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1、1慢性(mnxng)(mnxng)淋巴细胞性甲状腺炎(Chroniclymphocyticthyroiditis)第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院 第一页，共七十六页。内内 容容概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查(jinch)诊断与鉴别诊断治疗预后第二页，共七十六页。Dr.HakaruHashimoto第三页，共七十六页。概 述日本学者Hashimoto于1912年首先(shuxin)报道桥本病Hashimotosdisease(HT)慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis(CLT)自身免疫性甲状腺炎(AIT)Chro
2、nicautoimmunethyroiditis第四页，共七十六页。桥本甲状腺炎Hashimotosthyroiditis萎缩性甲状腺炎atrophicthyroiditis慢性(mnxng)淋巴细胞性甲状腺炎chronicautoimmunethyroiditis无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis产后(chnhu)甲状腺炎postpartumthyroiditis自身自身(zshn)免疫性甲状腺炎免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditis概述-自身免疫性甲状腺炎分类第五页，共七十六页。分型特点1型自身免疫性甲状腺炎(桥本病1型)1A 有甲状腺肿甲状腺功能正常促
3、甲状腺激素(TSH)TSH)水平正常水平正常,常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体存在。1B 无甲状腺肿2型自身免疫性甲状腺炎(桥本病2型)2A 有甲状腺肿(经典桥本病)持续存在甲减TSHTSH水平升高水平升高,常有抗Tg和TPO抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存在。2B 无甲状腺肿(原发性粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎)2C 暂时加重的甲状腺炎可能开始表现为暂时的甲状腺毒症甲状腺毒症(血清甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低),然后经常出现暂时性甲减暂时性甲减。但患者也可表现为暂时性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。3型自身免疫性甲状腺炎(Gra
4、ves病)3A甲状腺功能亢进的Graves病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型刺激型TSHTSH受体抗体存在受体抗体存在，抗Tg和TPO抗体也常存在。3B甲状腺功能正常的Graves病3C甲状腺功能减低的Graves病眼病伴有甲状腺功能减低眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺激型或阻断型TSH受体抗体可被发现，常有抗Tg和TPO抗体存在。概述-自身(zshn)免疫性甲状腺炎分类第六页，共七十六页。流行病学(lixnbnxu)HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增女性多见，女性:男性(nnxng)9-10:1好发于3050岁，产后、儿童流行率：0.4-1.5%(中国)发病
5、率：150/100000(美国),0-0.5%(中国)高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第七页，共七十六页。病因和发病(f bng)机制遗传因素：HLA环境因素：高碘、硒缺乏、压力、污染等自身免疫因素：Th1免疫异常(ychng)，TPOAb、TgAb、TSBAb；Fas,FasL,Bcl-2,CD86与其它AIT(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血慢活肝、恶性贫血等)并存其它：与出生的季节、
6、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关；25羟维生素D3降低有关TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第八页，共七十六页。与硒缺乏(quf)的相关性甲状腺对硒缺乏特别敏感，因为含硒蛋白质（含硒代半胱氨酸）在甲状腺激素的生物合成和代谢，抗氧化防御系统和氧化代谢，和免疫系统活动中起着重要的作用；硒缺乏地方性粘液水肿加重，自身免疫性甲状腺病的临床表现更多。轻度Graves眼病（GO）的患者中，硒补充(bchng)可以起到改善软组织症状的作用。第九页，共
7、七十六页。2525羟维生素羟维生素D3D3与甲状腺疾病与甲状腺疾病(jbng)(jbng)相关性相关性与健康人群相比，三种常见甲状腺疾病(Graves病、桥本氏甲状腺炎和亚急性甲状腺炎)患者的血清25-(OH)D3水平明显偏低，其中桥本甲状腺炎患者血清25-(OH)D3水平最低。自身免疫性甲状腺疾病（Graves病与桥本甲状腺炎）患桥本甲状腺炎）患者血清者血清25-(OH)D325-(OH)D3水平与水平与FT3FT3、FT4FT4、TRAbTRAb正相关，与正相关，与TPOAbTPOAb、TGAbTGAb、TSHTSH、CHOLCHOL、LDLLDL、HDLHDL负相关负相关，与甲状腺体积无
8、明显相关。亚急性甲状腺炎患者血清25-(OH)D3水平与甲状腺激素及相关抗体(kngt)无明显相关。与血沉、超敏C反应蛋白亦无明显相关性第十页，共七十六页。病 理肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g左右，被膜轻度(qn d)增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞第十一页，共七十六页。Figure1.The TAZ10 transgenic mouse model10 and the immunological basis for Hashimo
9、to thyroiditis.(a)Thyroid follicle and the location of the major thyroid autoantigens:thyroid peroxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)and the thyroid-stimulating hormone receptor(TSHR).(b)Immunological mechanisms leading to the spectrum of human autoimmunity with differing pathological and clinical charact
10、eristics.Graves hyperthyroidism is caused directly by TSHR autoantibodies that activate the TSHR.Hypothyroidism in Hashimoto thyroiditis is associated with autoantibodies to TPO(and less commonly to Tg),but the relative contributions to thyrocyte damage by autoantibodies,TPO-specific T cells and/or
