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1、Total Quality Management&Hospital managementNancy XiaGuangdong Province Hospital of TCM1案例案例1n某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小夜班。夜班。2222时时3030分，两人一起处理完两个产妇后，助产士分，两人一起处理完两个产妇后，助产士去取夜餐。回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助去取夜餐。回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方，奶粉和水的比例怎样掌握？答：产士怎样配方，奶粉和水的比例怎样掌握？答：“一般一般配就行了配就行了”。给婴儿喂奶完后
2、，即给上午出生的。给婴儿喂奶完后，即给上午出生的3 3名婴名婴儿配葡萄糖水。儿配葡萄糖水。n 实习护士从壁橱最底层的实习护士从壁橱最底层的3瓶粉剂中顺手拿出其中瓶粉剂中顺手拿出其中已用过的一瓶问助产士：已用过的一瓶问助产士：“这是不是葡萄糖？这是不是葡萄糖？”她连头她连头也未抬，信口答复：也未抬，信口答复：“是！是！”实习护士便配成实习护士便配成“糖水糖水”喂了喂了3名婴儿。次日凌晨名婴儿。次日凌晨1时时30分，第一例婴儿出现呼分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，抢救吸衰竭，抢救50分钟后无效，于分钟后无效，于2时时20分死亡。医务分死亡。医务人员进行讨论，认为婴儿死得突然，诊断不清，以致抢人员进行讨
3、论，认为婴儿死得突然，诊断不清，以致抢救难以奏效。救难以奏效。4时时40分，第分，第2例婴儿出现面部紫绀，呼例婴儿出现面部紫绀，呼吸困难；吸困难；5分钟后第分钟后第3例女婴也出现相同症状。立即请例女婴也出现相同症状。立即请来儿科主治医师会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极来儿科主治医师会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极抢救，终因中毒较重，两名女婴相继死亡。抢救，终因中毒较重，两名女婴相继死亡。2案例案例1分析分析n事后查实，此事后查实，此3瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸钠盐。由于本科老师人实习学生不需配亚硝酸钠溶液，钠盐。由于本科老师人实习学生不需配亚硝酸钠溶液，因而未
4、向实习护士说明此因而未向实习护士说明此3瓶粉剂是剧毒药，不能随便瓶粉剂是剧毒药，不能随便动用，同时也未加锁。动用，同时也未加锁。n 上述案例上述案例3名婴儿死于硝酸钠中毒。此药为剧毒药名婴儿死于硝酸钠中毒。此药为剧毒药品，本应由专人妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿品，本应由专人妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿配奶用的壁橱内存放此剧毒药达几十年，虽曾有数人发配奶用的壁橱内存放此剧毒药达几十年，虽曾有数人发现，均未引起重视，足见管理上的严重失职。特别是作现，均未引起重视，足见管理上的严重失职。特别是作为带教老师的助产士，面对实习护士，明知橱内有剧毒为带教老师的助产士，面对实习护士，明知橱内有剧
5、毒药，本应认真负责，谨慎从事，放手不放眼，而她却不药，本应认真负责，谨慎从事，放手不放眼，而她却不亲自查对，顺口便答亲自查对，顺口便答“是是”。以致造成。以致造成3名婴儿死亡，名婴儿死亡，完全丧失了一个医务人员应有责任感，是一种失职犯罪完全丧失了一个医务人员应有责任感，是一种失职犯罪行为。助产士是本案的主要责任者，本例定为一级医疗行为。助产士是本案的主要责任者，本例定为一级医疗责任事故。责任事故。3案例案例2n患者女性，患者女性，24岁，因腰痛岁，因腰痛1年，逐渐加年，逐渐加重住院。检查：体温重住院。检查：体温37度，发育营养度，发育营养中等，第中等，第9、10腰椎明显凸，拾物实验腰椎明显凸，
6、拾物实验（+）。脊柱）。脊柱X线片第线片第9、10腰椎骨破腰椎骨破坏、死骨形成，第坏、死骨形成，第9-11腰椎有椎旁脓腰椎有椎旁脓肿。诊断为第肿。诊断为第9、10腰椎结核。某大医腰椎结核。某大医院骨科医师甲以个人名义被邀作主刀院骨科医师甲以个人名义被邀作主刀医师，在全麻下经胸做病灶清除加植医师，在全麻下经胸做病灶清除加植骨手术。术中清病灶时，刮出一黄豆骨手术。术中清病灶时，刮出一黄豆粒大小的白色物，助手和本院医师乙粒大小的白色物，助手和本院医师乙疑为脊髓，再叫甲看。但甲没有认真疑为脊髓，再叫甲看。但甲没有认真视物就说是视物就说是“脓苔脓苔”（后经病理证实（后经病理证实是脊髓组织）。术后患者呈弛
7、缓性截是脊髓组织）。术后患者呈弛缓性截瘫。经当地治疗和护理后，转入甲所瘫。经当地治疗和护理后，转入甲所在医院。截瘫平面不见下降，自主膀在医院。截瘫平面不见下降，自主膀胱形成，但因善后处理了纠纷，住院胱形成，但因善后处理了纠纷，住院2年或始出院回当地休养。年或始出院回当地休养。4案例案例2分析分析n此案例明显属于术者操作过此案例明显属于术者操作过失，以致刮伤脊髓。据材料失，以致刮伤脊髓。据材料称，术者是一名有相当教学称，术者是一名有相当教学和临床经验的高年资骨科医和临床经验的高年资骨科医师，当助手对刮出物提出疑师，当助手对刮出物提出疑问时，不予重视，也不认真问时，不予重视，也不认真查看刮出组织的
