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1、急诊科镇静急诊科镇静(zhnjng)镇痛镇痛 第一页，共四十五页。n急诊科镇静镇痛的必要性急诊科镇静镇痛的必要性解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧减少不良刺激，减轻生理应激反应减少不良刺激，减轻生理应激反应解除疼痛、不适解除疼痛、不适(bsh)降低代谢速率，减少氧耗降低代谢速率，减少氧耗更好的配合治疗更好的配合治疗恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律第二页，共四十五页。实施镇静镇痛治疗之前，尽可能祛除或减轻导致实施镇静镇痛治疗之前，尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因对于合并疼痛因素的病疼痛、焦虑和躁动的诱因对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予镇痛治疗人，在实施镇静之前，
2、应首先给予镇痛治疗评分方法评分方法语言评分法语言评分法(VRS)视觉视觉(shju)模拟法模拟法(VAS)数字评分法数字评分法 (NRS)面部表情评分法（面部表情评分法（FPS）第三页，共四十五页。疼痛(tngtng)治疗n药物治疗药物治疗 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDS）局麻药局麻药 n非药物治疗非药物治疗 心理治疗心理治疗(xn l zh lio)物理治疗物理治疗第四页，共四十五页。阿片类镇痛药阿片类镇痛药 临床中应用的阿片类药物多为相对选择临床中应用的阿片类药物多为相对选择受体激动药。受体激动药。阿片类药物的副
3、作用阿片类药物的副作用：引起呼吸抑制、：引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人扰对重症病人(bngrn)的病情观察，在一些的病情观察，在一些病人病人(bngrn)还可引起幻觉、加重烦躁。还可引起幻觉、加重烦躁。第五页，共四十五页。常用常用(chn yn)阿片类阿片类 吗吗 啡啡 治疗剂量的吗啡对血容量正常病治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统人的心血管系统(xtng)一般无明显影响一般无明显影响 对低血容量病人则容易发生低血压，在对低血容量病人则容易发生低血压，在肝
4、、肾功能不全时其活性代谢产物可造肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重成延时镇静及副作用加重 第六页，共四十五页。哌替啶哌替啶n体内代谢体内代谢(dixi)产物：去甲哌替啶产物：去甲哌替啶n易蓄积，产生神经毒性易蓄积，产生神经毒性(CNS症状：烦躁、症状：烦躁、焦虑、癫痫发作焦虑、癫痫发作)n肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应重其毒性反应n 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化反复肌注可致肌肉组织重度纤维化第七页，共四十五页。阿片类镇痛药阿片类镇痛药芬太尼人工合成(rn n h chn)强效镇痛药）【特点】对心血管功能影响小，能抑制气管
5、插管时的应激反应【特点】对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应【禁忌症】支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用；禁止与【禁忌症】支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用；禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）合用单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌内注射、静脉注射、静脉滴注【用法】肌内注射、静脉注射、静脉滴注(jn mi d zh)、硬膜外间隙注射、硬膜外间隙注射【不良反应】与吗啡类似，但较轻【不良反应】与吗啡类似，但较轻(与与2受体结合力弱受体结合力弱)【注意事项】静脉注射可引起胸壁肌肉强直【注意事项】静脉注射可
6、引起胸壁肌肉强直肌松药肌松药第八页，共四十五页。【特点】【特点】u阿片受体高选择性激动剂，镇痛强于芬太尼，吗啡数倍，比芬太尼强阿片受体高选择性激动剂，镇痛强于芬太尼，吗啡数倍，比芬太尼强10倍，作用时间长倍，作用时间长2倍。倍。小剂量有一定的催眠作用，协同镇静催眠作用，安全范围更大治疗指数大于小剂量有一定的催眠作用，协同镇静催眠作用，安全范围更大治疗指数大于25000。血液动力学稳定。血液动力学稳定性优，呼吸抑制比例小于芬太尼。用药方式灵活，性优，呼吸抑制比例小于芬太尼。用药方式灵活，【用法【用法(yn f)】0.2 0.3 g/kg，恒速维持，恒速维持 0.2 g/kg/hr，单次追加，单次
