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1、急性脑血管病急性脑血管病（Acute Cerebrovascular Diseases）授课内容授课内容一、概述：脑血管病的概念、病因、病理和分类。二、缺血性脑血管病：TIA、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。三、出血性脑血管病：脑出血，蛛网膜下腔出血。四、小结及病例分析。急性脑血管病概述急性脑血管病概述（Acute Cerebrovascular DiseasesAcute Cerebrovascular Diseases）一、概念：一、概念：急性脑血管病是突然由脑部血液循环障碍所引起的脑部症状和局限性神经功能缺损为特征的一组疾病。脑部血液供应脑部血液供应椎基动脉系统椎基动脉系统颈内动脉系统
2、 Willis动脉环动脉环 Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital二、病因二、病因n心血管系统和其他系统或器官的病损。n颅内血管本身问题。短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作缺血性中风缺血性中风（血管痉挛、（血管痉挛、狭窄、闭塞等）狭窄、闭塞等）脑血栓脑血栓脑梗塞脑梗塞 脑栓塞脑栓塞血管病变血压和或血液变化血管病变血压和或血液变化多灶性脑梗塞多灶性脑梗塞 动脉硬化、高血压、动脉硬化、高血压、血液流变血液流变出血性中风出血性中风 脑出血脑出血动脉瘤、动脉瘤、低血压等低血压等 学异常、学异常、（血管破裂）（血管破裂）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血血管畸形、血管畸形、血液病等血液病
3、等血管炎等血管炎等 混合性中风混合性中风 同时或先后有出血、同时或先后有出血、缺血性病损缺血性病损 三、病理三、病理n n脑组织的缺血n n脑组织的出血四、分类四、分类n按病程发展分类：n n 短暂性脑缺血发作n n 可逆性缺血发作n n 进展性卒中n n 完全性卒中四、分类四、分类n n按发作形式分类n n急性：突然起病的脑血流循环障碍，表现局限性神经功能缺失。n n慢性：因慢性的血供不足而致脑代谢障碍和功能衰退。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital 缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病（Ischemic Cerebrovasular Diseases）分类分类n短
4、暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作n脑梗死脑梗死n脑血栓形成脑血栓形成n脑栓塞脑栓塞n腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死一、短暂性脑缺血发作一、短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack,TIA）（一）概念一）概念n n是指伴有局部症状的短暂的脑血流循环障碍。是指伴有局部症状的短暂的脑血流循环障碍。n n症状发生迅速，消失亦快，通常持续数秒至数十分症状发生迅速，消失亦快，通常持续数秒至数十分钟，并在钟，并在2424小时内完全缓解，不留任何神经功能缺小时内完全缓解，不留任何神经功能缺损。损。n n多为脑梗塞的先兆。多为脑梗塞的先兆。（二）（二）发病机理发病机理n n 脑血管痉挛n n
5、 微栓塞n n 盗血现象（三）（三）临床表现临床表现n n颈内动脉系统：n n可产生一过性单瘫、偏瘫、偏麻、偏盲、失语可产生一过性单瘫、偏瘫、偏麻、偏盲、失语等。等。n n椎-基动脉系统n n脑干、小脑、枕叶缺血症状，发作性眩晕、呕脑干、小脑、枕叶缺血症状，发作性眩晕、呕吐、构音障碍、复视、共济失调、吞咽困难等，吐、构音障碍、复视、共济失调、吞咽困难等，少数猝倒。少数猝倒。（四）（四）诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n诊断标准:n n中老年；n n突发一过性神经功能丧失，24小时内完全恢复；n n常有反复发作史；n n间隙期无神经系统阳性体征。n n鉴别诊断n n部分性癫痫；n n晕厥；n n
6、内耳眩晕症；n n阿斯综合征。（五）（五）治疗治疗n病因治疗n药物治疗n手术治疗 药物治疗药物治疗n n扩张血管，改善脑循环：n n 川芎、川芎、地巴唑地巴唑n n抑制血小板聚集：n n脑心舒、潘生丁、阿斯匹林、抵克力得、氯吡脑心舒、潘生丁、阿斯匹林、抵克力得、氯吡格雷格雷n n解除血管痉挛：n n尼莫地平、西比灵尼莫地平、西比灵 手术治疗手术治疗n n动脉内膜剥除术（CEA）n n血管架桥术n n经皮穿刺血管内成形术（PTA）n n经皮穿刺血管内支架成形术（PTAs）Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital二、二、脑血栓形成脑血栓形成(Cerebral thromb