8、外观，固执查看刮出组织的外观，固执己见仍继续手术，使患者永己见仍继续手术，使患者永久性截瘫，造成终身残废。久性截瘫，造成终身残废。本例定为二级医疗责任事故。本例定为二级医疗责任事故。5案例案例3n患者男性，患者男性，52岁，患胆囊炎、胆结岁，患胆囊炎、胆结石住院。在连续硬膜外麻醉下行胆囊石住院。在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除及胆总管取石术后。术者甲（进切除及胆总管取石术后。术者甲（进修医师）、第一助手（带教医师）、修医师）、第一助手（带教医师）、第二助手（实习生）、器械护士（丙）第二助手（实习生）、器械护士（丙）、巡回护士（丁）。缝合腹膜前，医、巡回护士（丁）。缝合腹膜前，医师乙三次嘱咐护士清点
9、纱布，丙、丁师乙三次嘱咐护士清点纱布，丙、丁两护士均报告术者纱布数无误，可以两护士均报告术者纱布数无误，可以关腹。手术结束后，把病员安全送回关腹。手术结束后，把病员安全送回病房。数日后患者腹痛、呕吐，于术病房。数日后患者腹痛、呕吐，于术后第后第13日晚因粘连性肠梗阻再次手日晚因粘连性肠梗阻再次手术探查，开腹后反县腹腔留有一条纱术探查，开腹后反县腹腔留有一条纱布，取出后清洗腹腔关腹。术后患者布，取出后清洗腹腔关腹。术后患者恢复较好，住院恢复较好，住院2个月，痊愈出院。个月，痊愈出院。6案例案例3分析分析n本案例关腹前医师乙三本案例关腹前医师乙三次催促丙、丁护士清点次催促丙、丁护士清点物品，但由于
10、二人工作物品，但由于二人工作态度不认真，很不负责态度不认真，很不负责任地报告任地报告“纱布无误纱布无误”，使纱布遗留在腹腔中，使纱布遗留在腹腔中，致肠梗阻发生及病员二致肠梗阻发生及病员二次手术之苦。丙、丁二次手术之苦。丙、丁二人属失职行为，为本例人属失职行为，为本例事故的主要责任者，定事故的主要责任者，定为三级医疗责任事故。为三级医疗责任事故。7Overview 介绍介绍 Total Quality Management is a management approach that originated in the 1950s and has steadily become more popu
11、lar since the early 1980s.nTotal Quality Management,TQM,is a method by which management and employees can become involved in the continuous improvement of the production of goods and services.It is a combination of quality and management tools aimed at increasing business and reducing losses due to
12、wasteful practices.8nThe TQM philosophy of management is customer-oriented.All members of a total quality management(control)organization strive to systematically manage the improvement of the organization through the ongoing participation of all employees in problem solving efforts across functiona
13、l and hierarchical boundaries.9nSome of the companies who have implemented TQM include Ford Motor Company,Phillips Semiconductor,SGL Carbon,Motorola and Toyota Motor Company.10Definition of TQM 全面质量管理全面质量管理nTQM is a management philosophy that seeks to integrate all organizational functions(marketing
14、,finance,design,engineering,and production,customer service,etc.)to focus on meeting customer needs and organizational objectives.11nTQM views an organization as a collection of processes.It maintains that organizations must strive to continuously improve these processes by incorporating the knowled
15、ge and experiences of workers.nThe simple objective of TQM is Do the right things,right the first time,every time.12nTQM is infinitely variable and adaptable.Although originally applied to manufacturing operations,and for a number of years only used in that area,TQM is now becoming recognized as a g
