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1、开颅血肿清除术开颅血肿清除术 储梦琴 查房目的：查房目的：讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等。强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握专科护理知识，使重大手术得以顺利开展。颅内血肿颅内血肿颅脑损伤导致颅内出血，使血液在颅腔内聚集达到一定体积，成为颅内血肿。一般幕上血肿量在20ML以上，幕下血肿在10ML以上，即可引起急性脑受压症状。按出血来源和发生部位可分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。治疗原则治疗原则1、非手术治疗适应症主要包括：无意识障碍进行性恶化；无新的神经系统阳
2、性体征出现或原有的神经系统阳性体征无进行性加重；无进行性加重的颅内压增高症；CT扫描显示：除颞叶外，大脑凸面血肿量30ML，无明显占位效应；颅腔容积压力反应良好。治疗原则治疗原则2、手术治疗适应症：有明显的临床症状和体征的颅内血肿；CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿；幕上血肿30ML，颞区血肿20ML，幕下血肿10ML；患者意识障碍进行性加重或出现昏迷。治疗原则治疗原则颅内血肿的诊断一旦明确，应尽快手术，解除脑受压，并彻底止血。脑水肿严重者，可同时进行减压手术或去除骨瓣。头颅解剖头颅解剖 头颅分为颅顶部和颅底部头颅分为颅顶部和颅底部一一.颅顶部颅顶部 为为眉眉间间、眶眶上上缘缘、颧颧弓弓、外外耳
3、耳孔孔、乳乳突突基基部部、上上项项线线和和枕枕外外粗隆连线以上部分。粗隆连线以上部分。二二.颅底部颅底部 由由不不规规则则的的软软骨骨化化骨骨组组成成，颅颅底底内内表表面面由由前前向向后后为为阶阶梯梯型型的的颅颅前前窝窝、颅颅中中窝窝、颅颅后后窝窝，前前高高后后低低。前前大大部部半半部部被被面面部部诸诸骨骨覆覆盖盖，后后半半部部枕枕外外粗粗隆隆、上上项项线线以以下下部部分分称称 枕枕下下区区，是是手手术通向颅后窝的途径。术通向颅后窝的途径。头颅解剖头颅解剖三、脑膜三、脑膜 脑组织外有脑组织外有3 3层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。硬硬脑脑膜膜内内层层
4、反反折折处处形形成成静静脉脉窦窦，静静脉脉窦窦壁壁厚厚缺缺乏乏弹弹性性，破破裂裂时止血困难时止血困难 蛛网膜蛛网膜位于硬脑膜下，两者间为硬脑膜下腔。位于硬脑膜下，两者间为硬脑膜下腔。软软脑脑膜膜紧紧贴贴脑脑表表面面，深深入入脑脑的的所所有有凹凹陷陷和和裂裂沟沟，在在一一定定部部位位形成邹襞，与室管膜愈合形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛形成邹襞，与室管膜愈合形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛手术适应症手术适应症 1.1.伤伤后后有有明明显显的的中中间间清清醒醒期期，有有骨骨折折线线经经过过血血管管沟沟，并并有有明明显显脑脑受受压压症症状状或或出出现现颞颞叶叶沟沟回回疝疝综综合合征者。征者。2.
5、CT2.CT发发现现在在硬硬膜膜下下有有一一较较大大的的梭梭形形血血肿肿，使使中中线移位者。线移位者。3.3.经钻孔证实为硬膜下血肿者。经钻孔证实为硬膜下血肿者。病例简要病例简要患者姓名：葛兴海，性别：男，年龄：39岁，住院号：230805因头部摔伤致意识不清1小时入院。BP134/72mmhg,GCS8分，浅昏迷，枕顶部有8cm裂口，深达颅骨，有活动性出血。双侧眼球轻度突出，球结膜下充血，双侧瞳孔直径3mm，光反射减退，眼球活动减退；腹壁反射及提睾反射减弱，肢体肌力4级，肌张力不高，生理反射减弱，左侧病理征阳性。头颅检查脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，顶枕骨骨折。胸腹腔未见异常。入院后止血，脱水，