7、追加5-10g【不良反应】恶心呕吐瘙痒等不良反应少【不良反应】恶心呕吐瘙痒等不良反应少舒芬太尼第九页，共四十五页。地佐辛的独特作用对对 受体完全激动，镇痛作用强、起效快、时间久。受体完全激动，镇痛作用强、起效快、时间久。对对受体具有激动和拮抗双重作用，无典型的受体具有激动和拮抗双重作用，无典型的受体依赖性，受体依赖性，受体相关的不良受体相关的不良反应较少（如：呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢）反应较少（如：呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢）对对阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感，可提高血浆去甲肾上腺素的水平，阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感，可提高血浆去甲肾上腺素的水平，
8、对心血管产生一定兴奋作用。对心血管产生一定兴奋作用。呼吸抑制少不易成瘾血压影响小不易产生瘙痒便秘少不影响凝血阿片类镇痛药阿片类镇痛药地佐辛（激动地佐辛（激动-拮抗拮抗(ji kn)混混合剂）合剂）第十页，共四十五页。总的原则总的原则(yunz)(yunz)n 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标n对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或舒芬太尼n急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼，舒芬太尼。n持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用(chn yn)的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇
9、痛的目的第十一页，共四十五页。非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 n曲马多临床上此药的镇痛强度约为吗啡的曲马多临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10 治疗治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢(jin mn)，但程度较吗啡轻，可用于老年人，但程度较吗啡轻，可用于老年人 n主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗 第十二页，共四十五页。非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)n通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关键键(gunjin)(gunjin)酶酶环
10、氧化酶（环氧化酶（COXCOX），提供止痛作用。），提供止痛作用。n对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量物的用量第十三页，共四十五页。具体具体(jt)用量方法用量方法急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物药物选择选择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意治疗中需观察及注意的问题的问题 药物特点药物特点 需镇痛治需镇痛治疗及配合疗及配合镇静药物镇静药物增强镇静增强镇静效果效果 芬太芬太尼尼 2ml2ml：100100g g芬太尼芬太尼
11、2ml2ml：100g100g静脉注射负荷静脉注射负荷剂量剂量1 12g/kg2g/kg，维，维持剂量持剂量1 12g/kg.hr2g/kg.hr静滴静滴有有呼呼吸吸抑抑制制作作用用，发发生生在在给给药药3 35分分钟钟，将将持持续续34h，大大剂剂量量给给药药可可导导致致胸胸腹腹壁壁肌肌肉肉强强直直，造造成成呼呼吸吸抑抑制。制。起效最快，作用起效最快，作用时间最短，镇痛时间最短，镇痛作用是吗啡的作用是吗啡的100倍，不引起倍，不引起组胺释放，较少组胺释放，较少出现低血压。出现低血压。吗啡吗啡1ml:10mg起始负荷量起始负荷量0.05mg/kg，在接受，在接受适当负荷量后的常用适当负荷量后的
12、常用量为量为46mg/hr1520min起效，引起效，引起组胺释放，导致低起组胺释放，导致低血压及支气管痉挛，血压及支气管痉挛，其活性代谢产物可是其活性代谢产物可是肾功能不全患者镇静肾功能不全患者镇静延长。延长。价格低廉，作用价格低廉，作用时间较长，应间时间较长，应间断给药。断给药。第十四页，共四十五页。镇静镇静(zhnjng)减轻焦虑的方法：减轻焦虑的方法：保持病人舒适(shsh)提供充分镇痛完善环境使用镇静药物第十五页，共四十五页。躁躁 动动引起焦虑的原因均可导致躁动引起焦虑的原因均可导致躁动某些药物副作用、休克、低氧血症、低血某些药物副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反
