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1、围术期支气管痉挛的诱因(yuyn)及防治第一页，共四十六页。相关病理生理基础相关病理生理基础 围术期支气管痉挛的诱因围术期支气管痉挛的诱因 麻醉对支气管痉挛的影响麻醉对支气管痉挛的影响 围手术期支气管痉挛的诊断围手术期支气管痉挛的诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊与鉴别诊断断(zhndun)(zhndun)围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治 第二页，共四十六页。u 气道反应性增高人群：气道反应性增高人群：支气管哮喘病史支气管哮喘病史 慢性支气管炎、肺气肿慢性支气管炎、肺气肿 过敏性鼻炎过敏性鼻炎(b yn)上或下呼吸道感染等上或下呼吸道感染等第三页，共四十六页。气道反应性（
2、气道反应性（airway responsivenessairway responsiveness）：生物性）：生物性 刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应反应强度反应强度随刺激物的特性、刺激物的作用时间随刺激物的特性、刺激物的作用时间 以及受刺激个体对刺激的敏感性而变化以及受刺激个体对刺激的敏感性而变化气道高反应性（气道高反应性（airway hyperresponsivenessairway hyperresponsiveness，AHR)AHR)：气管：气管(qgun)(qgun)、支气管、支气管(qgun)(qgun)敏感状态异常增高，敏感状态异常
3、增高，对于在对于在 正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表 现出过强或现出过强或/和过早出现的反应和过早出现的反应第四页，共四十六页。气道平滑肌张力气道平滑肌张力(zhngl)(zhngl)的调节的调节迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M M受体激受体激动，引起平滑肌收缩动，引起平滑肌收缩交感神经：交感神经：2 2受体激动，使平滑肌松弛受体激动，使平滑肌松弛 受体激动，使平滑肌收缩受体激动，使平滑肌收缩1 1受体：其兴奋受体：其兴奋(xngfn)(xngfn)使支气管痉挛和黏膜水肿使支气管痉挛和黏膜水肿第五页，共四
4、十六页。气道平滑肌的调节气道平滑肌的调节(tioji)(tioji)的的神经受体机制神经受体机制受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)(c-AMP)含量增含量增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物质高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物质的作用的作用受体和受体和受体与相应的激活剂结合，分别通过降低受体与相应的激活剂结合，分别通过降低(jingd)(jingd)c-AMPc-AMP水平和升高环磷酸鸟苷水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)(c-GMP)含量，使支含量，使支气管平滑肌痉挛气管平滑肌痉挛1 1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉挛和水受
5、体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉挛和水肿肿 第六页，共四十六页。神经神经(shnjng)(shnjng)受体调节机制进展受体调节机制进展2 2受体的基因已被克隆和序列化受体的基因已被克隆和序列化目前已证实，人类目前已证实，人类2 2受体基本结构中存在受体基本结构中存在(cnzi)(cnzi)的遗传多态性的遗传多态性(genetic polymorphism)(genetic polymorphism)不仅能引起不仅能引起2 2受体表型功能的改变，而且受体表型功能的改变，而且影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应第七页，共四十六页。气道高反应气道高反应(fn
6、yng)(fnyng)性人群（性人群（1 1）-哮喘患者哮喘患者哮喘的本质是气道炎症：哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以嗜酸粒小支气管粘膜的水肿、以嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润粘膜腺体的分泌功能亢进粘膜腺体的分泌功能亢进小支气管平滑肌收缩状态小支气管平滑肌收缩状态气道水肿和组胺释放可增加气道水肿和组胺释放可增加(zngji)(zngji)气道受体活性，使各气道受体活性，使各种刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加种刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加(zngji)(zngji)、近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率明显升高，近两年有哮喘发作史者术中支气
7、管痉挛发作的几率明显升高，且时间越近，风险越高且时间越近，风险越高第八页，共四十六页。气道高反应性人群气道高反应性人群(rnqn)(rnqn)（2 2）-慢阻肺患者慢阻肺患者气道非特异性慢性炎症气道非特异性慢性炎症-重度患者表现为气道平滑肌肥重度患者表现为气道平滑肌肥厚与增生，气道口径变小厚与增生，气道口径变小(bin xio)(bin xio)。麻醉中已狭窄气道口。麻醉中已狭窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起较严重的气道阻径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起较严重的气道阻塞塞轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障消失，轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障消失，从而刺激物更