16、eneric management tool,just as applicable in service and public sector organizations.TQM must be practiced in all activities,by all personnel,in Manufacturing,Marketing,Engineering,R&D,Sales,Purchasing,HR,etc13Principles of TQMThe key principles of TQM are as following:Management Commitment nPlan(dr
17、ive,direct)nDo(deploy,support,participate)nCheck(review)nAct(recognize,communicate,revise)14Employee EmpowermentnTraining nSuggestion scheme nMeasurement and recognition nExcellence teams15Fact Based Decision MakingnSPC(statistical process control)12nDOE13,FMEA 14nThe 7 statistical tools nTOPS(FORD
18、8D-Team Oriented Problem Solving)16Continuous ImprovementnSystematic measurement and focus on CONQ nExcellence teams nCross-functional process management nAttain,maintain,improve standards17Customer FocusnSupplier partnership nService relationship with internal customers nNever compromise quality nC
19、ustomer driven standards18SPC-Statistical Process Control 统计过程控制统计过程控制nStatistical process control is the application of statistical methods to identify and control the special cause of variation in a process.919DOE-Design of Experiments试验设计试验设计 nA Design of Experiment(DOE)is a structured,organized
20、method for determining the relationship between factors(Xs)affecting a process and the output of that process(Y).nOther Definitions:1-Conducting and analyzing controlled tests to evaluate the factors that control the value of a parameter or group of parameters.n2-Design of Experiments(DoE)refers to
21、experimental methods used to quantify indeterminate measurements of factors and interactions between factors statistically through observance of forced changes made methodically as directed by mathematically systematic tables.20FMEA-Failure Modes and Effects Analysis 失效模式和效果分析失效模式和效果分析A procedure an
22、d tools that help to identify every possible failure mode of a process or product,to determine its effect on other sub-items and on the required function of the product or process.The FMEA is also used to rank&prioritize the possible causes of failures as well as develop and implement preventative a
23、ctions,with responsible persons assigned to carry out these actions.Failure modes and effects analysis(FMEA)is a disciplined approach used to identify possible failures of a product or service and then determine the frequency and impact of the failure.921The Concept of Continuous Improvement by TQM
24、持续质量改进持续质量改进nTQM is mainly concerned with continuous improvement in all work,from high level strategic planning and decision-making,to detailed execution of work elements on the shop floor.It stems from the belief that mistakes can be avoided and defects can be prevented.It leads to continuously imp