7、osis)n n 指脑动脉管壁发生病损，形成血栓，使脑血管狭窄、闭塞，引起局部脑组织缺血坏死（脑梗死）。病因及发病机理病因及发病机理n n血管病变n n其它疾病 病因及发病机理病因及发病机理n n血管病变n n其它疾病 临床表现临床表现n n突然起病，数分钟数小时达高峰，多在安静情况下发病，发病前可有TIA病史。n n颈内动脉系统共同特点：n n对侧中枢性偏瘫、面舌瘫，对侧感觉减退，优对侧中枢性偏瘫、面舌瘫，对侧感觉减退，优势半球失语，单眼视力减退。势半球失语，单眼视力减退。n n椎基底动脉系统共同特点n n 交叉性瘫痪，感觉障碍。交叉性瘫痪，感觉障碍。n n 眩晕，共济失调，皮层盲。眩晕，共
8、济失调，皮层盲。辅助检查辅助检查n nCSF 多数正常n nCT 低密度病变区n nMRI 较早发现低密度信号n nTCD 可发现脑各部血流改变n nr-CBF 区域性脑血流减少n nDSA 显示病变的血管ACDBACTBMR弥散加权弥散加权CMR T2加权加权DMR T1加权加权 诊断诊断n n诊断要点：n n老年人；老年人；n n可伴高血压，高血糖，高血脂；可伴高血压，高血糖，高血脂；n n可有前驱可有前驱TIATIA史；史；n n常在安静情况下（如夜间醒后）常在安静情况下（如夜间醒后）发病；发病；n n脑部症状轻，局灶症状重；脑部症状轻，局灶症状重；n nCTCT或或MRIMRI示示“脑
9、梗塞病灶脑梗塞病灶”。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital三、三、脑栓塞脑栓塞（Cerebral embolism）n n指脑血管被血流带进颅内的固体、液体或气体栓子阻塞。病因病因n n心源性 n n风心n n房颤n n细菌性心内膜炎n n心脏手术n n非心源性n n气栓n n附壁血栓n n脂肪栓n n癌栓n n羊水栓塞 临床表现临床表现n n突然起病，数秒或数分钟达高峰；n n无先兆，可有意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫发作。n n可伴有心脏瓣膜杂音、房颤、胸痛、呼吸困难。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital 辅助检查辅助检查（同
10、脑血栓形成）（同脑血栓形成）诊断诊断n诊断要点：n n 突然发病，可伴昏迷；n n 有脑部症状和局灶症状；n n 有栓子来源背景。四四、腔隙性梗塞、腔隙性梗塞（Lacunar infarction）n n小动脉硬化、闭塞所致微小的脑组织缺血、坏死和软化；n n不同部位腔梗，临床症状不同。五五、脑梗塞的鉴别诊断脑梗塞的鉴别诊断n n脑栓塞脑栓塞n n脑血栓脑血栓n n脑出血脑出血n n颅内肿瘤颅内肿瘤n n脑内转移癌脑内转移癌n n硬膜下血肿硬膜下血肿n n病毒性脑炎。病毒性脑炎。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital六、脑梗塞的治疗六、脑梗塞的治疗n病因治疗n内科治
11、疗脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗n n改善微循环 n n低右、川芎、脑心舒，低右、川芎、脑心舒，扩容、扩容、RBCRBC解聚、血粘解聚、血粘度度 n n血小板抑制剂 n n阿斯匹林、潘生丁、抵克立得、氯吡格雷阿斯匹林、潘生丁、抵克立得、氯吡格雷n n改善红细胞变形性 n n 已酮可可碱、潘通（已酮可可碱、潘通（PentomerPentomer）、）、巡能泰巡能泰(Trental)300mg Trental)300mg 静滴静滴 1-2 1-2次次/日，日，400400mg mg 口服口服 2/2/日日脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗n n溶栓治疗n n目的：目的：n n溶解血栓；溶解血栓；n n迅速恢复梗塞
12、区域的血迅速恢复梗塞区域的血流灌注；流灌注；n n减轻神经元的损伤；减轻神经元的损伤；n n挽救缺血半暗带挽救缺血半暗带n n时间窗：时间窗：n n静脉静脉33h h；n n动脉动脉66h hn n应用药物；应用药物；n n尿激素尿激素 60 60万万u345u345万万u u n n重组组织型纤溶酶原激重组组织型纤溶酶原激活剂活剂 （rt-PArt-PA）10mg-10mg-100mg100mgn n 并发症：并发症：n n脑水肿；脑水肿；n n血管再闭；血管再闭；n n出血。出血。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗n n降 纤 治 疗：n n目的：目的：n n降解血中的纤维蛋白原；降解血中的纤维蛋白