13、应、机械通糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步气不同步(tngb)等也是常见原因等也是常见原因第十六页，共四十五页。1充分祛除可逆诱因的前提下，躁动病人应该尽快(jnkui)接受镇静治疗3为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛2为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗躁 动 的 处 理第十七页，共四十五页。镇镇 静静 治治 疗疗 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种对机械通气、各种ICU日常日常(rchng)诊疗操作诊疗操作的耐受
14、能力，使病人获得良好睡眠等的耐受能力，使病人获得良好睡眠等 目前目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚类和丙泊酚第十八页，共四十五页。苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 是较理想的镇静、催眠药物，产生剂量相关的催眠、抗焦是较理想的镇静、催眠药物，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘虑和顺行性遗忘(ywng)(ywng)作用作用 其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 个体差异较大，老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，个体差异较大，老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢肝酶抑制剂亦影响药物
15、的代谢 负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药的产生人反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药的产生 有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长水平以防镇静延长第十九页，共四十五页。咪达唑仑咪达唑仑 作用强度是地西泮的作用强度是地西泮的23倍，起效快、持续时间短、清醒相倍，起效快、持续时间短、清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人对较快，适用于治疗急性躁动病人 但注射过快或剂量过大时可引起但注射过快或剂量过大时可
16、引起(ynq)呼吸抑制、血压下降，低呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用 咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰病人咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰病人尤为明显，部分病人还可产生耐受现象尤为明显，部分病人还可产生耐受现象 丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率 第二十页，共四十五页。劳拉西泮（氯羟安定劳拉西泮（氯羟安定(ndng)）是是ICU病人长期镇静治疗的首选
17、病人长期镇静治疗的首选(shu xun)药物。由于药物。由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动 优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用呼吸无抑制作用 缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态中毒及高渗透压状态 第二十一页，共四十五页。地西泮（安定地西泮（安定(ndng)）抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而抗焦虑和抗惊厥作
18、用，作用与剂量相关，依给药途径而异异 大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降 静脉注射可引起注射部位疼痛静脉注射可引起注射部位疼痛 安定单次给药有起效快，苏醒快的特点可用于急性躁动病人的治安定单次给药有起效快，苏醒快的特点可用于急性躁动病人的治疗疗 反复用药反复用药(yn yo)可致蓄积而使镇静作用延长可致蓄积而使镇静作用延长 第二十二页，共四十五页。氟马西尼 苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂 不建议在长期苯二氮卓类药物治疗后常不建议在长期苯二氮卓类药物治疗后常规规(chnggu)使用氟马西尼等苯二氮卓类药物使用氟马西尼等苯二氮卓类药物
19、拮抗剂，因为即使拮抗剂，因为即使0.5 mg氟马西尼也具氟马西尼也具有引起戒断症状、增加心肌氧耗的危险有引起戒断症状、增加心肌氧耗的危险第二十三页，共四十五页。丙 泊 酚（异丙酚）特点是起效快，作用时间短，撤药后迅特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制静深度容易控制(kngzh)亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用第二十四页，共四十五页。丙丙 泊泊 酚（异丙酚）酚（异丙酚）单次注射时可出现单次注射时可出现(chxin)暂时性呼吸抑制和血压下暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关
