《医学专题一抗利尿激素分泌异常综合征.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题一抗利尿激素分泌异常综合征.ppt（33页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、CompanyLOGO神经系统疾病与抗利尿激素神经系统疾病与抗利尿激素(j(j s)s)分泌异常综合征（分泌异常综合征（SIADHSIADH）第一页，共三十三页。COMPANYLOGO概 述 SIADH是抗利尿激素是抗利尿激素(j s)(ADH)未按血浆渗透压调节而分泌异常未按血浆渗透压调节而分泌异常增多增多,致使体内水分储留、尿钠排出增加致使体内水分储留、尿钠排出增加,以及稀释性低钠血症以及稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。除严重颅脑损伤、颈髓损伤、严重等一系列临床表现的综合征。除严重颅脑损伤、颈髓损伤、严重颅内感染以及脑血管病急性期外颅内感染以及脑血管病急性期外,还有恶性肿瘤和肺部肿
2、瘤等等。其还有恶性肿瘤和肺部肿瘤等等。其中神经系统疾病占约中神经系统疾病占约:10%14%第二页，共三十三页。COMPANYLOGO病例病例(bngl)1v男性病人，男性病人，20岁，因岁，因“低热，头痛伴呕吐一月低热，头痛伴呕吐一月”入院，查体：脑膜神经根征（入院，查体：脑膜神经根征（+），结合），结合CSF化验化验确诊为结核性脑膜炎，予以抗结核治疗，治疗中确诊为结核性脑膜炎，予以抗结核治疗，治疗中出现持续性低钠血症，血钠：出现持续性低钠血症，血钠：120125mmol/L之间，开始时以为是补液不当或与饮食，呕吐等之间，开始时以为是补液不当或与饮食，呕吐等相关因素相关因素(y n s)有关，
3、但随后治疗并未纠正，与内分有关，但随后治疗并未纠正，与内分泌科疑难病例讨论后确定存在泌科疑难病例讨论后确定存在SIADH,经限水等综经限水等综合治疗后改善。合治疗后改善。第三页，共三十三页。COMPANYLOGO病例病例(bngl)2v 男性病人，男性病人，35岁，因岁，因“四肢无力四肢无力6天天”入院。入院。在重庆有一个景点叫在重庆有一个景点叫“白鹭园白鹭园”，因鸟粪污染是，因鸟粪污染是GBS高发区，该病人发病前半月有发热与腹泻，高发区，该病人发病前半月有发热与腹泻，临床与神经电生理检查符合临床与神经电生理检查符合GBS诊断，予以诊断，予以PE治治疗疗(zhlio),病程中出现低钠血症，结合
4、其他相关资料，病程中出现低钠血症，结合其他相关资料，合并有合并有SIADH。因此，因此，GBS也是导致也是导致SIADH因素之一。因素之一。2014年，年，重庆医科大学神经内科研究人员发表论文，总结重庆医科大学神经内科研究人员发表论文，总结了以了以SIADH为首发表现的为首发表现的GBS的临床特征与诊治的临床特征与诊治情况。情况。第四页，共三十三页。COMPANYLOGO病例病例(bngl)2v 研究结论指出：该病发病机制研究结论指出：该病发病机制(j zh)尚未明确，病尚未明确，病情较重，诊断困难，但是一旦诊断明确，治疗反情较重，诊断困难，但是一旦诊断明确，治疗反应可，预后较好。应可，预后较
5、好。SIADH出现时间至出现时间至GBS典型症典型症状出现时间相距状出现时间相距3天天-15天。天。第五页，共三十三页。COMPANYLOGO病 因 很多恶性肿瘤可以产生很多恶性肿瘤可以产生ADH，从而引起，从而引起SIADH。肺燕麦细胞癌是最常见肺燕麦细胞癌是最常见(chn jin)的引起的引起SIADH的的恶恶性肿瘤性肿瘤，其他如胰腺癌、，其他如胰腺癌、前列腺癌前列腺癌、胸腺瘤胸腺瘤、淋淋巴瘤巴瘤等也可引起等也可引起SIADH。第六页，共三十三页。COMPANYLOGO病因病因(bngy n)v 临床上引起临床上引起SIADH病因很多，形成机制十分复病因很多，形成机制十分复杂，影响因素杂，