25、roving results,in all aspects of work,as a result of continuously improving capabilities,people,processes,technology and machine capabilities.n从宏观的战略计划和决策到从宏观的战略计划和决策到具体工作中的细节实施，全具体工作中的细节实施，全面质量管理主要与工作中的面质量管理主要与工作中的持续改进有关。这源于这样持续改进有关。这源于这样一种理念：错误和缺陷是可一种理念：错误和缺陷是可以避免的。由于持续改进的以避免的。由于持续改进的能力，员工，过程，技术等能
26、力，员工，过程，技术等原因，在工作中的各个方面原因，在工作中的各个方面由此产生了了持续改进的结由此产生了了持续改进的结果果22n持续改进的目的持续改进的目的不仅仅是提高改不仅仅是提高改进的结果，更重进的结果，更重要的是提高未来要的是提高未来创造更好结果的创造更好结果的改进能力。改进能力。n能力改进的五个能力改进的五个重要因素是：需重要因素是：需求方，提供方，求方，提供方，技术，运作，员技术，运作，员工能力。工能力。nContinuous improvement must deal not only with improving results,but more importantly with
27、 improving capabilities to produce better results in the future.nThe five major areas of focus for capability improvement are demand generation,supply generation,technology,operations and people capability.23nA central principle of TQM is that mistakes may be made by people,but most of them are caus
28、ed,or at least permitted,by faulty systems and processes.This means that the root cause of such mistakes can be identified and eliminated,and repetition can be prevented by changing the process.nTQM的一个重要原则的一个重要原则是错误可能是由人为是错误可能是由人为因素造成的，但是绝因素造成的，但是绝大多数的错误是由于大多数的错误是由于有缺陷的系统或流程有缺陷的系统或流程所造成的，至少也是所造成的，至少
29、也是因为这样有缺陷的系因为这样有缺陷的系统或流程而提供了错统或流程而提供了错误产生的机会。这意误产生的机会。这意味着这样的错误是可味着这样的错误是可以被鉴别和消除的，以被鉴别和消除的，通过改进流程可以预通过改进流程可以预防错误的重复发生。防错误的重复发生。24There are three major mechanisms of prevention:如何预防？如何预防？1.Preventing mistakes(defects)from occurring(Mistake-proofing or Poka-Yoke).2.Where mistakes cant be absolutely p
30、revented,detecting them early to prevent them being passed down the value added chain(Inspection at source or by the next operation).3.Where mistakes recur,stopping production until the process can be corrected,to prevent the production of more defects.(Stop in time).1.从源头阻止错误的产生从源头阻止错误的产生2.不能完全预防错误
31、产生不能完全预防错误产生的环节，要早期检查以的环节，要早期检查以防止错误朝下一个环节防止错误朝下一个环节发生。发生。3.重复发送错误的环节，重复发送错误的环节，要及时停止其运作过程要及时停止其运作过程以防止更多缺陷的产生，以防止更多缺陷的产生，直到流程被改正。直到流程被改正。25Implementation Principles and Processes 怎样实施？何时实施？怎样实施？何时实施？n.A preliminary step in TQM implementation is to assess the organizations current reality.Relevant p
32、reconditions have to do with the organizations history,its current needs,precipitating events leading to TQM,and the existing employee quality of working life.If the current reality does not include important preconditions,TQM implementation should be delayed until the organization is in a state in
