂治疗 降脂目标降脂目标:LDL-c2.59mmol/L(I,A);伴多种危险因素时伴多种危险因素时LDL-c2.07mm

20、ol/L(I,A)；伴大动脉易损斑块伴大动脉易损斑块LDL-c5倍、肝酶倍、肝酶3倍应停倍应停药（药（I,A）脑出血病史或高风险人群慎用他脑出血病史或高风险人群慎用他丁类药（丁类药（II,B)第30页/共48页n n大动脉粥样硬化脑卒中的手术大动脉粥样硬化脑卒中的手术治疗治疗 颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA）症状性颈动脉狭窄症状性颈动脉狭窄70-99%推推荐荐CEA（I,A）症状性颈动脉狭窄症状性颈动脉狭窄50-69%，最最最最适于近期（适于近期（适于近期（适于近期（2 2周）内出现半球症状、男性、年周）内出现半球症状、男性、年周）内出现半球症状、男性、年周）内出现半球症状、男性、

21、年龄龄龄龄7575岁患者（岁患者（岁患者（岁患者（III,CIII,C）建议最近一次缺血事件后建议最近一次缺血事件后2周周内内CEA70%无条件做无条件做CEA时（时（IV,D)；有；有CEA禁忌，禁忌，CEA后后 再狭窄等可行再狭窄等可行CAS（II,B）高龄患者慎行高龄患者慎行CAS（II,B）CAS术前氯吡格雷术前氯吡格雷+阿司匹林持阿司匹林持续到术后至少续到术后至少1月，再氯吡格雷月，再氯吡格雷至少至少12月（月（IV,D）第32页/共48页n n心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗 房颤：华法林口服房颤：华法林口服 INR2.0-3.0（I,A)；不能抗凝者氯吡格雷不能抗凝者氯吡

22、格雷+ASP（I,A）急性心梗：急性心梗：ASP50-325mg/d(I,A)左心室血栓左心室血栓:华法林口服华法林口服 INR2.0-3.0（I,A)x3月月-1年年 瓣膜心脏病：瓣膜心脏病：风心：华法林口服风心：华法林口服 INR2.0-3.0（III,C），无效时加用抗血），无效时加用抗血小板药小板药 人工瓣膜：华法林口服人工瓣膜：华法林口服 INR2.5-3.5第33页/共48页n n非心源性脑卒中和非心源性脑卒中和TIA 抗血小板药：抗血小板药：ASP50-350/d 或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d(I,A),氯吡格雷由于氯吡格雷由于ASP，除急性冠，除急性冠脉病及有支架外不推荐双

23、抗。脉病及有支架外不推荐双抗。不推荐抗凝药（不推荐抗凝药（I,A)，但是主动脉弓粥样硬，但是主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉瘤、颈动脉夹层等除外化斑块、基底动脉瘤、颈动脉夹层等除外氯吡格雷氯吡格雷第34页/共48页n n其他情况其他情况 动脉夹层：动脉夹层：首选静脉肝素（部分凝血活酶首选静脉肝素（部分凝血活酶50-70s)或低分子肝素，随后华法林口服或低分子肝素，随后华法林口服INR2.0-3.0 X 3-6月；抗凝禁忌时抗血小板月；抗凝禁忌时抗血小板3-6月；药物治疗失败时血管内治疗或外科手月；药物治疗失败时血管内治疗或外科手术治疗（术治疗（III,C）第35页/共48页TIATIA预后预后vv1/31/3反复发作反复发作TIATIAvv1/31/3进展为脑梗塞进展为脑梗塞vv1/31/3缓解缓解第36页/共48页关于关于TIA概念的历史及发展概念的历史及发展第37页/共48页第38页/共48页第39页/共48页第40页/共48页第41页/共48页第42页/共48页第43页/共48页第44页/共48页第45页/共48页第46页/共48页第47页/共48页