6、影响因素(y n s)很多，多数疾病发病机制不明。很多，多数疾病发病机制不明。考虑到课件主题系考虑到课件主题系“神经系统疾病与神经系统疾病与SIADH”，因此仅仅分析与神经系统疾病相关的因此仅仅分析与神经系统疾病相关的SIADH。第七页，共三十三页。COMPANYLOGO病因病因(bngy n)v 很多神经很多神经-精神疾患都可引起精神疾患都可引起SIADH，如脑卒中，如脑卒中，创伤（如：颅脑损伤，颈髓损伤等等创伤（如：颅脑损伤，颈髓损伤等等(d n d n)）、）、GBS,中枢神经系统感染、脑积水，新生儿缺氧，中枢神经系统感染、脑积水，新生儿缺氧，胼胝体发育不全，等等。上述疾病引起胼胝体发育
7、不全，等等。上述疾病引起SIADH的的机制尚不很清楚，推测可能系影响下丘脑功能而机制尚不很清楚，推测可能系影响下丘脑功能而使得使得ADH的分泌不受正常机制的调控。的分泌不受正常机制的调控。v 合并有精神性烦渴的精神疾病由于病人有强迫性合并有精神性烦渴的精神疾病由于病人有强迫性饮水，使体液稀释，更易引起饮水，使体液稀释，更易引起SIADH。第八页，共三十三页。COMPANYLOGO病因病因(bngy n)v 在一项有关在一项有关SAH病例资料研究中，低钠血症患病例资料研究中，低钠血症患病率甚至高达病率甚至高达56，提示，提示SIADH在中风病人中较在中风病人中较为常见。（为常见。（2012年：中
8、华内分泌与代谢年：中华内分泌与代谢(dixi)杂志，杂志，作者：郭小惠）作者：郭小惠）第九页，共三十三页。COMPANYLOGO颅内病变颅内病变(bngbin)导致导致SIADHv脑外伤与颅内手术：脑外伤与颅内手术：v 可直接兴奋下丘脑可直接兴奋下丘脑神经垂体轴，引起神经垂体轴，引起ADH过过度释放度释放(shfng)。儿童患者发生。儿童患者发生SIADH的主要原因是的主要原因是颅内疾病或外伤。颅内疾病或外伤。第十页，共三十三页。COMPANYLOGO颅内病变颅内病变(bngbin)导致导致SIADHv脑肿瘤：脑肿瘤：v 脑肿瘤造成脑损害，引起脑肿瘤造成脑损害，引起ADH渗透压调节机制渗透压调
9、节机制紊乱，虽然渗透压值已经降低，但仍然有紊乱，虽然渗透压值已经降低，但仍然有ADH释释放，多数肿瘤致放，多数肿瘤致SIADH经手术，放疗或化疗经手术，放疗或化疗(hu lio)后病情可缓解。后病情可缓解。第十一页，共三十三页。COMPANYLOGO颅内病变颅内病变(bngbin)导致导致SIADHv颅内非肿瘤性病变：颅内非肿瘤性病变：v 主要主要(zhyo)见于颅内炎症，如：结核性脑膜炎，化见于颅内炎症，如：结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎，脑脓肿，脑炎，脓性脑膜炎，脑脓肿，脑炎，GBS，等等。急性，等等。急性脑炎引起的脑炎引起的SIADH常常属于暂时性的常常属于暂时性的SIADH，病，病变破坏下
10、丘脑变破坏下丘脑神经垂体，可引起神经垂体，可引起ADH漏出，目漏出，目前认为是导致前认为是导致SIADH的可能原因之一。的可能原因之一。第十二页，共三十三页。COMPANYLOGO颅内病变颅内病变(bngbin)导致导致SIADHv 除以上颅内病变以外，颅内出血除以上颅内病变以外，颅内出血(ch xi)，SAH，脑梗死，脑萎缩，小头畸形，中枢神经系统肉芽脑梗死，脑萎缩，小头畸形，中枢神经系统肉芽肿性血管炎以及精神刺激均可以导致肿性血管炎以及精神刺激均可以导致SIADH。v 现有的研究认为：下丘脑现有的研究认为：下丘脑神经垂体通路病变神经垂体通路病变（比如：颅内出血，炎症或颅内压升高等等）破（比
