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1、*卫生院 2018-6-4手足口病手足口病最新最新诊疗指南诊疗指南（20182018年版）年版）概 述n手足口病是一种儿童传染病，又名发疹性水手足口病是一种儿童传染病，又名发疹性水疱性口腔炎。多发生于疱性口腔炎。多发生于5 5岁以下儿童，可引起岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿如果病情发展快，导致死亡。该个别重症患儿如果病情发展快，导致死亡。该病以手、足和口腔粘膜疱疹或破溃后形成溃疡病以手、足和口腔粘膜疱疹或破溃后形成溃疡为主要临床症状。为
2、主要临床症状。2012年4月，广东省卫生厅通报，一季度(1-3月)，全省累计报告手足口病例31635例，同比去年增幅355%。韶关上报一起死亡病例。聚集性病例(10例及以上)4起，均发生在韶关(2起)、广州(1起)、中山(1起)的托幼机构。据悉，手足口病逐渐进入高发季节，5-7月将达到高峰。2013年2月29日，在贵阳市第五人民医院手足口病病区，到处是正在打点滴的幼儿和陪护家长。医生称，目前每天大概有120至160名患有手足口病的儿童到医院接受治疗。n20082008年年3 3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦有爆发。多个省份亦有爆发。n 2008200
3、8年年5 5月月2 2日起，手足口病纳入丙类传染病日起，手足口病纳入丙类传染病管理。管理。n 在初步总结当年病例基础上，在初步总结当年病例基础上，20082008年年1111月月1919日印发日印发手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20082008年版）年版）。对于国内手足口病的诊疗对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊起到了较为规范的诊治指导。治指导。n 20102010年年4 4月月2121日卫生部发布日卫生部发布手足口病诊疗手足口病诊疗指南（指南（20102010年版）年版）。n20182018年年5 5月月2121日国家卫健委发布日国家卫健委发布手足口病诊手足口病诊疗指南（疗指南
4、（20182018年版）年版）。流行病学病原菌：柯萨奇病原菌：柯萨奇A5A5、9 9、1010、1616、B5B5型，型，肠道病毒肠道病毒7171型等肠道病毒，型等肠道病毒，A16A16和和EV71EV71型最型最常见，属细小核糖核酸病毒。常见，属细小核糖核酸病毒。传染源：患者和肠道携带病毒者。传染源：患者和肠道携带病毒者。传播途径：消化道、呼吸道、接触、血。传播途径：消化道、呼吸道、接触、血。易感人群：可在多年龄组一起感染，主要易感人群：可在多年龄组一起感染，主要是幼儿感染，是幼儿感染，5 5岁以下占绝大多数。岁以下占绝大多数。流行季节：全年散发，流行季节：全年散发，5-85-8月高峰月高峰
5、EV71EV71特点较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较特殊的发病机制：病情加重突然较难做到重症的早期识别四、发病机理 口腔或上呼吸道口腔或上呼吸道口腔或上呼吸道口腔或上呼吸道 （肠道病毒侵入门户）（肠道病毒侵入门户）（肠道病毒侵入门户）（肠道病毒侵入门户）病程病程病程病程 （偶侵入眼结合膜等）（偶侵入眼结合膜等）（偶侵入眼结合膜等）（偶侵入眼结合膜等）咽部及下呼吸道（咽分泌物及粪便中排出病毒）咽部及下呼吸道（咽分泌物及粪便中排出病毒）咽部及下呼吸道（咽分泌物及粪便中排出病毒）咽部及下呼吸道（咽分泌物及粪便中排出病毒）第一天第一天第一天第一天 （偶经眼泪排病毒）（偶经眼泪排病毒）（偶
6、经眼泪排病毒）（偶经眼泪排病毒）直接散播或经淋巴通道散播直接散播或经淋巴通道散播直接散播或经淋巴通道散播直接散播或经淋巴通道散播 扁桃体、增殖体、深部颈淋巴结扁桃体、增殖体、深部颈淋巴结扁桃体、增殖体、深部颈淋巴结扁桃体、增殖体、深部颈淋巴结 肠壁集合淋巴组织、肠系膜淋巴结肠壁集合淋巴组织、肠系膜淋巴结肠壁集合淋巴组织、肠系膜淋巴结肠壁集合淋巴组织、肠系膜淋巴结 经脐带经脐带经脐带经脐带怀孕妇女怀孕妇女怀孕妇女怀孕妇女 胎儿（母婴传播）胎儿（母婴传播）胎儿（母婴传播）胎儿（母婴传播）血液（第一次病毒血症）血液（第一次病毒血症）血液（第一次病毒血症）血液（第一次病毒血症）第第第第13131313
7、天天天天 全身网状内皮组织全身网状内皮组织全身网状内皮组织全身网状内皮组织 第第第第37373737天天天天 （深层淋巴结、肝、脾、骨髓）（深层淋巴结、肝、脾、骨髓）（深层淋巴结、肝、脾、骨髓）（深层淋巴结、肝、脾、骨髓）血液（第二次病毒血症）血液（第二次病毒血症）血液（第二次病毒血症）血液（第二次病毒血症）中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统 心脏心脏心脏心脏 肠、肝、胰肠、肝、胰肠、肝、胰肠、肝、胰 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统 肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺 肌肉肌肉肌肉肌肉 皮肤皮肤皮肤皮肤 临床感染临床感染临床感染临床感染(隐性感染隐性感染隐性感染隐性感染,轻轻轻轻重症重症
8、重症重症)第第第第721721721721天天天天 (出现各受染系统相应症状出现各受染系统相应症状出现各受染系统相应症状出现各受染系统相应症状)体内产生特异性抗体体内产生特异性抗体体内产生特异性抗体体内产生特异性抗体(病毒血症渐终止病毒血症渐终止病毒血症渐终止病毒血症渐终止,局部排病毒减少局部排病毒减少局部排病毒减少局部排病毒减少 消失消失消失消失)感染终止、进入康复感染终止、进入康复感染终止、进入康复感染终止、进入康复 临床表现有哪些？手、足、口手、足、口手足口病手部疱疹口疱疹临床表现n重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）q 神经系统表现（脑膜炎表现，颅内压增高）：精神差、嗜睡、易惊、头
