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1、水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱一、脱水一、脱水l是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。量尤其是细胞外液量的减少。l除脱水外，尚有钠、钾和其它电解质的丢失。除脱水外，尚有钠、钾和其它电解质的丢失。1.脱水程度脱水程度 指患病以来累积的体液损失量指患病以来累积的体液损失量,以丢失液体量以丢失液体量占体重的百分比表示。占体重的百分比表示。常根据病史和前囟、眼窝、皮肤弹性、循环常根据病史和前囟、眼窝、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合估计。情况和尿量等临床表现综合估计。等渗性脱水的临床表现与分度等渗性脱水的临床表
2、现与分度轻度失水轻度失水中度失水中度失水重度失水重度失水失水占体重比例失水占体重比例10%精神状态精神状态稍差或略烦躁稍差或略烦躁萎靡或烦躁不安萎靡或烦躁不安淡漠或昏迷淡漠或昏迷皮肤皮肤稍干稍干,弹性弹性无改变无改变皮肤干燥皮肤干燥,弹性较差弹性较差皮肤苍白皮肤苍白,干燥干燥,弹性极差弹性极差,花纹花纹口唇粘膜口唇粘膜略干略干口唇干燥口唇干燥口唇粘膜非常干燥口唇粘膜非常干燥眼眶、前囟眼眶、前囟稍凹陷稍凹陷明显凹陷明显凹陷深度凹陷深度凹陷,露睛露睛眼泪、尿量眼泪、尿量减少减少尿少尿少,泪少泪少甚至无尿甚至无尿,无泪无泪口渴口渴轻轻明显明显烦渴烦渴四肢四肢温温稍凉稍凉厥冷厥冷周围循环衰竭周围循环衰
3、竭无无不明显不明显明显明显2.2.脱水性质脱水性质 指体液渗透压的改变指体液渗透压的改变,反映水和电解质的相对丢反映水和电解质的相对丢失量。根据血清钠的水平将脱水分为失量。根据血清钠的水平将脱水分为等渗、低等渗、低渗、高渗性渗、高渗性脱水脱水3 3种，等渗性脱水最常见。种，等渗性脱水最常见。不同性质脱水鉴别要点不同性质脱水鉴别要点等渗性等渗性低渗性低渗性高渗性高渗性主要原因主要原因呕吐、腹泻呕吐、腹泻营营养不良伴慢性腹泻养不良伴慢性腹泻补补充非充非电电解解质过质过多多腹泻伴高腹泻伴高热热不不显显性失水多而性失水多而补补水不足水不足腹泻腹泻时时不含不含钠钠液液过过多多水、水、电电解解质丢质丢失比
4、例失比例水、水、电电解解质质成比例成比例丢丢失失电电解解质丢质丢失多于水失多于水水水丢丢失多于失多于电电解解质质血血钠钠（mmol/L）130150150渗透渗透压压（mmol/L）280310310主要主要丧丧失液区失液区细细胞外液胞外液细细胞外液胞外液细细胞内脱水胞内脱水临临床表床表现现一般脱水征一般脱水征脱水征伴循脱水征伴循环环衰竭衰竭口渴、口渴、烦烦躁、高躁、高热热、惊厥、惊厥二、酸碱平衡紊乱二、酸碱平衡紊乱正常血液正常血液PHPH7.357.457.357.45通过体液的通过体液的缓冲系统缓冲系统及及肺肺（排出或者保留（排出或者保留 CO2CO2，来调，来调节血液中碳酸的浓度）、节血
5、液中碳酸的浓度）、肾肾（排酸保钠）的调节作用（排酸保钠）的调节作用,从而维持酸碱平衡从而维持酸碱平衡,保证机体的生理功能。保证机体的生理功能。HCOHCO-:H:H2 2COCO3 3=20:1=20:1（维持细胞外液维持细胞外液PH PH 中起决定作用中起决定作用）1.原因原因呕吐、腹泻丢失大量碱性物质呕吐、腹泻丢失大量碱性物质;摄入热量不足引起体内脂肪分解增加摄入热量不足引起体内脂肪分解增加,产生大量酮体产生大量酮体;血容量减少血容量减少,血液浓缩血液浓缩,血流缓慢血流缓慢,使组织灌注不良、缺氧使组织灌注不良、缺氧和乳酸堆积和乳酸堆积肾血流量不足肾血流量不足,尿量减少尿量减少,引起酸性代谢
6、产物堆积体内等引起酸性代谢产物堆积体内等氯化钙、氯化镁等酸性物质摄入过多等氯化钙、氯化镁等酸性物质摄入过多等代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒2.临床表现临床表现临床表现临床表现轻轻度度中度中度重度重度HCO3-（mmol/L）18131399临临床表床表现现不明不明显显可出可出现现精神萎糜、嗜睡精神萎糜、嗜睡或或烦烦躁不安，呼吸深躁不安，呼吸深长长，口唇呈口唇呈樱樱桃桃红红中毒症状、体征中毒症状、体征进进一步加重，一步加重，恶恶心呕心呕吐、呼出丙吐、呼出丙酮酮味、味、心率增快、昏睡或心率增快、昏睡或昏迷昏迷备备注注新生儿及小新生儿及小婴婴儿儿则则表表现为现为面色面色苍苍白、拒食