11、如：颅内出血，炎症或颅内压升高等等）破坏了下丘脑坏了下丘脑神经垂体通路的细胞通透性，使得神经垂体通路的细胞通透性，使得ADH的释放不依赖于血浆渗透压的变化，的释放不依赖于血浆渗透压的变化，ADH分分泌过量。泌过量。第十三页，共三十三页。COMPANYLOGO神经系统神经系统(shnj ngxtng)病变与病变与SIADHv 严重的神经系统疾病严重的神经系统疾病(jbng)和瘫痪状态时由于肢体和瘫痪状态时由于肢体运动较少，静脉回流障碍，左侧心房充盈不足，运动较少，静脉回流障碍，左侧心房充盈不足，左侧心房内压力降低，导致牵张感受器兴奋，左侧心房内压力降低，导致牵张感受器兴奋，ADH释放引起肾脏对水
12、的重吸收增强，产生水储释放引起肾脏对水的重吸收增强，产生水储留与稀释性低钠血症。留与稀释性低钠血症。第十四页，共三十三页。COMPANYLOGO神经系统神经系统(shnj ngxtng)疾病与疾病与SIADHv 急性颈髓损伤患者常常并发急性颈髓损伤患者常常并发SIADH,其机制可能其机制可能是自主神经功能调节障碍，有效血容量降低，经是自主神经功能调节障碍，有效血容量降低，经压力感受器的神经调节机制使得压力感受器的神经调节机制使得ADH分泌增加，分泌增加，或颈椎颈髓损伤时视丘下部或颈椎颈髓损伤时视丘下部(xi b)轻微损伤或受到刺轻微损伤或受到刺激使得激使得ADH分泌增加。分泌增加。第十五页，共
13、三十三页。COMPANYLOGOv 药物是引起药物是引起SIADH的另一重要原因不同药物引的另一重要原因不同药物引起起SIADH的机制也不相同：升压素及其类似物通的机制也不相同：升压素及其类似物通过直接的效应引起过直接的效应引起SIADH；氯贝丁酯氯贝丁酯、长春新碱、长春新碱、环磷酰胺、三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂环磷酰胺、三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂主要通过促进主要通过促进ADH的分泌发挥作用；氯磺丙脲和的分泌发挥作用；氯磺丙脲和卡马西平不仅促进卡马西平不仅促进ADH的分泌，同时也增强肾脏的分泌，同时也增强肾脏对对ADH的反应。可以看出：一些神经的反应。可以看出：一些神经(shnj
14、ng)精神类精神类药物也可以引发药物也可以引发SIADH。药物药物(yow)因素与因素与SIADH第十六页，共三十三页。COMPANYLOGO分型分型v根据根据(g nj)ADH分泌的特点，分泌的特点，Robertson等人将等人将SIADH分为分为4型：型：v型型v也称为也称为A型，约占型，约占37%。ADH的分泌不规则，不的分泌不规则，不受血渗透压的调节，表现为自主性分泌。受血渗透压的调节，表现为自主性分泌。呼吸系呼吸系统疾病统疾病引起的引起的SIADH多属此型。多属此型。第十七页，共三十三页。COMPANYLOGO分型分型v型型v也称为也称为B型，约占型，约占33%。ADH的分泌受血渗透
15、压的分泌受血渗透压的调节，但调定点下移有人认为，本型的调节，但调定点下移有人认为，本型SIADH即即是渗透是渗透(shntu)域重调综合征域重调综合征(reset osmotic syndrome)。有人认为渗透域重调综合征乃渗透。有人认为渗透域重调综合征乃渗透物质物质(包括电解质和非电解质包括电解质和非电解质)不适当地积聚于渗透不适当地积聚于渗透压感受器压感受器细胞细胞内，致使渗透压感受器将正常误为内，致使渗透压感受器将正常误为高渗，引发高渗，引发ADH释放。因此，此综合征以前也称释放。因此，此综合征以前也称为病态细胞综合征为病态细胞综合征(sick cell syndrome)。支气支气管