20、，尤见降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人于心脏储备功能差、低血容量的病人 使用时可出现外周静脉注射痛，因此临床多采用使用时可出现外周静脉注射痛，因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式持续缓慢静脉输注方式 部分病人长期使用后可能出现诱导耐药部分病人长期使用后可能出现诱导耐药 第二十五页，共四十五页。丙丙 泊泊 酚（异丙酚）酚（异丙酚）肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡卡/毫升，长期或大毫升，长期或大量应用可能量应用可能(knng)
21、导致高甘油三酯血症导致高甘油三酯血症 2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率因此更适宜于丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率因此更适宜于ICU病人应用。老年人丙泊酚用量应减少病人应用。老年人丙泊酚用量应减少 因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过单次药物输注时间不宜超过12小时小时第二十六页，共四十五页。丙丙 泊泊 酚（异丙酚）酚（异丙酚）丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用谢率的作用 用于颅脑损伤病人的镇静用于颅脑损伤病人的镇静(zhnjng)可减
22、轻可减轻ICP（颅（颅内压）的升高内压）的升高 而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估进行神经系统评估 有直接扩张支气管平滑肌的作用有直接扩张支气管平滑肌的作用 第二十七页，共四十五页。短期短期(dun q)(3天天)镇静镇静 丙泊酚与咪达唑仑产生丙泊酚与咪达唑仑产生(chnshng)的临床镇静效果相似的临床镇静效果相似 丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定，但未能缩短病人在定，但未能缩短病人在ICU的停留时间的停留时间 劳拉西泮起效慢，清除时间长，易发生过度镇静劳拉西泮起效慢，清除时间
23、长，易发生过度镇静 第二十八页，共四十五页。长期长期(chngq)(3天天)镇静镇静 与咪唑安定相比与咪唑安定相比(xin b)，丙泊酚苏醒更快、拔管更，丙泊酚苏醒更快、拔管更早早 在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘遗忘 劳拉西泮长期应用的苏醒时间更有可预测性，劳拉西泮长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高且镇静满意率较高第二十九页，共四十五页。镇静剂的选择镇静剂的选择(xunz)方案方案急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物
24、选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意治疗中需观察及注意的问题的问题 药物特点药物特点 机械通气机械通气患者减轻患者减轻焦虑、躁焦虑、躁动、改善动、改善睡眠、耐睡眠、耐受气管插受气管插管、人机管、人机对抗等对抗等 咪达唑咪达唑仑仑2ml：10mg按药品说明：先静注按药品说明：先静注23mg，继之，继之0.05mg/kg.hr持续泵持续泵人；国际国内常规给人；国际国内常规给药方法：初始剂量静药方法：初始剂量静注注 0.030.1mg/kg,维持剂量维持剂量0.040.2mg/kg.hr。25分钟起效，注意分钟起效，注意低血压及呼吸抑制，低血压及呼吸抑制，特别是血容量不足病特别是血容量
25、不足病人及老年人人及老年人,较常见不较常见不良反应头痛、幻觉、良反应头痛、幻觉、呃逆、喉痉挛。本药呃逆、喉痉挛。本药不能与碱性药混合不能与碱性药混合。起效快，维持时起效快，维持时间短，良好的顺间短，良好的顺行性遗忘作用，行性遗忘作用，长期使用，有蓄长期使用，有蓄积作用，不可预积作用，不可预知苏醒时间。知苏醒时间。异丙酚异丙酚20ml：200mg 静脉给药，初始剂量：静脉给药，初始剂量：2050mg/min，最，最大剂量可用致大剂量可用致1.52.5mg/kg诱导麻醉，诱导麻醉，维持剂量维持剂量0.34mg/kg.hr，原液泵，原液泵人或稀释于人或稀释于5%葡萄糖葡萄糖中，稀释度不能超过中，稀释