8、易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩第九页，共四十六页。气道高反应性人群（气道高反应性人群（3 3）-呼吸道感染呼吸道感染(gnrn)(gnrn)患者患者迷迷走走神神经经释释放放乙乙酰酰胆胆碱碱，作作用用于于气气道道平平滑滑肌肌和和腺腺体体的的M3M3受受体体而而产产生生相相应应的的效效应应(xioyng)(xioyng)，同同时时，乙乙酰酰胆胆碱碱还还作作用用于于突突触触前前膜膜的的M2M2受受体体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用病病毒毒感感染染可可通通过过降降低低中中性性内内肽肽酶酶的的活活性性，抑抑制制M2M2受受体体
9、的的功功能能，使气道反应性增加使气道反应性增加近近期期（3-43-4周周内内）有有气气道道病病毒毒感感染染的的患患者者理理论论上上应应延延期期手手术术，在在必必行行手手术术并并需需要要全全麻麻时时，应应考考虑虑在在诱诱导导前前给给予予足足量量抗抗胆胆碱碱药药物物，如如阿托品（阿托品（1-2mg1-2mg）或胃长宁（）或胃长宁（1mg1mg）第十页，共四十六页。气道高反应性人群气道高反应性人群(rnqn)(rnqn)（4 4）-其他其他长期长期(chngq)(chngq)吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相
10、对危险度为非吸烟究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸烟人群的人群的 5.6 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-7248-72小时以内）却小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，术前患者的戒烟实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至少在时间应至少在3 3天以上天以上近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加
11、患者，术中支气管痉挛的发生率增加第十一页，共四十六页。术前准备术前准备(zhnbi)(zhnbi)和治疗和治疗 控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统的急性感控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制感染可显著降低气染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制感染可显著降低气道的反应道的反应(fnyng)(fnyng)性、降低术中支气管痉挛的发生、降低呼吸性、降低术中支气管痉挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生系统围术期各类并发症的发生充分时段的戒烟：充分时段的戒烟：3 3天天-1-1周以上时间的戒烟对降低气道反周以上时间的戒烟对降低气道反应
12、性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要的应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要的术前加强肺功能锻炼术前加强肺功能锻炼 第十二页，共四十六页。术前准备术前准备(zhnbi)(zhnbi)和治疗和治疗-药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药途径：吸入疗法优于全身用药支气管扩张剂支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性不逆转气道炎症和气道高反应性 仅用于缓解症状仅用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘抗炎药物是目前最有效的哮喘(xiochun)(xiochun)控制药物控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎
13、药糖皮质激素是最强的抗炎药 第十三页，共四十六页。-2-2受体激动剂受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗抗胆碱能药物抗胆碱能药物 溴化异丙托品溴化异丙托品甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类 最常用的安茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒性大最常用的安茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-43-4位位糖皮质激素糖皮质激素 中重度发作、持续中重度发作、持续(chx)(chx)状态，早使用、高剂量、短疗程状态，早使用、高剂量、短疗程 持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定持续
14、雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定 快速快速(kui s)(kui s)缓解类药物缓解类药物第十四页，共四十六页。控制控制(kngzh)(kngzh)类药物类药物吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应较少入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应较少 吸入型长效吸入型长效22受体激动剂（与激素合用）受体激动剂（与激素合用）沙美特罗（沙美特罗（salmeterolsalmetero