16、肺癌管肺癌和和结核性脑膜炎结核性脑膜炎引起的引起的SIADH常属此型。常属此型。第十八页，共三十三页。COMPANYLOGO分型分型v型型v也称为也称为C型，约占型，约占16%ADH的分泌受血渗透压的的分泌受血渗透压的调节，但调节作用部分受损。当调节，但调节作用部分受损。当血浆血浆(xuji ng)渗透压渗透压降低到调定点以下时仍有部分降低到调定点以下时仍有部分ADH分泌，有人将分泌，有人将这种这种ADH分泌称为血管升压素漏分泌称为血管升压素漏(vasopressin leak)中枢神经系统中枢神经系统疾病引起的疾病引起的SIADH多属此型。多属此型。第十九页，共三十三页。COMPANYLOG
17、O分型分型v型型v也称为也称为D型，约占型，约占14%,机体的机体的ADH分泌调节机制分泌调节机制完好，血浆完好，血浆ADH水平也正常，但水平也正常，但肾脏肾脏对对ADH的敏的敏感性升高感性升高,也有人认为，此型病人体内存在也有人认为，此型病人体内存在ADH样样物质，引起临床表现的是物质，引起临床表现的是ADH样物质而非样物质而非ADH本本身。严格地说身。严格地说SIADH一词并不适用于本型，因为一词并不适用于本型，因为(y n wi)并不存在并不存在ADH的不适当分泌，但习惯上仍将的不适当分泌，但习惯上仍将本型归入本型归入SIADH。第二十页，共三十三页。COMPANYLOGO发病发病(f
18、bng)机制机制v ADH过多可通过肾的潴水作用而引起过多可通过肾的潴水作用而引起细胞外细胞外液液容量增加，于是容量增加，于是醛固酮醛固酮分泌减少，肾脏的潴钠分泌减少，肾脏的潴钠能力随之减弱尿钠排出遂增加，这是形成低钠血能力随之减弱尿钠排出遂增加，这是形成低钠血症的另一机制。细胞外液容量的增加还引起症的另一机制。细胞外液容量的增加还引起心房心房利钠肽利钠肽分泌增加，使得尿钠排出增多，进一步加分泌增加，使得尿钠排出增多，进一步加重低钠血症和体液的低渗。重低钠血症和体液的低渗。SIADH一般不出现水一般不出现水肿，乃因肿，乃因心房利钠肽心房利钠肽分泌增加使得分泌增加使得尿尿钠排出增多，钠排出增多，
19、水分水分(shufn)不致在体内潴留过多。不致在体内潴留过多。v 由于过多由于过多ADH的持续作用，虽然细胞外液已的持续作用，虽然细胞外液已处于低渗状态，但尿液仍被不适当地浓缩，故尿处于低渗状态，但尿液仍被不适当地浓缩，故尿渗透压大于血液渗透压。渗透压大于血液渗透压。第二十一页，共三十三页。COMPANYLOGO临床表现临床表现vSIADH的临床表现包括两方面：的临床表现包括两方面：v1.SIADH本身的表现主要以低钠血症为特征。本身的表现主要以低钠血症为特征。v2.引起引起SIADH的原发病的表现。的原发病的表现。v SIADH的低钠血症主要因肾脏的低钠血症主要因肾脏(shnzng)对游离水
20、对游离水保留过多以及水的摄入过多所致，因此属稀释性保留过多以及水的摄入过多所致，因此属稀释性低钠血症。病人体内的水分增多，常有中度体液低钠血症。病人体内的水分增多，常有中度体液容量扩张。病人的体重可增加容量扩张。病人的体重可增加5%10%。病人一。病人一般没有水肿这与尿钠排出较多有关。般没有水肿这与尿钠排出较多有关。第二十二页，共三十三页。COMPANYLOGO临床表现临床表现v 低钠血症可使细胞外液渗透压下降从而引起低钠血症可使细胞外液渗透压下降从而引起脑脑细胞细胞水肿产生相应的神经系统症状。病人的临床水肿产生相应的神经系统症状。病人的临床表现与表现与血清钠血清钠浓度密切相关，轻症者可无症状