26、度不能超过1：5（2mg/ml）12分钟起效，严密分钟起效，严密监测血压下降及呼吸监测血压下降及呼吸抑制情况，血压下降抑制情况，血压下降比呼吸抑制明显，特比呼吸抑制明显，特别是大于别是大于55岁成年人岁成年人血压下降更突出；血压下降更突出；注注射部位疼痛，最好中射部位疼痛，最好中心静脉给药；监测甘心静脉给药；监测甘油三酯水平；神经油三酯水平；神经-肌肌肉阻滞剂不能与本品肉阻滞剂不能与本品经同一静脉通道给药经同一静脉通道给药 苏醒快而安全，苏醒快而安全，停药停药510分钟分钟即能清醒及应答，即能清醒及应答，无兴奋现象，无无兴奋现象，无蓄积作用，特别蓄积作用，特别适用于快速清醒适用于快速清醒的患者
27、，镇静呈的患者，镇静呈剂量依赖性，有剂量依赖性，有抗呕吐、降颅压抗呕吐、降颅压作用作用 第三十页，共四十五页。镇静剂的选择镇静剂的选择(xunz)方案方案具体情况具体情况药物选择药物选择实施方案实施方案策略策略 应用方应用方案案 适应应用情况适应应用情况 药物选择情况药物选择情况方案一短期快速镇静、撤短期快速镇静、撤离呼吸机前、随时离呼吸机前、随时观察神智及经济条观察神智及经济条件好患者件好患者 首选异丙酚，次选咪达唑仑首选异丙酚，次选咪达唑仑 方案二方案二（三明（三明治方案）治方案）较长时间应用呼吸较长时间应用呼吸机持续镇静患者，机持续镇静患者，经济条件一般，有经济条件一般，有效降低患者费用
28、效降低患者费用起始应用异丙酚诱导快速进入所需镇静要起始应用异丙酚诱导快速进入所需镇静要求，维持阶段应用咪达唑仑，撤机前应用求，维持阶段应用咪达唑仑，撤机前应用异丙酚异丙酚方案三方案三 较长时间应用机械较长时间应用机械通气持续镇静，依通气持续镇静，依照患者个体差异，照患者个体差异，具体情况具体分析，具体情况具体分析，综和判定综和判定咪达唑仑、异丙酚单独应用咪达唑仑、异丙酚单独应用第三十一页，共四十五页。镇静剂的选择镇静剂的选择(xunz)方案方案急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意治疗中需观察及注意的问题的问题 药物特点药
29、物特点 高热惊厥高热惊厥（严重感（严重感染、破伤染、破伤风、甲亢风、甲亢危象、颅危象、颅脑损伤、脑损伤、中枢性高中枢性高热等）热等）冬眠合剂 氯丙嗪、异丙嗪各氯丙嗪、异丙嗪各50mg，儿童，儿童（1mg/kg）入）入250mll液体中静滴，轻症可液体中静滴，轻症可肌注肌注 静脉滴注515分钟起效，肌注1530分钟起效，注意观察血压、呼吸、脉搏、体温情况，必要时68小时重复给1/21/3量，注意专人负责，防止褥疮 对于用药前血容对于用药前血容量显著减少，有量显著减少，有血栓形成，严重血栓形成，严重贫血及严重肝肾贫血及严重肝肾功能损害者为禁功能损害者为禁忌症，注射后体忌症，注射后体温可下降温可下降
30、12，一般不需物理，一般不需物理降温降温可以联合地西泮、咪达唑仑 咪达唑仑：咪达唑仑：23mg静静注，注，0.05mg/kg.hr持持续泵人；续泵人；地西泮：地西泮：510mg静静注，注，0.060.2mg/kg.hr泵人泵人 注意低血压反应及呼吸抑制，特别是呼吸抑制 起效快，长期用起效快，长期用药有蓄积作用，药有蓄积作用，咪达唑仑作用时咪达唑仑作用时间较地西泮明显间较地西泮明显缩短，剂量更易缩短，剂量更易控制。控制。第三十二页，共四十五页。镇静剂的选择镇静剂的选择(xunz)方案方案急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意
31、治疗中需观察及注意的问题的问题 药物特点药物特点 心因反应心因反应（情绪激（情绪激动、紧张、动、紧张、生气、惊生气、惊恐、及过恐、及过度换气等）度换气等）地西泮2ml：10mg（首选）静脉注射10mg，每分钟25mg，可重复给药。25分钟起效，注意低血压反应及呼吸抑制，大剂量可有共济失调、震颤，个别患者出现兴奋、多语，甚至幻觉。起效快，半衰期长，重复用药镇静延长，长期用药有蓄积作用，肌注吸收慢而不规则，价格低廉。咪达唑仑或异丙酚（次选）咪达唑仑：25mg静注；异丙酚：2050mg/min静注 咪达唑仑要特别注意咪达唑仑要特别注意呼吸抑制，异丙酚要呼吸抑制，异丙酚要注意监测血压下降，注意监测血压
32、下降，其他情况同上。其他情况同上。同上 第三十三页，共四十五页。镇静剂的选择镇静剂的选择(xunz)方案方案急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意治疗中需观察及注意的问题的问题 药物特点药物特点 癫痫持续癫痫持续状态状态 咪达唑仑（首选）静注，首剂0.10.2mg/kg，随后0.040.2mg/kg.hr泵人 同上 同上维库溴铵（万可松）4mg，冻干粉末静注，首剂静注，首剂0.05 0.08mg/kg，维持1 4mg/hr泵入必须有使用经验的医师监护下使用，可有偶发局部或全身类组胺反应，使用时应给病人机械通气直至自主呼吸恢
33、复全麻辅助用药，主要用于全麻时的气管插管及手术中的肌肉松弛，长时间使用会导致神经肌肉阻滞延长地西泮（次选）静注，首剂0.10.2mg/kg，随后0.060.2mg/kg.hr泵人 同上同上第三十四页，共四十五页。停停 药药 大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状赖性和戒断症状 苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、