15、l），给药后），给药后30min30min起效，平喘作起效，平喘作 用维持用维持12h12h以上；以上；福莫特罗（福莫特罗（formoterolformoterol）：经吸入装置给药，给药后）：经吸入装置给药，给药后 3 35min5min起效，平喘作用维持起效，平喘作用维持8 812h12h以上以上 吸入性糖皮质激素是全球(qunqi)哮喘防治创议（GINA）推荐的首选哮喘治疗药物第十五页，共四十六页。控制控制(kngzh)(kngzh)类药物类药物抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白
16、三烯受体的拮抗，抑制肥通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并具有一定支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并具有一定(ydng)(ydng)程度程度的抗炎作用的抗炎作用缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎和缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作免疫调节作。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持作用可维持121224h24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。联
17、合，尤适用于夜间哮喘症状的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用第十六页，共四十六页。控制控制(kngzh)(kngzh)类药物类药物曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制组胺和曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环节的药物。慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环节的药物。色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用，从而阻色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用，从而阻断组胺和慢反应物质等的释放断组胺和慢反应物质等的释放酮替芬（酮替芬（Ketotifen
18、Ketotifen）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可稳定肥）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作(fzu)(fzu)次数，缩短哮喘持续时间。次数，缩短哮喘持续时间。药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因此药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状它们不能缓解急性发作的哮喘症状第十七页，共四十六页。术前评估术前评估(pn)(pn)发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间时间用药：品种、时间、是否用激素用药：品种、时间、是否用
19、激素近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素）的主要危险因素）既往有无麻醉史、药物过敏史既往有无麻醉史、药物过敏史 查体：双肺听诊查体：双肺听诊检查检查(jinch)(jinch)：胸片、肺功能、血气：胸片、肺功能、血气第十八页，共四十六页。术前评估术前评估(pn)(pn)无症状或症状缓解：如无症状或症状缓解：如2 2年内没有年内没有(mi yu)(mi yu)支气管痉挛症状，可支气管痉挛症状，可不服用抗哮喘药不服用抗哮喘药哮喘处于活动期，哮喘处于活动期，2 2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前检年内间断或长期使用抗哮喘药，
20、但术前检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的散播查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术应延期安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-64-6周周患者有哮喘症状：择期手术应延期患者有哮喘症状：择期手术应延期术前术前2 2年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身糖皮质年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身糖皮质激素治疗激素治疗3 3天（强的松天（强的松 1.0-1.5mg/kg po 1.0-1.5mg/kg po），术后），术后24h24h停药停药第十九页，共四十六页。术前准备术前准备(zhnb
21、i)(zhnbi)（1 1）戒烟戒烟 戒烟后戒烟后4 4周左右减少气道分泌，降低气道反周左右减少气道分泌，降低气道反应性，增加纤毛应性，增加纤毛(xinmo)(xinmo)运动运动 2 2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量抗生素预防感染抗生素预防感染物理治疗：充分排痰物理治疗：充分排痰哮喘哮喘(xiochun)病人的麻醉处理应将预防哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘(xiochun)发作放在首位发作放在首位 第二十页，共四十六页。术前准备术前准备(zhnbi)(zhnbi)（2 2）预防性吸入色甘酸钠至手术前预防性吸入色甘酸钠至手术前解除解除(jich)(jich)支气管