13、原；n n增强纤溶激活系统的活性；增强纤溶激活系统的活性；n n抑制血栓形成。抑制血栓形成。n n应用药物：应用药物：n n东菱克栓酶东菱克栓酶n n 第第1 1、2 2天各天各1010万万u u ，第第3 3、4 4天各天各5 5万万u u 。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗n n 抗凝治疗n n目的：目的：n n防止血栓扩展和新的血栓形成。防止血栓扩展和新的血栓形成。n n应用药物：应用药物：n n 肝素肝素 12500-15000 12500-15000u/500-1000ml u/500-1000ml 静滴静滴1-31-3天。天。n n 低分子肝素钙（速避凝）低分子肝素钙（速避凝）410041
14、00u 2/u 2/日日 低分子肝素钠（法安明）低分子肝素钠（法安明）5000 5000u 2/u 2/日日 腹壁皮下注射腹壁皮下注射脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗n n扩张血管n n钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 n n尼莫地平、西比灵、尼莫通。尼莫地平、西比灵、尼莫通。n n地巴唑等地巴唑等n n脑组织代谢激活剂n nATPATP、CoACoA、脑复康、爱维治、脑活素、胞二脑复康、爱维治、脑活素、胞二磷胆碱磷胆碱n n减轻脑水肿脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗n n血液稀释疗法n n自由基清除剂 n n自体血回输光量子治疗n n低能量氦氖激光血管内照射n n高压氧治疗脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗n n手术
15、治疗手术治疗n n去骨瓣减压术去骨瓣减压术n n康复期的治疗康复期的治疗Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital出血性脑血管病出血性脑血管病 （Hemorrhagic Cerebrovascular DiseasesHemorrhagic Cerebrovascular Diseases）Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital一一 脑脑 出出 血血（Cerebral hemorrhageCerebral hemorrhage）n n 指脑实质内出血.病因及发病机理病因及发病机理n n血管病变n n血液病n n脑肿瘤 临床表现临床表现n n5
16、0以上中老年人，常在活动用力激动以上中老年人，常在活动用力激动时突然起病。时突然起病。n n全脑症状全脑症状n n头痛、呕吐，可呈咖啡样；头痛、呕吐，可呈咖啡样；n n意识障碍，昏迷，脑疝；意识障碍，昏迷，脑疝；n n脑膜刺激征。脑膜刺激征。临床表现临床表现n n局部神经症状：局部神经症状：n n基底节区出血：基底节区出血：基底节区出血：基底节区出血：n n（外侧型、内侧型）（外侧型、内侧型）（外侧型、内侧型）（外侧型、内侧型）三偏症状三偏症状三偏症状三偏症状n n丘脑出血：丘脑出血：丘脑出血：丘脑出血：n n对侧偏身深浅感觉障碍，瘫痪轻，双眼球向下凝视。对侧偏身深浅感觉障碍，瘫痪轻，双眼球向
17、下凝视。对侧偏身深浅感觉障碍，瘫痪轻，双眼球向下凝视。对侧偏身深浅感觉障碍，瘫痪轻，双眼球向下凝视。n n桥脑出血：桥脑出血：桥脑出血：桥脑出血：n n同侧周围性面神经、外展神经瘫痪，对侧中枢性偏同侧周围性面神经、外展神经瘫痪，对侧中枢性偏同侧周围性面神经、外展神经瘫痪，对侧中枢性偏同侧周围性面神经、外展神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫。瘫。瘫。瘫。临床表现临床表现n n局部神经症状局部神经症状n n小脑出血：小脑出血：n n严重眩晕、呕吐、共济失调、眼震、眼球反严重眩晕、呕吐、共济失调、眼震、眼球反严重眩晕、呕吐、共济失调、眼震、眼球反严重眩晕、呕吐、共济失调、眼震、眼球反侧偏斜、颈强。侧偏斜、颈强
