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1、Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也
2、越来越受到临床医生的重视医生的重视第1页/共56页2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布（%）第2页/共56页国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加PUBMED近近10年发表的关于鲍曼不动年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为杆菌的学术文献数量为2069篇，其中后篇，其中后5年与前年与前5年相比，增长年相比，增长近近3倍倍国内国内CNKI学术趋势和学术趋势和万方数据对于鲍曼不动万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度杆菌的关注度逐年逐年增加增加第3页/共56页现代医院感染现代医院感染最重要的问题是最重要的问题是MDRO多重耐药菌感染，导致：病死率增加医
3、疗花费增加医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制抗菌药物控制第4页/共56页不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种：鲍曼不动杆菌（A baumanii）醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus）溶血性不动杆菌（A haemolyticus）约翰逊不动杆菌（A johnonii）洛菲不动杆菌（A lwoffii）琼氏不动杆菌（A junii）耐放射性不动杆菌（A radioresistens）第5页/共56页 鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为
4、鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。第6页/共56页7强大的环境生存能力不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性 球杆菌、广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面20-30环境下生长良好，抵抗力强，在干燥的物体表面 鲍曼不动杆菌可存活25天，远远超过其他革兰阴性杆菌 第7页/共56页特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活易在医院环境存活不动杆菌属为不动杆菌属为G-非发酵菌，非发酵菌，至今已发现至今已发现33种不同的不动种不同的不动杆菌属基因型杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占因型，占90%以上，同时
5、也以上，同时也是最常见的耐药基因型是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行感染的流行不动杆菌属中不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第8页/共56页特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播特点二
6、：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第9页/共56页特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植道和伤口等部位定植3.Nature
7、 Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951第10页/共56页制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略共识目的及意义第11页/共56页第12页/共56页共识共识共识共识主要主要主要主要内容内容内容内容概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制感染病原
8、学诊断感染病原学诊断感染治疗感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控1010第13页/共56页MDR、XDR、PDRAB进行定义？第一部分：共识目的和意义MDR：多重耐药是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类
9、抗生素。XDR：广泛耐药 是指仅对12种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株。PDR：全耐药指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株。第14页/共56页XDRPDRMDR3 类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感全耐药包括药物当时所能得到的药物 当地能提供的药物 有潜在抗菌活性的药物Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122第15页/共56页具抗假单胞菌和不动杆菌512类药物抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦
10、、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）氟喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷类抗生素四环素替加环素多黏菌素 第16页/共56页第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（1）第17页/共56页革兰阴性细菌构成（190,613株）18卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果大肠杆菌 肺炎 鲍曼不动杆菌 绿脓杆菌 第18页/共56页ICU中分离情况19卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果第19页/共56页不动杆菌检出率逐年增加不动杆菌检出率逐年增加不动杆菌检出率逐年增加不动杆菌检出率逐年增加2005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加细菌耐药监测提示：不动杆菌
11、检出率逐年增加1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率检出率(%)菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中
12、国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)第20页/共56页不动杆菌混合感染发生率高不动杆菌混合感染发生率高不动杆菌混合感染发生率高不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al.R Multidrug resistant Acinetobacter b
13、aumannii:a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases.2010;10:19670%57%混合感染混合感染N=75例例第21页/共56页第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（2）头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上耐药状况第22页/共56页2005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低舒巴坦耐药率最低1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐
14、药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010
15、年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)耐药率耐药率(%)不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高第23页/共56页第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（3）第24页/共56页20102010年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%第25页/共56页2005-2010年上海XX医院鲍曼不动杆菌对
16、亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年 2007年 2008年 2009年 2005年68.1%2010年第26页/共56页鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：1、产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有
17、氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示13，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。第27页/共56页第三部分：感染病原学诊断鲍曼不动杆菌是条件致病菌 感染或定植，临床很难区分规范标本送检菌株特性及目前鉴定现状药敏的建议第28页/共56页鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率Dijkshoorn L等在等在Nature发表的一篇综述中指出：发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此曼不动杆菌易感人
18、群也如此3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951第29页/共56页院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响 l鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重l一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率l有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组对照组l争议依旧争议依旧l仅仅根据不动杆菌培养
19、阳性而采取治疗措施是不正确的仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的l不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951第30页/共56页第四部分：感染治疗原则（1）根据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物联合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药通常需用较大剂量 第31页/共56页疗程常需较长 肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整
20、混合感染，结合临床兼顾其他细菌 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌第32页/共56页常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第33页/共56页常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平、多粘菌素利福平、多粘菌素E E、替加环素、替加环素1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.
21、2010;23:332339第34页/共56页抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):7984第35页/共56页第四部分：感染治疗药物（2）舒巴坦及含舒巴坦的合剂头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦1）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为（头孢哌酮舒巴坦）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。3）舒巴
22、坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。第36页/共56页头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦治疗治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著著百分比百分比头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦治疗舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达临床有效率可达70%石岩：协和石岩：协和ICU数据，数据，未发表未发表对对ICU的的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究第37页/共56页碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培
23、南可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h第38页/共56页碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至23h，可使血药浓度高于MIC的时间（TMIC）延长部分感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究第39页/共56页舒巴坦合剂与亚胺培南舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌治疗鲍曼不动杆菌
24、VAP疗效比较疗效比较相似的有效率失败率更低死亡率更低CID 2002;34:142530第40页/共56页 多粘菌素类 为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天5mg/kg或每天200万U400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24次静滴。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物第41页/共56页替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合）为甘
25、氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎第42页/共56页四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物 美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染第43页/共56页氨基糖苷类抗
26、生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天1520mg/kg，国内常用每天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次给药 用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度 第44页/共56页其他抗菌药物其他抗菌药物喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟其他内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦但耐药率高，应根据药敏结果选用体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌
27、感染的治疗 第45页/共56页第四部分：感染治疗药物选择（3）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗菌药物。MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。第46页/共56页XDRAB感染：采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加环素为基础的联合，
28、联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。第47页/共56页三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。第48页/共56页PDRAB感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素
29、异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。第49页/共56页第五部分：主要感染类型与诊治 CAP和和VAP血流感染血流感染术后和外伤后颅内感染术后和外伤后颅内感染第50页/共56页腹腹腔腔感感染染泌泌尿尿系系统统感感染染皮皮肤肤软软组组织织感感染染其其他他感感染染第51页/共56页第六部分：院内感染防控 加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 强化
30、手卫生 实施接触隔离 加强环境清洁与消毒 必要时进行耐药菌筛查 严格遵守无菌操作和感染控制规范 第52页/共56页鲍曼不动杆菌感染危险因素鲍曼不动杆菌感染危险因素鲍曼不动杆菌感染危险因素鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病 Munoz-Price LS,Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 第53页/共56页2023/4/25Dr.HU Bijie54 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播11 11 隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗2 2 拔除导管6 6 专家会诊7 7 治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描述对感染控制措施的描述第54页/共56页谢谢！第55页/共56页感谢您的观看！第56页/共56页