34、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫(dinxin)发作发作 为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量划地逐渐减量第三十五页，共四十五页。推推 荐荐n对急性躁动病人可以使用咪达唑仑、安定或丙泊酚来获得对急性躁动病人可以使用咪达唑仑、安定或丙泊酚来获得(hud)快速的镇静快速的镇静n需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚n短期的镇静可选用咪达唑仑或丙泊酚短期的镇静可选用咪达唑仑或丙泊酚n长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计长期镇静治疗如使用丙泊
35、酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中入营养支持的总热量中n对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划n镇静药长期（镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现 第三十六页，共四十五页。中华医学会麻醉学分会(fn hu).右美托咪定临床应用指导意见(2013)选择性2受体激动剂右美托咪定n能产生近似自然睡眠的镇静作用；具有一定的镇痛作用，减少阿片类用量能产生近似自然睡眠的镇静作用；具有一定的镇痛作用，减少阿片类用量n易唤醒，保持良好定向力，谵妄发
36、生率低于咪达唑仑和丙泊酚易唤醒，保持良好定向力，谵妄发生率低于咪达唑仑和丙泊酚n无呼吸抑制作用，无呼吸抑制作用，FDA批准可用于非插管患者的镇静及拔管后持续镇静，呼吸机撤批准可用于非插管患者的镇静及拔管后持续镇静，呼吸机撤离前不需停药（右美托咪定可能引起口咽部肌张力下降，非气管插管患者可能出现离前不需停药（右美托咪定可能引起口咽部肌张力下降，非气管插管患者可能出现气道梗阻气道梗阻(gngz)，故在使用过程中需注意监测换气功能及血氧饱和度等呼吸状态），故在使用过程中需注意监测换气功能及血氧饱和度等呼吸状态）n持续输注时对血流动力学影响小，可有低血压和心动过缓，但停药后不会产生心血持续输注时对血流
37、动力学影响小，可有低血压和心动过缓，但停药后不会产生心血管系统的反弹效应管系统的反弹效应第三十七页，共四十五页。临床(ln chun)常见不良反应暂时性高血压暂时性高血压主要发生在给负荷剂量期间主要发生在给负荷剂量期间通常不需要通常不需要(xyo)治疗治疗降低负荷输注速度即可降低负荷输注速度即可第三十八页，共四十五页。Dex 慎用于：1.高龄病人2.低血容量3.传导障碍4.肝肾功能不全5.糖尿病或慢性高血压6.使用血管扩张药物或抑制心肌收缩(shu su)力药物7.小儿和孕妇（缺乏研究资料）第三十九页，共四十五页。药效(yo xio)和药代参数起效时间抗高血压和镇痛(zhn tn)30min达
38、峰时间 60 90min作用时间 2.5 4h生物利用度 肌注：73%蛋白结合94%代谢 肝酶 P450 葡萄糖醛酸排泄 尿：95%、大便：4%分布半衰期 5min消除半衰期 2 5h第四十页，共四十五页。【规格规格(gug)(gug)】2ml2002ml200 g(g(按右美托咪定计按右美托咪定计)【包装包装】西林瓶包装。西林瓶包装。5 5瓶瓶/盒盒药物(yow)配制n使用前以0.9%的氯化钠注射液稀释(xsh)n负荷量和维持量均使用4g/ml浓度n实际操作：Dex 1支(2mL)+48ml NSn轻轻摇匀,安装注射泵上使用第四十一页，共四十五页。药物药物(yow)(yow)用法用法负荷量：
39、负荷量：1 g/kg iv 10 min维持量：维持量：0.2 0.7 g/kg/hr使用输注泵使用输注泵,不要推注不要推注！滴定至药效滴定至药效肝肾功能肝肾功能(gngnng)不全适当减量不全适当减量第四十二页，共四十五页。举例(j l)：如 50kg 患者：n维持量维持量:0.20.7 g/kg n观察患者如达到 0.6 g/kg/h时，镇静已达到临床要求，此剂量即为该患者麻醉时的维持剂量n50 kg0.6 g/kg/h=30 g/hn30 g/h4 g/ml=7.5ml/hn设定(sh dn)注射泵：7.5ml/h 维持给药第四十三页，共四十五页。n右美托咪定具有有益的临床特性 降低交感
40、神经活性 防止应激反应 镇静催眠和镇痛n右美托咪定用于麻醉 血流动力学平稳 减少麻醉和镇痛药用量 抗寒战n右美托咪定用于ICU 镇静镇痛抗焦虑 易于(yy)唤醒 无呼吸抑制第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结急诊科镇静镇痛。【不良反应】与吗啡类似，但较轻(与2受体结合力弱)。【不良反应】恶心呕吐瘙痒等不良反应少。对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或舒芬太尼。不建议在长期苯二氮卓类药物治疗后常规使用(shyng)氟马西尼等苯二氮卓类药物拮抗剂，因为即使0.5 mg氟马西尼也具有引起戒断症状、增加心肌氧耗的危险。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用。与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早第四十五页，共四十五页。