营养风险筛查实例.pptx

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1、营养评价：营养不良的判断1 1、病史收集、病史收集2 2、人体测量、人体测量3 3、体格检查、体格检查4 4、实验室检查、实验室检查营养评价营养评价(Nutritional Assessment)(Nutritional Assessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等步骤步骤临床肠内及肠外营养操作指南（草案）第1页/共54页人体测量学人体测量学 体重 体重指数(BMI)中臂围 中臂肌围 三头肌皮褶厚度 临床肠内及肠外营养操作指南（草案）第2页/共54页体质指数（body mas

2、s indexbody mass index，BMIBMI）亚太地区标准亚太地区标准(WHO,2000 年年)：908090607960体重指数18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-1510分）3营养状况指标（单选）营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%50%12个月内体重减轻5%或BMI1

3、8.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%100%3年龄年龄年龄70岁加算1分1合计第11页/共54页NRS 2002NRS 2002评分的核心问题1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内(13个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。第12页/共54页对于NRSNRS评分 3 3分的患者应设定营养

4、支持计划 1 1、严重营养状态受损（3 3分）2 2、严重疾病（3 3分）3 3、中度营养状态受损轻度疾病（2 21 1分）4 4、轻度营养状态受损中度疾病（1 12 2分）第13页/共54页NRS 2002NRS 2002临床应用的价值1、以评分是否3分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高2、在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。第

5、14页/共54页NRS2002的评价NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A）在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。肠外肠内营养临床指南（肠外肠内营养临床指南（2006 2006 版版 ）第15页/共54页NRS2002的评价不能客观地区分营养不良的类型；不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划。肠外肠内营养临床指南（肠外肠内营养临床指南（2006 2006 版版 ）第16页/共54页

6、NRS2002NRS2002的评价1、NRS2002NRS2002是基于128128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具2 2、NRS2002NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。（敏感性62%62%、特异性93%93%、阳性结果预测力85%85%、阴性结果预测力79%79%）3 3、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002NRS2002作为营养筛查工具第17页/共54页病病 例例 一一第18页/共54页病 史 简 介崔 ，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米住院时间：2009.03.032009.05.12主诉：腹痛半月，加重3

7、天。半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。既往史：09.01.24有“宫外孕”手术史。以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（2009.03.03）第19页/共54页病 史 简 介3 3月9 9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约2500ml2500ml，小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。术后持续高热39.539.540C 40C，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，SP0SP02 2下降至 80%80%，血压下降至70/45mmHg70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。化验示低氧血症，Lac 5.4mmol/LL

8、ac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721D-Dimer 5721，PT21.8s,APTT 79.9s,Fib 4.73g/L,K+PT21.8s,APTT 79.9s,Fib 4.73g/L,K+5.7mmol/l5.7mmol/l；ALB 22g/LALB 22g/L；WBC 1.4410WBC 1.44109 9/L,PLT/L,PLT 191019109 9/L,NEUT%70.1%/L,NEUT%70.1%。2009.03.11 3pm 2009.03.11 3pm 转入ICUICU第20页/共54页诊 断1.肠梗阻穿孔坏死肠切除术后2.脓毒性休克3.DIC4.ARDS5.

9、多器官功能障碍第21页/共54页病情特点及抢救措施（一）病情危重，生命体征极不平稳：休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍早期生命支持治疗：早期生命支持治疗：积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合持续高容量血液滤过治疗第22页/共54页营养风险筛查（NRS 2002NRS 2002）A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。BMI20.5kg/mBMI5%在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的50%75%轻度（轻度（1分）分）臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴随慢性疾病伴随着急性的并发症着急性的并

10、发症 肝硬肝硬化化 COPD 长期血透长期血透 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤中度（中度（2分）分）2个月体重丢失个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状况及一般状况差差 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手术大的腹部手术 中风应激状况中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤血液系统的恶性肿瘤重度（重度（3分）分）1个月体重丢失个月体重丢失5%（15%3个月）个月）BMI18.5及一般状况差及一般状况差 在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为正常的正常的025%重度（重度（3分）分）头部损伤头部损伤 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人营

11、养评分营养评分 +疾病评分疾病评分 +年龄评分年龄评分 =总分总分年龄年龄 ：如果如果70岁者，加岁者，加1分分 本例患者入院时营养状态总分本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分分B.营养筛选复筛表(N-2)第24页/共54页 （1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6

12、分），需及时进行营养支持治疗营养状态营养状态评分结果与营养风险的关系评分结果与营养风险的关系第25页/共54页第一阶段营养治疗患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。第26页/共54页病情进展（二）全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、

13、真菌混 合合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（MM），鲍氏），鲍氏不动杆菌不动杆菌(全耐药全耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。3.12-3.15 3.12-3.15 查查PCT10ng/mlPCT10ng/ml，多次复查，多次复查CRPCRP值在值在100-170mg/L100-170mg/L骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下血小板极其低下，全身出血倾向（血小板极其低下，全身出血倾向（3.11-223.11-22）第27页/共54页体温变化曲线37高温持续高温持续1

14、1个月个月第28页/共54页WBC变化曲线96.283.41.4822.79(109)第29页/共54页血小板变化曲线第30页/共54页抢救措施（二）在及时手术治疗的基础上，充分引流。在及时手术治疗的基础上，充分引流。3.17-3.31B3.17-3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。积极抗感染：重拳出击积极抗感染：重拳出击降阶梯降阶梯血制品纠正凝血功能紊乱血制品纠正凝血功能紊乱粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制制第31页/共54页第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗给予肠外营养治疗为主

15、，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr,第8天给予500ml,50ml/hr,第9天给予100ml,50ml/hr.考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）第32页/共54页第二阶段营养治疗患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天明显加重停用EN，腹泻好转，仍腹胀。之后重新开始使用百普力。患者出现腹胀、腹泻的原因分析患者20余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度第33页/共5