21、。浓度密切相关，轻症者可无症状。当当血清钠血清钠浓度低于浓度低于120mmol/L时，病人可出现厌时，病人可出现厌食食恶心恶心、呕吐软弱无力、呕吐软弱无力、肌肉肌肉(j ru)痉挛，嗜睡，严痉挛，嗜睡，严重者可有精神异常、惊厥、昏睡乃至昏迷，如未重者可有精神异常、惊厥、昏睡乃至昏迷，如未及时正确地处理，可导致死亡。及时正确地处理，可导致死亡。SIADH的表现还的表现还与低钠血症形成的速度有关急性低钠血症即使程与低钠血症形成的速度有关急性低钠血症即使程度不重也易于产生症状而慢性低钠血症则不易产度不重也易于产生症状而慢性低钠血症则不易产生症状。生症状。第二十三页，共三十三页。COMPANYLOGO
22、诊断诊断(zh ndun)v 1.经典的诊断经典的诊断(zh ndun)标准由报道首例标准由报道首例SIADH的的Schwartz和和Bartter提出，包括：提出，包括：低钠血症，低钠血症，血钠血钠l35mmol/L；血浆渗透压降低伴尿渗透血浆渗透压降低伴尿渗透压升高血浆渗透压压升高血浆渗透压20mmol/d；临临床上无脱水、水肿；床上无脱水、水肿；心脏、肾脏、肝脏、心脏、肾脏、肝脏、肾上肾上腺腺甲状腺功能正常。甲状腺功能正常。第二十四页，共三十三页。COMPANYLOGO诊断诊断(zh ndun)v 2.张天锡张天锡(1991)提出了提出了SIADH的诊断的诊断(zh ndun)标准标准包
23、括：包括：血钠血钠130mmol/L(正常正常135l45mmol/L)；血浆渗透压血浆渗透压80mmol/d(正常正常d)；尿渗透压升高，尿渗透压尿渗透压升高，尿渗透压/血渗透压血渗透压1(正常正常1)；严格限制水摄入后，症状减轻；严格限制水摄入后，症状减轻；无水肿心无水肿心肝肾功能正常；肝肾功能正常；血浆血浆ADH升高大于升高大于1.5pg/ml(血浆渗透压血浆渗透压280mOsm/kgH20时血浆时血浆ADH值值0.5l.5pg/ml)。第二十五页，共三十三页。COMPANYLOGO实验室检查实验室检查(jinch)v检查检查v实验室检查：实验室检查：v(1)血清钠血清钠一般低于一般低于
24、130mmo/L。v(2)血浆渗透压血浆渗透压20mmol/Lv(5)二氧化碳二氧化碳(r yng hu tn)结合力正常或稍偏低，结合力正常或稍偏低，血清血清氯化物偏低。氯化物偏低。第二十六页，共三十三页。COMPANYLOGO实验室检查实验室检查(jinch)v(6)血清尿素氮血清尿素氮、肌酐肌酐、尿酸尿酸、白蛋白常降低。、白蛋白常降低。v(7)血浆和尿中血浆和尿中ADH水平升高，血浆水平升高，血浆ADH大于大于1.5pg/ml(血渗透压血渗透压280mOsm/kgH2O时血浆时血浆ADH值值0.51.5pg/ml)。v(8)甲状腺甲状腺、肝脏、肾脏、心脏和、肝脏、肾脏、心脏和肾上腺肾上腺
25、皮质皮质(pzh)功功能均正常。能均正常。第二十七页，共三十三页。COMPANYLOGO治疗治疗(zhlio)v1：原发疾病的治疗：原发疾病的治疗v 恶性肿瘤所致者应及早手术、放疗或化疗。药恶性肿瘤所致者应及早手术、放疗或化疗。药物引起者应立即停此药。脑部疾病所致者，应尽物引起者应立即停此药。脑部疾病所致者，应尽可能去除病因，有些脑疾患如脑部急性感染，硬可能去除病因，有些脑疾患如脑部急性感染，硬膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者有时为一过膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者有时为一过性，随着原发疾病的好转而消失。性，随着原发疾病的好转而消失。v2：限制摄入水量：限制摄入水量v 本症轻者，经限制饮水量