6、营养神经等治疗。意识加重，查体右侧瞳孔扩大，光反射迟钝。复查CI右侧硬膜下血肿增加，环池不清。术前诊断：重型闭合性颅脑损伤，广泛性脑挫裂伤伴侧硬膜下血肿，顶枕骨骨折。拟实手术：开颅血肿清除+去骨瓣减压术。硬膜下血肿硬膜下血肿CTCT手术的麻醉方式手术的麻醉方式麻醉方式麻醉方式：全身麻醉，气管内插管。：全身麻醉，气管内插管。手术体位手术体位 手手术术体体位位：根根据据手手术术部部位位，采采取取适适合合的的体体位位。一一般般多多为为仰卧位。仰卧位。手术消毒范围手术消毒范围上至头部（包括），两侧双耳，下至双眼（包括）。后枕部：上至头部（包括），两侧双耳，下至双肩。手术切口手术切口 按按血血肿肿部部位
7、位不不同同，分分别别采采取取相相应应皮皮骨骨瓣瓣，因因额额叶叶底底和和颞颞极极的的对对冲冲伤伤最最为为多多见见，常常采采用用大大型型额额颞颞部部皮皮骨骨瓣瓣或或双双侧侧额额颞部冠状皮骨瓣。颞部冠状皮骨瓣。手术用物准备手术用物准备洗手护士洗手护士：器械包器械包：脑外包脑外包布类包布类包：手术衣、洞巾、中单、：手术衣、洞巾、中单、一一次次性性用用物物：23#11#23#11#刀刀片片、917917胖胖圆圆针针、924924大大角角针针、614614小小圆圆针针、3-0 3-0 4-04-0好好线线、吸吸引引器器、双双极极电电凝凝、电电刀刀、骨骨蜡蜡、止止血血纱纱布布 、明明胶胶海海绵绵、16#16
8、#引引流流管管、引引流流袋袋、1.4.7#1.4.7#丝丝线线、50ml50ml注注射射器器、头头皮皮夹夹、脑脑棉棉、艾艾迪迪森森斯斯列列、脑脑外外科贴膜科贴膜、手套等手套等。手术用物准备手术用物准备 巡巡回回护护士士：根根据据体体位位备备头头架架或或头头圈圈、两两组组静静脉脉通通道道（必必要要时时麻麻醉醉师师深深静静脉脉置置管管）、眼眼贴贴膜膜、双双耳耳塞塞棉棉球球、调调节节好好室室温温、正确黏贴负极板。正确黏贴负极板。手术步骤及配合手术步骤及配合 1.1.手手术术野野皮皮肤肤常常规规消消毒毒铺铺単単：递递消消毒毒钳钳，碘碘伏伏纱纱布布消消毒毒头头部部皮皮肤肤，并并用用酒酒精精棉棉球球脱脱碘
9、碘。依依次次递递无无菌菌巾巾，中中单单，手手术术粘粘贴贴膜膜，铺铺大大洞洞巾巾，递递巾巾钳钳2 2把把，固固定定吸吸引引器器、双双极极电电凝凝、电刀。、电刀。手术步骤及配合手术步骤及配合 2.2.切切开开皮皮肤肤，皮皮下下及及帽帽状状腱腱膜膜；沿沿切切口口线线两两侧侧铺铺干干盐盐水水垫垫，递递手手术术刀刀切切开开皮皮肤肤及及帽帽状状腱腱膜膜层层，每每切切一一段段，递递头头皮皮夹夹钳钳钳钳夹夹头头皮皮夹夹，头头皮皮止止血血。出出血血部部位位递递双双极极电电凝凝止止血血，切切开开头头皮皮后后，递递手手术术刀刀或或干干盐盐水水垫垫钝钝性性或或锐锐性性分分离离帽帽状状腱腱膜膜下下疏疏松松组组织织层层，
10、向向皮皮瓣瓣基基底底部部翻翻转转。皮皮肤肤腱腱膜膜瓣瓣内内面面用用双双极极电电凝凝止止血血，递递盐盐水水垫垫垫垫于于基基底底部外面，递湿的盐水垫覆盖其内面。部外面，递湿的盐水垫覆盖其内面。手术步骤及配合手术步骤及配合 3.3.骨骨瓣瓣形形成成：递递手手术术刀刀和和骨骨膜膜分分离离器器，沿沿切切口口内内侧侧切切开开和和剥剥离离骨骨膜膜。递递颅颅骨骨钻钻钻钻孔孔，递递小小刮刮匙匙刮刮出出孔孔内内板板碎碎片片，也也可可用用电电动动颅颅骨骨钻钻和和铣铣刀刀（动动力力系系统统）。递递线线锯锯导导引引条条和和线线锯锯锯锯开开颅颅骨骨。递递骨骨膜膜分分离离器器插插入入骨骨瓣瓣下下，向向上上翻翻起起骨骨瓣瓣。
11、递骨蜡或脑棉片或双极电凝止血。骨瓣用盐水纱布包裹。递骨蜡或脑棉片或双极电凝止血。骨瓣用盐水纱布包裹。手术步骤及配合手术步骤及配合 4.4.清清除除血血肿肿，彻彻底底止止血血：递递神神经经剥剥离离子子或或脑脑压压板板，轻轻轻轻将将血血肿肿从从硬硬脑脑膜膜游游离离下下来来，可可也也以以用用吸吸引引器器吸吸除除，遇遇活活动动性性出出血血，递递双双极极电电凝凝止止血血或或丝丝线线贯贯穿穿结结扎扎。如如走走行行于于骨骨管管内内的的脑脑膜膜中中动动脉脉出出血血，递递骨骨蜡蜡或或小小棉棉花花片片填填塞塞止止血血，则则配配合合进进行行修修补补。硬硬脑脑膜膜表表面面的的小小血血管管渗渗血血，递递双双极极电电凝凝