33、which TQM is likely to succeednTQM实施的一个基本步实施的一个基本步骤是对组织目前状况的骤是对组织目前状况的评估。组织的历史、目评估。组织的历史、目前需求、突发事件和现前需求、突发事件和现有员工的素质都是有员工的素质都是TQM实施有关的先决条件。实施有关的先决条件。如果组织当前的状况不如果组织当前的状况不包括这些重要的前提条包括这些重要的前提条件，件，TQM应该推迟实施，应该推迟实施，直到组织达到这样一种直到组织达到这样一种状态，既在组织内实施状态，既在组织内实施TQM极有可能成功的状极有可能成功的状态。态。26nIf an organization has a
34、 track record of effective responsiveness to the environment,and if it has been able to successfully change the way it operates when needed,TQM will be easier to implement.If an organization has been historically reactive and has no skill at improving its operating systems,there will be both employe
35、e skepticism and a lack of skilled change agents.If this condition prevails,a comprehensive program of management and leadership development may be instituted.A management audit is a good assessment tool to identify current levels of organizational functioning and areas in need of change.An organiza
36、tion should be basically healthy before beginning TQM.If it has significant problems such as a very unstable funding base,weak administrative systems,lack of managerial skill,or poor employee morale,TQM would not be appropriate.27CQI in the health care industry持续质量改进在医疗服务管理上的应用持续质量改进在医疗服务管理上的应用n80年代
37、，年代，CQI应用于医疗服务质应用于医疗服务质量管理，取得了较好效果。量管理，取得了较好效果。1992年美国卫生组织联合评审委员会年美国卫生组织联合评审委员会（JCAHO）通过新方案，要求全）通过新方案，要求全美所有院长必须经过持续质量改美所有院长必须经过持续质量改进的原则、方法的培训。实践证进的原则、方法的培训。实践证明，明，CQI可以减少医疗服务中的可以减少医疗服务中的差错、并发症以及伤口感染，减差错、并发症以及伤口感染，减少病人用药不合理现象及不按时少病人用药不合理现象及不按时服药现象，降低病人围手术期死服药现象，降低病人围手术期死亡率，从根本上提高质量，降低亡率，从根本上提高质量，降低
38、医疗成本于减少浪费。医疗成本于减少浪费。28Method and Processes 方法与步骤方法与步骤CQI提出了医疗服务的提出了医疗服务的9项评价指标：项评价指标：1.服务水平服务水平2.适宜性适宜性3.持续性持续性4.有效性有效性5.效果效果6.效率效率7.患者满意度患者满意度8.安全性安全性9.及时性及时性29明确明确任务任务划定划定医疗医疗服务服务范围范围明确明确医疗医疗服务服务重要重要方面方面确定确定指标指标建立建立评价评价标准标准收集收集整理整理资料资料评价评价提出建立提出建立行动提高行动提高医疗质量医疗质量评定效果评定效果保证质量保证质量提高的连提高的连续性续性与相关与相关个
39、人与个人与集体交集体交流结果流结果组织领导；组织领导；设计和发展持设计和发展持续提高质量的续提高质量的道路；选定提道路；选定提高和评估的重高和评估的重点；点；明确主要明确主要功能和流功能和流程，治疗程，治疗及其他组及其他组织的活动织的活动确定确定关键关键功能功能和治和治疗程疗程序序成立提成立提供医疗供医疗服务指服务指标的小标的小组；选组；选定指标定指标确定每确定每一个指一个指标标准标标准选择标选择标准评价准评价模式模式明确推荐指标明确推荐指标的来源和资料的来源和资料收集方式；设收集方式；设计最终资料的计最终资料的收集方式和其收集方式和其他途径收集资他途径收集资料料确定评价实绩；确定评价实绩；考
40、虑有利于确考虑有利于确定重点的反馈定重点的反馈信息；确定评信息；确定评估的重点；着估的重点；着手评估手评估评价医疗服务是否得到提评价医疗服务是否得到提高（高（A）；假若没有）；假若没有（B），采取新的行动方），采取新的行动方案，重复（案，重复（A）和（）和（B），），直到提高可以实现和维持，直到提高可以实现和维持，持续监督，周期性评价监持续监督，周期性评价监测重点测重点小组吧结论、结果小组吧结论、结果和措施与领导、相和措施与领导、相关个人、组织和服关个人、组织和服务部门进行交流，务部门进行交流，必要时江信息广泛必要时江信息广泛传播，注意收集得传播，注意收集得到的反馈信息到的反馈信息30Prin
41、ciple of total quality management in hospital 医院全面质量管理的原则和理念医院全面质量管理的原则和理念n顾客第一顾客第一 25n全员参与全员参与 26n过程管理过程管理 27n持续质量改进持续质量改进n数据化原则数据化原则n系统性原则系统性原则31n病人，病人家属病人，病人家属 n 外部顾客外部顾客 社区居民社区居民n 与医院提供服务相关单位与医院提供服务相关单位n 社会公益机构社会公益机构n医院顾客医院顾客n 医院固定性人员医院固定性人员n 内部顾客内部顾客 n 研究生研究生n 非固定性人员非固定性人员 实习生实习生n 进修生进修生n 护工护工2