26、、停用妨碍本症轻者，经限制饮水量、停用妨碍(fng i)水排水排泄的药物即可纠正低钠血症一般限制饮水量在泄的药物即可纠正低钠血症一般限制饮水量在0.81.0L/24h，症状即可好转体重下降，血钠血渗，症状即可好转体重下降，血钠血渗透压随之增加，尿钠减少。透压随之增加，尿钠减少。第二十八页，共三十三页。COMPANYLOGO治疗治疗(zhlio)v药物治疗药物治疗v(1)地美环素地美环素(去甲金霉素去甲金霉素)：可拮抗：可拮抗AVP对肾小管对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用抑制上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用抑制AVP对对肾小管回吸收水的作用，亦可抑制异位肾小管回吸收水的作用，亦可抑制异位
27、AVP分泌分泌常用剂量为常用剂量为6001200mg/d分分3次口服，引起等次口服，引起等渗性或低渗性利尿，可于渗性或低渗性利尿，可于12周内缓解低钠血症周内缓解低钠血症此药可有肾毒性可诱发氯质血症与二重此药可有肾毒性可诱发氯质血症与二重(r zhn)感染，感染，故肝、故肝、肾肾衰竭者禁用。衰竭者禁用。v(2)呋塞米：呋塞米：4080mg/d，口服，同时给予，口服，同时给予NaCl3g/d，补充钠的丢失。，补充钠的丢失。v(3)苯妥英钠：可抑制下丘脑分泌苯妥英钠：可抑制下丘脑分泌AVP对某些患者对某些患者有效，但作用短暂。有效，但作用短暂。第二十九页，共三十三页。COMPANYLOGO治疗治疗
28、(zhlio)v严重低钠血症的处理严重低钠血症的处理v严重低钠血症伴神志错乱、惊厥或昏迷者，应紧严重低钠血症伴神志错乱、惊厥或昏迷者，应紧急处理。可用急处理。可用呋塞米呋塞米1mg/kg静注，必要时重复静注，必要时重复使用但必须注意：其可能引起使用但必须注意：其可能引起低血钾低血钾、低血镁等、低血镁等水电解质紊乱。根据尿钠排泄情况以水电解质紊乱。根据尿钠排泄情况以3%NaCl液液12ml/(kg h)补充钠的丢失。一旦血钠上升至补充钠的丢失。一旦血钠上升至安全水平安全水平(125mmol/L)后，应减慢给钠速度应控后，应减慢给钠速度应控制在制在3%NaCl液液0.51.0ml/(kg h)范围
29、内。在范围内。在第第1个个24h内血钠升高幅度不应超过内血钠升高幅度不应超过12mmol/L，以免发生脑桥以免发生脑桥脱髓鞘病变脱髓鞘病变该病变系由纠正低钠速该病变系由纠正低钠速度过快所引起的严重神经并发症，其临床表现为度过快所引起的严重神经并发症，其临床表现为低钠血症纠正后，出现神经症状恶化、神志改变、低钠血症纠正后，出现神经症状恶化、神志改变、惊厥、惊厥、肺换气肺换气不足低血压，最终不足低血压，最终(zu zh n)出现出现假性延假性延髓麻痹髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难等。、四肢瘫痪、吞咽困难等。第三十页，共三十三页。COMPANYLOGO预后预后(yhu)v预后预后v确诊确诊SIADH必须注意防止电解质紊乱和充血性心必须注意防止电解质紊乱和充血性心衰外，还必须注意过分纠正低钠血症引起中枢衰外，还必须注意过分纠正低钠血症引起中枢(特特别是脑桥别是脑桥)髓磷脂分解髓磷脂分解(f nji)，若血钠上升速度，若血钠上升速度80mmol/d(正常d)。可诱发氮质血症，应定期复查肾功能第三十三页，共三十三页。