12、一一一一止血。止血。手术步骤及配合手术步骤及配合 5.5.悬悬吊吊硬硬脑脑膜膜清清除除死死腔腔：递递小小圆圆针针、1#1#丝丝线线沿沿骨骨窗窗周周围围每每隔隔2-3cm2-3cm作作硬硬脑脑膜膜与与骨骨膜膜的的悬悬吊吊缝缝合合。如如仍仍有有渗渗血血处处，递递明明胶胶海海绵或止血纱布放置于硬脑膜与颅骨内板之间。绵或止血纱布放置于硬脑膜与颅骨内板之间。6.6.缝缝合合颅颅骨骨骨骨膜膜：清清点点器器械械和和脑脑棉棉片片，放放回回骨骨瓣瓣，递递小小圆圆针、针、4#4#丝线缝合骨膜。丝线缝合骨膜。手术步骤及配合手术步骤及配合 7.7.缝缝合合帽帽状状腱腱膜膜及及皮皮肤肤，递递酒酒精精棉棉球球消消毒毒切切
13、口口皮皮肤肤，递递中中号号圆圆针针，4#4#丝丝线线缝缝合合帽帽状状腱腱膜膜；递递三三角角针针、1#1#丝丝线线缝缝合合皮皮肤肤，切口再次用酒精棉球消毒。切口再次用酒精棉球消毒。8.8.包扎伤口：递敷料覆盖切口并用绷带包扎。包扎伤口：递敷料覆盖切口并用绷带包扎。护理问题与措施护理问题与措施压疮：与体位和手术时间有关措施：将减压贴贴骶尾部，保持床单位清洁整齐干燥。腘窝下，足跟前放置体位垫使病人舒适减轻受压。护理要点护理要点巡回护士巡回护士：1.1.病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。2.2.保持呼吸道通畅，接好吸引器。通畅，接好吸引器。3.3.根根据据手手术术
14、要要求求予予以以合合适适的的体体位位，以以舒舒适适、安安全全、无无损损伤伤、充分暴露术野味原则，注意保护病人的眼睛耳朵。充分暴露术野味原则，注意保护病人的眼睛耳朵。4.4.术术中中按按手手术术要要求求调调节节双双极极电电凝凝、电电刀刀的的功功率率 ，根根据据手手术术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。需要调节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。5.5.手手术术前前及及关关颅颅前前、关关颅颅后后与与器器械械护护士士共共同同清清点点手手术术台台上上所所有有 所有器所有器 所有所有 械物品，准确无误地记录械物品，准确无误地记录 。6.6.注意保暖和观察病人的尿量注意保暖和观察病人
15、的尿量 。7.7.注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。护理要点护理要点洗手护士：1.1.严严格格无无菌菌操操作作，术术中中要要集集中中精精力力密密切切关关注注手手术术进进展展情情况况，积积极极主主动动配配合合手手术术，根根据据各各医医生生的的习习惯惯，主主动动、敏敏捷捷、快快速速、准准确确地地传传递递器器械械，切切忌忌碰碰撞撞医医生生手手臂臂，保保持持器器械械台台平平整、干燥、清洁、无菌，器械台上暂不用的物品应遮盖。整、干燥、清洁、无菌，器械台上暂不用的物品应遮盖。2.2.及及时时擦擦净净电电刀刀、双双极极电电凝凝镊镊的的尖尖端端（勿勿用用刀刀片片刮刮）
16、，保保证有效电凝，根证有效电凝，根 据手术要求调节双极电凝的大小据手术要求调节双极电凝的大小 。3.3.术术中中保保持持负负压压吸吸引引通通畅畅，大大小小适适度度，根根据据手手术术要要求求及及时时更换大更换大 小不同的吸引器头，避免吸力过大损伤脑组织。小不同的吸引器头，避免吸力过大损伤脑组织。4.4.根根据据手手术术要要求求准准备备适适当当规规格格的的棉棉片片并并准准确确清清点点计计数数，使使用后及用后及 时收回清理，确保无遗漏时收回清理，确保无遗漏 5.5.抗抗生生素素大大多多数数不不易易通通过过血血脑脑屏屏障障，因因此此在在手手术术中中必必须须严严格遵守格遵守 无菌操作原则，避免发生颅内感
17、染无菌操作原则，避免发生颅内感染 。注意事项注意事项 将病人由推车搬到手术台上时，应由23人平平的抬起，抱好头部，防止扭曲，注意维持呼吸道畅通。根据颅脑损伤和血肿部位以及手术的进路采取适当的卧位，额进路者取仰卧；颞进路者取仰卧头偏位；枕进路者取侧卧位。仰卧位时在颈下垫一软垫注意保护颈椎，侧卧位时应在腋窝下垫软垫注意保护腋神经。随时注意病人的呼吸、脉搏及血压变化。注意吸引器及电烙器的安置及调节。由于手术时间较长，应注意观察病人皮肤，防止褥疮发生。遵医嘱及时给予必备的药物，如脱水剂、利尿剂、止血药。手术中出血常较多，应保证输血输液畅通，并做好加压输血的准备。术后包扎伤口和送病人回病房时，血注意各引流管勿扭曲，脱落和污染。谢谢大家谢谢大家