9、痛、呕吐、谵妄甚 至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运 动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激 征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。q 呼吸系统表现（肺水肿）：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫 绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音。q 循环系统表现（休克）：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减 慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。重症病例死因神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及。主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克
10、；脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。早期发现危重病例：经验：经验：连续四天高热不退、肢体抖动、精神差、膝反射异常，口唇发绀，呼吸浅速、节律改变，有肤色改变，四肢冰凉，心音心律失常，血常规白细胞计数升高，是重症的一个征兆，需密切观察病情！。辅助检查有哪些？诊断标准是什么？鉴别诊断n其他儿童发疹性疾病q与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。q根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断神经系统损害神经系统损害 主要与其他病毒性脑炎：如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB
11、病毒、呼吸道病毒等进行鉴别：临床症状有相似之处，特别是手足口病皮疹不典型时，确诊较困难，应根据流行病学进行EV71病毒学、血清学检查方能做出诊断。鉴别诊断n脊髓灰质炎q重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。n肺炎q重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。治疗(一一)普通型普通型 1、一般治疗：实行隔离，避免交叉感染。适当休
12、息，清谈饮食，保证足够营养供应，做好口腔和皮肤卫生护理。2、病因治疗：有发热等症状应采取中西医结合治疗。目前尚无特效抗肠道病毒药物（注：研究显示干扰素 喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性）。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。治 疗(二二)重重 症：症：神经系统受累的治疗神经系统受累的治疗n1、降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。n2、酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.
13、20.5mg/（kgd），分12次。n3、酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分25天给予。n4、其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。n5、严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。治疗呼吸、循环衰竭处理：呼吸、循环衰竭处理：1、保持呼吸道通畅，吸氧；2、确保两条静脉通道的畅通，3、监护 密切观察意识，瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、肢体活动和血氧饱和度等变化。4、及时气管插管使用正压机械通气5、快速应用甘露醇和速尿交替，以降低颅内压,颅内血肿有手术指征者行开颅手术，及早清除有占位效应的颅内血肿是提高疗效的有效措施。6、在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；7
14、、头肩抬高15-30度，保持中立位；8、插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；治疗3、恢复期：进一步促进个脏器功能恢复；加强功能康复治疗；中西医结合治疗处置流程中医药治疗n普通病例q肺脾湿热证n主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。n中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。q湿热郁蒸证n主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。n中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。n重型病例q毒热动风证n主症：高热不退，易惊，呕吐
15、，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。n中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。n危重型病例q心阳式微 肺气欲脱证q主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。q中成药：参麦注射液、参附注射液等。n针灸按摩q手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。n外治法q口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。如何预防？（1 1）一般预防措施）一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。（2 2）接种疫苗）接种疫苗EV-A71 型灭活疫苗可用于 6 月龄5 岁儿童预防 EV-A71 感染所致的手足口病，基础免疫程序为 2 剂次，间隔 1 个月，鼓励在 12 月龄前完成接种。如何预防？（3 3）加强医院感染控制）加强医院感染控制 做好医院感染预防和控制工作，设立专门诊室（台）接诊疑似病例；接诊病例时采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒剂等进行消毒，75%乙醇和 5%来苏对肠道病毒无效。