16、4页血白蛋白变化曲线日期日期(g/L)休克期急性应激期慢性消耗期第34页/共54页第二阶段营养治疗结果原因：患者因本阶段仍处于急性应激期脓毒症，病情重腹腔感染、肠道手术、ENEN耐受差，致腹胀、腹泻 第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢第35页/共54页病情进展及特点（三）严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气27天。第36页/共54页抢救特点（三）加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染第37页/共54页第三阶段（入ICUICU第1010天后）营养治疗本

17、患者能量目标量的计算：目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d30-35kcal/kg.d，患者55kg55kg，应给予1650-1650-1925kcal1925kcal。逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，2011-3-2011-3-2828开始，增加至1500ml1500ml百普力鼻饲，4.54.5增至2000ml2000ml。胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。患者白蛋白升高：3.273.27至4.104.10，白蛋白28.336g/L28.336g/L第38页/共54页第三阶段治疗结果患者白蛋白升高患者病情逐渐稳定，感染

18、控制，4.74.7拔出气管插管，逐渐恢复经口摄食，ENEN能全力渐减量至停鼻饲。4.204.20转普通病房 第39页/共54页本例治疗得失本例治疗得失患者入院当时忽略了营养风险筛查，在入院第一周未给予营养支持，为营养不良持续恶化的重要原因，延缓了后期的康复。第二阶段脓毒症、消化道手术导致胃肠功能恢复慢，急于求成，EN使用有不当之处，肠内营养支持效果欠佳；急性应激期，脏器对营养耐受性差。第三阶段值得肯定，在处理原发病的同时，给予足量的营养治疗，适时调整肠内和肠外营养比例。第40页/共54页综合救治两月余，患者转危为安，痊愈出院第41页/共54页病病 例例 二二 第42页/共54页 患者张XX，女

19、，56岁，1.60m，60KG，2011-6-21入院 主诉：突发头痛伴呕吐22小时，加重伴意识障碍4小时 查体：浅昏迷，GCS评分8分（E2V2M4），双瞳孔等大，颈抵抗，未见明显神经系统体征。头颅CT：蛛网膜下腔出血（纵裂池、双侧侧脑室和三、四脑室积血），血ALB37.5g 初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血病 史 简 介第43页/共54页 入院后行DSA检查提示右侧颈内动脉分叉部宽颈动脉瘤，给予患者全麻下行支架辅助栓塞术，手术顺利。术后常规给予患者降颅压、抗血小板、抑酸、营养神经、抗炎等对症支持，患者持续浅昏迷状态，不能进食。行营养评估，考虑是否给予患者营养支持治疗病 史 简 介第44页/共

20、54页第一步：先判断患者是否已存在营养不良？第一步：先判断患者是否已存在营养不良？营养状态评估及营养风险筛查方法营养状态评估及营养风险筛查方法第45页/共54页营养不良的诊断标准评定指标评定指标 正常范围正常范围营养不良营养不良轻度轻度中度中度重度重度白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)353531-3431-3426-3026-302525前白蛋白前白蛋白(mg/L)(mg/L)180180160-180160-180120-160120-160120120第46页/共54页第二步：判断患者是否存在营养风险？无营养不良的患者无营养不良的患者第47页/共54页营养筛选初筛表(N-1)问题问题是是否

21、否1.1.体质指数（体质指数（BMIBMI）20.55%在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的50%75%轻度（轻度（1分）分）臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴随慢性疾病伴随着急性的并发症着急性的并发症 肝硬肝硬化化 COPD 长期血透长期血透 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤中度（中度（2分）分）2个月体重丢失个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状况及一般状况差差 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手术大的腹部手术 中风应激中风应激状况状况 血液系统的恶性血液系统的恶性肿瘤肿瘤重度（重度（3分）分）1个月体重丢失

22、个月体重丢失5%（15%3个月）个月）BMI18.5及一般状况差及一般状况差 在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为正常的正常的025%重度（重度（3分）分）头部损伤头部损伤 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人营养评分营养评分 +疾病评分疾病评分 +年龄评分年龄评分 =总分总分年龄年龄 ：如果如果70岁者，加岁者，加1分分 本例患者入院时营养状态总分本例患者入院时营养状态总分=3B.营养筛选复筛表(N-2)第49页/共54页 术前经家属同意，给予患者置入鼻胃管，术前经家属同意，给予患者置入鼻胃管，术后第一天通过胃管注入能全力术后第一天通过胃管注入能全力500ml,20-30ml/hr500ml

23、,20-30ml/hr，观察，观察患者无腹泻等症状，患者无腹泻等症状，第第2-32-3天给予能全力天给予能全力1000ml1000ml，30-50ml/hr30-50ml/hr第第4-94-9天开始给予患者能全力天开始给予患者能全力1500ml,50-75ml/hr1500ml,50-75ml/hr，患者术后第患者术后第1010天意识逐渐恢复，可少量进食，先减少能全力天意识逐渐恢复，可少量进食，先减少能全力至至1000ml1000ml，术后第，术后第1212天停用肠内营养。天停用肠内营养。术后术后1515天患者一般情况可，症状基本缓解出院天患者一般情况可，症状基本缓解出院营养治疗方案营养治疗方案第50页/共54页 对住院患者进行营养风险筛查 判定是否存在营养风险 制定营养干预方案营养风险筛查应用营养风险筛查应用第51页/共54页 营养风险筛查（nutrition risk screening）是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划。患者入院后即开展营养风险筛查和营养评估。一旦存在营养风险或营养不良即给予营养支持小小 结结第52页/共54页谢谢 谢谢 ！第53页/共54页感谢您的观看！第54页/共54页