18、。侧偏斜、颈强。侧偏斜、颈强。n n脑叶出血：脑叶出血：n n额叶、顶叶、枕叶、颞叶不同部位的出血。额叶、顶叶、枕叶、颞叶不同部位的出血。额叶、顶叶、枕叶、颞叶不同部位的出血。额叶、顶叶、枕叶、颞叶不同部位的出血。辅助检查辅助检查n n白细胞：轻度增高。n nCSF压力高，破入脑室可血性。n nCT：出血区高密度，水肿区低密度，侧脑室及中线移位、变形。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n诊断标准：n n中老年突然起病，中老年突然起病，n n有高血压史，有高血压史，n n颅内高压症，局灶颅内高压症，局灶性神经体征，性神经体征，n nCTCT示高密度。示高密度。n n鉴别诊断n nCOCO中毒、药物
19、中毒中毒、药物中毒n n糖尿病、低血糖昏迷糖尿病、低血糖昏迷n n肝昏迷、尿毒症昏迷肝昏迷、尿毒症昏迷n n脑外伤昏迷脑外伤昏迷n n颅内感染颅内感染Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital二二 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage）n 颅内血管破裂后血液流颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔，分外伤性，自入蛛网膜下腔，分外伤性，自发性（原发性发性（原发性/继发性）。继发性）。临床表现临床表现n n3060岁起病，突然起病。n n剧烈头痛、呕吐，可有意识障碍，精神障碍，癫痫发作。n n神经系统体征。n n脑膜刺激征。n n可有动眼外
20、展神经麻痹，少数轻偏瘫，轻度发热。辅助检查辅助检查n n白细胞轻度高。白细胞轻度高。n nCSF均匀血性，压均匀血性，压力高。力高。n nCT蛛网膜下腔有高蛛网膜下腔有高密度影。密度影。n nDSA：动脉瘤，血动脉瘤，血管畸形。管畸形。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n突然头痛呕吐；突然头痛呕吐；n n脑膜刺激征阳性；脑膜刺激征阳性；n n血性血性CSF。鉴别诊断鉴别诊断n n脑膜炎n n瘤卒中n n精神病三三 出血性脑血管病的治疗出血性脑血管病的治疗n n一般处理一般处理n n卧床休息，保持安静。n n保持呼吸道通畅。n n保持营养和水电解质平衡。n n防止并发症。n n减轻脑水肿，降低颅压
21、减轻脑水肿，降低颅压三三 出血性脑血管病的治疗出血性脑血管病的治疗n n止血剂止血剂n n6-氨基已酸，抗血纤溶芳酸氨基已酸，抗血纤溶芳酸n n止痛，解痉止痛，解痉 （SAH）n n控制血压控制血压n n手术治疗手术治疗n n康复疗法康复疗法小小 结结n n急性脑血管病的概念及分类急性脑血管病的概念及分类n nTIATIA的概念的概念n n急性脑血管病的诊断要点与鉴别诊断急性脑血管病的诊断要点与鉴别诊断n n病因，起病形式病因，起病形式n n临床表现临床表现n n局灶性神经系统体征局灶性神经系统体征n n实验室检查实验室检查n n定位诊断与定性诊断定位诊断与定性诊断n n治疗治疗n n脑梗死的
22、治疗原则脑梗死的治疗原则n n脑出血与蛛网膜下腔出血的治疗原则脑出血与蛛网膜下腔出血的治疗原则急性脑血管病诊断方法的要点：急性脑血管病诊断方法的要点：n确定是否卒中？确定是否卒中？n n起病方式起病方式n n脑部症状和局灶体征脑部症状和局灶体征n n原发病的病史及症状原发病的病史及症状急性脑血管病诊断方法的要点：急性脑血管病诊断方法的要点：n区别卒中类型：区别卒中类型：n n缺血：除栓塞，急中有缓，局灶缺血：除栓塞，急中有缓，局灶症状重于脑部症状。症状重于脑部症状。n n出血：急性起病，局灶症状与脑出血：急性起病，局灶症状与脑部症状一样重。部症状一样重。病例分析病例分析n n例一 男性，67岁
23、。既往有高血压病史20余年，未正规治疗。本次于2003年下午4时打麻将时突然出现头痛、呕吐，呕吐为非喷射样，伴右侧肢体活动不灵，大小便失禁。查体：嗜睡，血压200/120mmHg，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级，左侧Babinski征（+），颈略抵抗。病例分析病例分析n n例二 女性，73岁，既往有糖尿病、冠心病多年。病前三天有多次发作性右侧肢体麻木、无力，数分钟后自行缓解。本次发病主要为清晨起床时感穿衣困难，口齿不清，右侧肢体活动不灵活，无明显头痛，感头晕，无恶心、呕吐。查体：血压150/90mmHg，神清，混合性失语，右侧鼻唇沟略浅，右侧肢体肌力级，右侧偏身感觉减退，右侧Babinski征（+），颈部无抵抗。病例分析病例分析n n例三 男性，32岁。既往史无特殊。劳动时发病，主要表现为头痛，为后枕部炸裂样痛，伴恶心，剧烈呕吐，呈喷射样，呕吐物为胃内容物。起初无明显肢体无力表现，十分钟后患者出现意识障碍，四肢抽搐，二便失禁。查体：血压140/85mmHg，深昏迷，颈部抵抗明显，四肢可见阵发性抽搐，双侧Babinski征（+），双侧Kernig征（+）。