22、痉挛：全麻前支气管痉挛：全麻前1-2h1-2h应用应用2 2兴奋剂气雾剂兴奋剂气雾剂(单独使用沙单独使用沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激素联用，可丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生最大限度降低气道痉挛的发生)用激素者用激素者 不能停药不能停药 入手术间前入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应用提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应用糖皮质激素糖皮质激素消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹第二十一页，共四十六页。支气管痉挛支气管痉挛(jn lun)(jn l
23、un)的诱因的诱因气道刺激：特别是导管气道刺激：特别是导管(dogun)(dogun)位置偏深，刺激气管位置偏深，刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素是支气管痉挛的重要诱发因素麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射；麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱发痉挛的发作浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱发痉挛的发作 第二十二页，共四十六页。支气管痉挛支气管痉挛(jn lun)(jn lun)的诱因的诱因分泌物等对气道的刺激分泌物等对气道的刺激手术刺激，特
24、别是迷走神经分布较密集区域的手术，手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手术，可引起反射性气道痉挛，可引起反射性气道痉挛，胸部胸部(xin b)(xin b)和腹部手术高于和腹部手术高于其他部位其他部位硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高第二十三页，共四十六页。药物药物(yow)(yow)因素因素硫贲妥钠硫贲妥钠-交感抑制，副交感兴奋交感抑制，副交感兴奋(xngfn)(xngfn)吗啡、杜冷丁吗啡、杜冷丁-组胺释放组胺释放琥珀胆碱琥珀胆碱-组胺释放组胺释放阿曲库铵阿曲库铵-明显组胺释放明显组胺释放美维库铵美维库铵-组胺、白三烯释放组胺、白三烯释放新斯的明新斯的明-
25、气道收缩气道收缩低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷-激惹肥大细胞释放组织胺激惹肥大细胞释放组织胺-受体阻滞剂受体阻滞剂第二十四页，共四十六页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)选择选择局麻仍是此类病人首选的麻醉方法局麻仍是此类病人首选的麻醉方法 硬膜外硬膜外低位低位(平面低于平面低于T 6)T 6)：可减少围术期呼吸道并：可减少围术期呼吸道并发症发症高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞胸交感神经胸交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)，致使副交感神，致使副交感神经经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)相对占优势，可能
26、诱发支气管痉相对占优势，可能诱发支气管痉挛挛第二十五页，共四十六页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)选择选择全麻：全麻：全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%8-10%（上海（上海9797年统计数据为年统计数据为9.1-18.2%9.1-18.2%），而非插管），而非插管全麻的发生率为全麻的发生率为2%2%与局麻手术哮喘发生率相同与局麻手术哮喘发生率相同若麻醉若麻醉(mzu)(mzu)深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉挛管痉挛有报道喉罩比气管导管更有利于降低
27、呼吸道反应有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应性，更适合哮喘病人的麻醉性，更适合哮喘病人的麻醉 第二十六页，共四十六页。术前用药术前用药(yn yo)(yn yo)阿托品：有争议阿托品：有争议(zhngy)(zhngy)降低气道阻力、降低气道反应性降低气道阻力、降低气道反应性解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛使分泌物干燥，排出困难使分泌物干燥，排出困难杜冷丁：可用杜冷丁：可用/忌用忌用 组胺释放组胺释放吗啡：慎用吗啡：慎用/忌用忌用组胺释放组胺释放迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加异丙嗪：镇静，抗组胺异丙嗪：镇静，抗组胺
28、第二十七页，共四十六页。全麻诱导全麻诱导(yudo)(yudo)原则原则平稳，达到足够深度平稳，达到足够深度抑制抑制(yzh)(yzh)气道反射气道反射避免机械性刺激诱发哮喘避免机械性刺激诱发哮喘尽量避免组胺释放的药物尽量避免组胺释放的药物第二十八页，共四十六页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)麻醉药麻醉药 异丙酚：异丙酚：确切的气道保护作用，确切的气道保护作用，1-2mg/kg1-2mg/kg，舒张气管平滑肌，舒张气管平滑肌临床使用范围临床使用范围(fnwi)(fnwi)主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌肌 ；高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用；动物