7、、精神萎糜，而白、拒食、精神萎糜，而呼吸改呼吸改变变不明不明显显代谢性酸中毒代谢性酸中毒3.3.治疗：治疗：积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病采用碳酸氢钠等碱性药物采用碳酸氢钠等碱性药物。一般主张当血气分析的一般主张当血气分析的pHpH值值773030时用碱性药时用碱性药物，物，首选首选5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠,临床应用时一般应加临床应用时一般应加5%5%或或10%10%葡萄糖液稀释葡萄糖液稀释 3.5 3.5 倍呈等张液体倍呈等张液体(1.4%(1.4%碳碳酸氢钠酸氢钠),),在抢救重度酸中毒时可不稀释而直接在抢救重度酸中毒时可不稀释而直接脉注射
8、脉注射,但不宜过多使用。但不宜过多使用。根据根据BE(碱剩余）的测定结果碱剩余）的测定结果所需所需5%NaHCO3 ml 数数(BE体重体重)/2根据根据 CO2结合力测定结果结合力测定结果碱剂需要量碱剂需要量mmol(22测得测得CO2结合力结合力)mmol/L0.6体重体重l先给以计算量的先给以计算量的1/21/2，复查血气后调整剂量。，复查血气后调整剂量。l纠正酸中毒后，钾离子进入细胞内使血清钾降低，纠正酸中毒后，钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也减少，故应注意补充。游离钙也减少，故应注意补充。纠酸纠酸三、低钾血症三、低钾血症u血清钾低于血清钾低于3.5mmolL时为低钾血症时为低钾
9、血症低钾血症低钾血症1.1.病因病因 摄入不足摄入不足:长期禁食或进食量小长期禁食或进食量小,液体疗法时补钾不足液体疗法时补钾不足;丢失增加丢失增加:经消化道和肾脏经消化道和肾脏丢失钾丢失钾:肾上腺皮质激素分泌肾上腺皮质激素分泌过多过多;钾分布异常钾分布异常:碱中毒、胰岛素治疗等碱中毒、胰岛素治疗等；家族性周期性麻家族性周期性麻痹等痹等2.2.临床表现临床表现神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡、反应低下、全神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡、反应低下、全身无力身无力(弛缓性痪、呼吸肌无力弛缓性痪、呼吸肌无力)、腱反射减弱或、腱反射减弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失;低钾血症低钾
10、血症2.2.临床表现临床表现心脏损害:如心率增快、心肌收缩无力、心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常、心衰、猝死等,心电图显示 S-T段下降、T 波低平、Q-T 间期延长、出现U 波低钾血症低钾血症2.2.临床表现临床表现肾脏损害:浓缩功能减低,出现多尿、夜尿、口渴、多饮等;肾小管泌H和回吸收HCO3增加,氯的回吸收减少,发生低钾、低氯性碱中毒时伴反常性酸性尿低钾血症低钾血症（3 3）治疗：）治疗：u治疗原发病治疗原发病u补充钾盐。补充钾盐。一般一般34mmol/kg34mmol/kgd d（220300mg/kg220300mg/kgd d）,重者重者46mmol/kg46mmol/kgd
11、 d（300450mg/kg300450mg/kgd d）l 补钾通常以静脉输入，但如患儿情况允许，口服补钾通常以静脉输入，但如患儿情况允许，口服更安全更安全低钾血症低钾血症静脉补钾注意事项：静脉补钾注意事项：l浓度应浓度应0.30.3%l速度至少速度至少 8 8 h h以上以上l切忌静脉推注！切忌静脉推注！l见尿补钾见尿补钾l一般补钾需持续一般补钾需持续 4646天天,l能经口进食时能经口进食时,应将静脉补钾改为口服补钾。补钾应将静脉补钾改为口服补钾。补钾时应监测血清钾水平时应监测血清钾水平,有条件时给予心电监护。有条件时给予心电监护。低钾血症低钾血症（1 1）临床表现）临床表现 脱水，酸中毒纠正后出现抽搐、震颤。脱水，酸中毒纠正后出现抽搐、震颤。四、低钙、低镁血症四、低钙、低镁血症（2 2）治疗）治疗补补钙钙：1010葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙5 510 10 mlml用用等等量量葡葡萄萄糖糖液液稀释后慢推稀释后慢推补镁：补镁：2525 MgSOMgSO4 4每次每次0.1 0.1 ml/kg,ml/kg,imim ，每天每天2-32-3次次低钙、低镁血症低钙、低镁血症