42、432n全员参与的核心是调全员参与的核心是调动人的积极性。动人的积极性。n如何调动人的积极性如何调动人的积极性？1.靠教育靠教育2.靠规范靠规范24Maslows Hierarchy of Needs33病人就诊过程划分病人就诊过程划分n病人诊疗过程管理：门、急诊诊疗服务过程、病人诊疗过程管理：门、急诊诊疗服务过程、住院诊疗服务过程、医技诊疗服务过程、护理住院诊疗服务过程、医技诊疗服务过程、护理服务过程等。服务过程等。n与病人诊疗直接提供服务保障过程管理：医疗与病人诊疗直接提供服务保障过程管理：医疗器械管理、药事管理、采供血管理、卫生被服器械管理、药事管理、采供血管理、卫生被服管理、营养膳食管
43、理、医疗收费服务管理等。管理、营养膳食管理、医疗收费服务管理等。n与病人诊疗间接提供服务保障过程管理：营房与病人诊疗间接提供服务保障过程管理：营房设备设施管理、医院信息系统管理和运行控制、设备设施管理、医院信息系统管理和运行控制、通信管理、车辆管理、环境卫生管理、治安保通信管理、车辆管理、环境卫生管理、治安保卫管理、院内感染管理、放射卫生防护管理等。卫管理、院内感染管理、放射卫生防护管理等。2434指标名称指标名称解释解释临床初诊与临床确诊符合率反映医院对病人入院时的初步诊断水平。诊疗质量临床诊断与病理诊断符合率判定临床诊断有无错误的最可靠、最公正的依据。手术前后诊断符合率反映外科诊断质量患者
44、入院到确诊的平均天数反映确诊是否及时单病种治愈率反映治疗质量。治疗质量单病种病死率从反面反映治疗质量同一疾病反复住院率反映治疗是否有效和彻底抢救危重病人成功率反映抢救危重病人成功的水平医疗事故发生数反映在治疗过程中是否给病人增加了不应有的痛苦和损害医护缺陷控制院内感染率无菌手术切口甲级愈合率35指标名称指标名称解释解释平均病床工作日平均每张床位一定时期内的工作天数床位利用情况实际床位使用率平均每天使用床位与实有床位的比例情况床位周转次数衡量医院床位周转速度快慢床位周转间隔从一个病人出院到下个病人入院的间隔天数平均住院日反映病床资源的利用情况住院人数反映医院是否正常地完成收容任务工作量情况门急诊
45、人次数反映医院门急诊的规模和接诊能力手术室手术次数反映手术室的工作量中西药处方构成比反映药剂科处方量内部比例平均门诊人次医疗费用反映病人在门诊就诊支付医疗费用的平均数医疗费用平均住院人次医疗费用反映病人住院支付的医疗费用平均数药品收入占总收入比例反映药品占医疗总收入的比重中西药费用构成比反映药品收入中的内部比例病人满意度反映医院的社会声誉和竞争力36n医院是一个系统，医疗质量是医院医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的综合体现。质量管系统整体功能的综合体现。质量管理就是要应用系统管理思想的整体理就是要应用系统管理思想的整体观，对医疗质量形成的各环节，对观，对医疗质量形成的各环节，对医疗质
46、量产生的全过程实施全面管医疗质量产生的全过程实施全面管理。理。371、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。4月-234月-23Tuesday,April 25,20232、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。00:43:2600:43:2600:434/25/2023 12:43:26 AM3、越是没有本领的就越加自命不凡。4月-2300:43:2600:43Apr-2325-Apr-234、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。00:43:2600:43:2600:43Tuesday,April 25,20235、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。4月-234月-2300:43:2
47、600:43:26April 25,20236、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。25四月202312:43:26上午00:43:264月-237、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。四月2312:43上午4月-2300:43April 25,20238、业余生活要有意义，不要越轨。2023/4/250:43:2600:43:2625 April 20239、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。12:43:26上午12:43上午00:43:264月-2310、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。4/25/2023 12:43:26 AM00:43:2625-4月-2311、自己要先看得起自己，别人才会看得起你。4/25/2023 12:43 AM4/25/2023 12:43 AM4月-234月-2312、这一秒不放弃，下一秒就会有希望。25-Apr-2325 April 20234月-2313、无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。Tuesday,April 25,202325-Apr-234月-2314、我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了。4月-2300:43:2625 April 202300:43谢谢大家谢谢大家