29、实验表明缓解抗高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用；动物实验表明缓解抗原诱发哮喘大鼠的气道痉挛，还可减少气道渗出原诱发哮喘大鼠的气道痉挛，还可减少气道渗出特点特点-作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药，作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药，抑制反射抑制反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防与处理性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防与处理缺点：剂量过大循环抑制缺点：剂量过大循环抑制第二十九页，共四十六页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)麻醉药麻醉药硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入及气依托咪酯：
30、抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入及气管管(qgun)(qgun)插管刺激引起的支气管插管刺激引起的支气管(qgun)(qgun)痉挛，痉挛，可能更适合循环功可能更适合循环功能不稳定患者能不稳定患者氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用，显著抑制气氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用，显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发的气道平滑肌收缩。道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发的气道平滑肌收缩。机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平滑机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平滑肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加肌：抑制电压依
31、赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMPcAMP浓度浓度 快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯第三十页，共四十六页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)用药用药 利多卡因：静脉注射利多卡因：静脉注射(jn mi zh sh)(jn mi zh sh)可预防支气可预防支气管痉挛管痉挛 机制：直接作用于气道平滑肌，降低其机制：直接作用于气道平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性对乙酰胆碱的反应性 诱导前，诱导前，1-1.5mg/kg1-1.5mg/kg，iviv 拔管前应用拔管前应用第三十一页，共四十六页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)维持药物维持药物1
32、.1.吸入麻醉药吸入麻醉药直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩张气道平滑肌的直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩张气道平滑肌的作用作用作用机制：作用机制：抑制电压依赖性钙通道抑制电压依赖性钙通道 “渗漏渗漏”降低肌浆网钙池中钙浓度降低肌浆网钙池中钙浓度 抑制气管抑制气管(qgun)(qgun)平滑肌细胞对钙的敏感化平滑肌细胞对钙的敏感化 促进气管平滑肌超极化促进气管平滑肌超极化 地氟醚氟烷异氟醚安氟醚七氟醚 第三十二页，共四十六页。麻醉维持麻醉维持(wich)(wich)用药（）用药（）肌松药肌松药琥珀胆碱：琥珀胆碱：组胺释放组胺释放阿曲库铵：阿曲库铵：组胺释放组胺释放有研究发现在
33、有研究发现在75s75s内静注阿曲库铵内静注阿曲库铵0.6mg/kg0.6mg/kg并不引起血浆并不引起血浆中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放，迅速中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放，迅速被二胺氧化酶和组胺甲基转移酶所代谢，不会有血浆组被二胺氧化酶和组胺甲基转移酶所代谢，不会有血浆组胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达到一定浓胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达到一定浓度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到(b do)(b do)此临界此临界浓度。浓度。潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：
34、极少组胺释放极少组胺释放顺式阿曲库铵：顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用，无明显血流动力临床用药剂量无组胺释放作用，无明显血流动力学改变学改变第三十三页，共四十六页。麻醉维持麻醉维持(wich)(wich)用药（）用药（）吗啡：吗啡：抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩芬太尼：芬太尼：肌强直作用，使呼吸阻力增加肌强直作用，使呼吸阻力增加无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性文献文献(wnxin)(wnxin)报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可
35、部分逆转部分逆转瑞芬：瑞芬：无组胺释放无组胺释放舒芬：舒芬：无组胺释放无组胺释放第三十四页，共四十六页。术中支气管痉挛术中支气管痉挛(jn lun)(jn lun)的临床表现的临床表现听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静(jjng)(jjng)肺）肺）气道：阻力增加，峰压升高，出现自身气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEPPEEPSpOSpO2 2:持续性下降持续性下降PaCOPaCO2 2：升高而升高而ETCOETCO2 2下降、波形改变下降、波形改变麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物，肺水肿、误麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌
36、物，肺水肿、误吸、肺栓塞鉴别吸、肺栓塞鉴别第三十五页，共四十六页。麻醉期间麻醉期间(qjin)(qjin)气道痉挛的处理原则气道痉挛的处理原则去除诱发因素（导管位置、麻醉深度、暂停刺激操作）辅助或控制呼吸 对于(duy)非插管患者或已拔除气管导管患者，提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重新插管对症支持治疗 纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水、电解质酸碱平衡等支气管灌洗 目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建议常规采用第三十六页，共四十六页。术中支气管痉挛术中支气管痉挛(jn lun)(jn lun)的药物治疗的药物治疗（1 1）选择性短效选择性短效 2 2 受体激动剂受体激动剂 首选首选沙
37、丁胺醇（舒喘灵）气雾剂沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂 应用最广，每揿约应用最广，每揿约100ug100ug，一般用量为，一般用量为2 2揿，吸入后揿，吸入后5-5-6min 6min起效，起效，30-60min30-60min达到最大作用，持续约达到最大作用，持续约3-4h3-4h 少有少有11受体兴奋心血管反应受体兴奋心血管反应(fnyng)(fnyng)经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到 达气道的剂量不足达气道的剂量不足1010，所以需要，所以需要5-105-10揿（揿（1515揿效果揿效果最好）最好）第三十七页，共四十六页。术中支气管痉
38、挛术中支气管痉挛(jn lun)(jn lun)的药物治疗（的药物治疗（1 1）肾上腺素：肾上腺素：年龄年龄4040岁，注意增加心血管疾病风险岁，注意增加心血管疾病风险 气管内给药：气管内给药：静脉注射：首量静脉注射：首量 2-5ug/kg 2-5ug/kg（0.1-0.2mg)0.1-0.2mg)，继之将，继之将 1mg 1mg稀释至稀释至250ml250ml以以1-4ug/min1-4ug/min静滴静滴 皮下注射：皮下注射：1 1：10001000溶液溶液0.3-0.5ml0.3-0.5ml，每，每20min 120min 1 次，用次，用3 3次次 酚妥拉明：酚妥拉明：0.1mg/kg
39、0.1mg/kg入入500ml500ml液体中静滴液体中静滴 a-a-受体阻滞剂，增加平滑肌内受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMPcAMP含量含量(hnling)(hnling)而致气而致气 道平滑肌松弛道平滑肌松弛第三十八页，共四十六页。药物药物12沙丁胺醇（舒喘灵）沙丁胺醇（舒喘灵）+特布他林特布他林+沙美特罗沙美特罗(粉粉)+比托特罗比托特罗(片片)+肾上腺素肾上腺素+异丙肾上腺素异丙肾上腺素+-常用常用(chn yn)-受体激动剂及其效应受体激动剂及其效应第三十九页，共四十六页。术中支气管痉挛术中支气管痉挛(jn lun)(jn lun)的药物治疗（的药物治疗（2 2）肾上腺皮质激素：肾上
40、腺皮质激素：琥珀酸氢化可的松：琥珀酸氢化可的松：200mg 200mg 静注，维持剂量最初静注，维持剂量最初24h24h可达可达400-800mg/400-800mg/天天甲基强的松龙：甲基强的松龙：40-80mg 40-80mg 静注，静注，1-21-2次次/天天;如果如果更大剂量，最好每更大剂量，最好每6h6h一次，连用一次，连用2-32-3天天地塞米松抗炎作用较强，但因血浆地塞米松抗炎作用较强，但因血浆(xujing)(xujing)及组织及组织中的半衰期较长，对垂体中的半衰期较长，对垂体肾上腺轴抑制较强，肾上腺轴抑制较强，仅适合于短期使用仅适合于短期使用第四十页，共四十六页。糖皮质激素
41、糖皮质激素机制机制抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化减少白三稀与前列腺素合成减少白三稀与前列腺素合成,抑制活性物质抑制活性物质(wzh)(wzh)释释放放抑制细胞因子合成抑制细胞因子合成,减轻气道炎症反应减轻气道炎症反应抑制粘膜分泌抑制粘膜分泌减少微血管渗漏减少微血管渗漏,减轻水肿减轻水肿延长延长 2 2-受体激动药作用时效受体激动药作用时效第四十一页，共四十六页。术中支气管痉挛的药物术中支气管痉挛的药物(yow)(yow)治疗（治疗（3 3）黄嘌呤类黄嘌呤类氨茶碱：氨茶碱：负荷量：负荷量：4mg/kg4mg/kg；15min15min 维持量：维持量：0.30.30.9 mg/kg/h0.9 mg/kg/h（0.25-0.5g0.25-0.5g加入加入5 5葡葡 萄糖静滴萄糖静滴 极量极量1g/1g/天），氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很天），氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很 接近，血浆浓度大于接近，血浆浓度大于20mg/L20mg/L可产生心律失常及抽搐可产生心律失常及抽搐(chuch)(chuch)，不推荐和不推荐和受体激动药同时使用受体激动药同时使用 喘定：喘定：0.25-0.75g 0.25-0.75g 静滴，一日总量静滴，一日总量2g氟烷异氟醚安氟醚七氟醚。顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用，无明显血流动力学改变第四十六页，共四十六页。