11、cytokines is unknown.The TAZ10 model of Quaratino et al.shows that TPO-specific T cells are sufficient to induce the histopathological and clinical features of Hashimoto disease.However,how CD8+T cells and cytokines secreted by CD4+T cells contribute to destruction has yet to be determined.T3,triiod
12、othyronine.第十二页，共七十六页。第十三页，共七十六页。第十四页，共七十六页。ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimotosthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHrthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroi
13、ditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.G:生发生发(shngf)中心中心P:浆细胞浆细胞小淋巴细胞小淋巴细胞C:胶质物胶质物H:H-c化生化生Hrthle-cell:许特尔细胞许特尔细胞,大嗜大嗜酸细胞酸细胞第十五页，共七十六页。临床表现发病隐匿，早期无特殊表现颈部(jnb)增粗的表现：咽部不适、局部压迫等甲状腺功能异常的表现：甲亢:心慌、出汗等 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等第十六页，共七十六页。MYEXEDEMA:成人成人(chngrn)粘液性水肿粘
14、液性水肿GRETINISM:呆小症呆小症;甲亢甲亢桥本脑病桥本脑病第十七页，共七十六页。第十八页，共七十六页。IdenticalmaletwinswithHashimotosthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimotosthyroiditisineachtw
15、insthyroid.第十九页，共七十六页。临床表现桥本脑病桥本脑病(encephalopathy,Hashimotosencephalitis)是一种因自身免疫反应累及是一种因自身免疫反应累及CNS而产生的疾病。而产生的疾病。血管源性水肿学说：因免疫炎性反应累及血脑屏障，使血脑屏障受损而导致脑血管源性水肿学说：因免疫炎性反应累及血脑屏障，使血脑屏障受损而导致脑内多发性局灶性水肿或弥漫性脑水肿，可累及脑干及皮层，从而出现局灶性神经内多发性局灶性水肿或弥漫性脑水肿，可累及脑干及皮层，从而出现局灶性神经功能缺失或昏迷功能缺失或昏迷(hnm)等临床症状，并可随激素的应用而迅速缓解。等临床症状，并可随
16、激素的应用而迅速缓解。第二十页，共七十六页。临床表现-桥本脑病桥本脑病主要表现为两种形式主要表现为两种形式1.1.以以多发卒中样多发卒中样发作为特征发作为特征(tzhng)(tzhng)的血管炎型。的血管炎型。2.2.以以痴呆、精神症状痴呆、精神症状为特征的弥漫性进展型。为特征的弥漫性进展型。上述两种形式均可出现癫痫样发作，肌阵挛、震颤及木僵，前上述两种形式均可出现癫痫样发作，肌阵挛、震颤及木僵，前者起病较急，后者起病慢。者起病较急，后者起病慢。用免疫印记和组化法用免疫印记和组化法,在桥本脑病病人在桥本脑病病人CSFCSF的的 IgG IgG 中中,三处检三处检出二甲基精氨酸酶出二甲基精氨酸酶
17、-1.-1.醛还原酶醛还原酶-1,-1,这些酶的自身免疫反应这些酶的自身免疫反应导致血管和导致血管和/或神经损害或神经损害,导致桥本脑病的发生导致桥本脑病的发生.第二十一页，共七十六页。桥本脑病桥本脑病可有可有痴呆痴呆,肌肉痉挛肌肉痉挛,运动失调运动失调,人格改变人格改变,精神病精神病表现表现,脑卒中脑卒中,癫痫癫痫,意识模糊意识模糊,认知功能降低认知功能降低.影象学示影象学示弥散性病灶弥散性病灶.异常脑电图抗甲状腺微粒体抗体增高CSF蛋白或寡克隆带增高对对皮质激素反应皮质激素反应(fnyng)(fnyng)好好 又称自身免疫性甲状腺又称自身免疫性甲状腺炎伴随类固醇反应脑病炎伴随类固醇反应脑病
18、.第二十二页，共七十六页。实验室检查和辅助(fzh)检查甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常自身抗体：TPOAb，TgAb 明显增高甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节核素扫描：分布不均的“破补丁”现象，不作为诊断(zhndun)常规FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润第二十三页，共七十六页。甲状腺超声甲状腺超声第二十四页，共七十六页。PathologyofHashimotosthyroiditis.InthistypicalviewofsevereHashimotosthyroiditis,thenormal
19、thyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber,andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobeeosinophilic.Thereismarkedfibrosis.Thedominantfeatureisaprofusemononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation.FNAB&Biopsy第二十五页，共七十六页。HashimotosThyroiditisThechronicinflammationincludesl
20、ymphocytesandplasmacellsFNAB&Biopsy慢性慢性(mnxng)炎症包括淋巴细胞和浆细胞炎症包括淋巴细胞和浆细胞第二十六页，共七十六页。ImageDescription:Adenseinfiltrateofplasmacellsandlymphocyteswithgerminalcenterformationisseeninthisthyroid.Cellsoftheindividualcolloidfolliclesoftendisplayabundantpinkgranularcytoplasm,whichisreferredtoasoncocyticchang
21、e,inthissetting.ThesecellsarereferredtoasHurthlecellsoroncocytes-thesearemetaplastic.(Oncocytes：嗜酸瘤细胞：嗜酸瘤细胞(xbo)FNAB&Biopsy第二十七页，共七十六页。Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127Icon
22、tentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimotosthyroiditis(right).第二十八页，共七十六页。实验室检查和辅助(fzh)检查RAIU(摄碘率)：一般低于正常(zhngchng)，也可高于正常(zhngchng)(合并Graves病)，早期可在正常水平 只用于鉴别诊断和病期判断 过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性，因假阳性率过高，一般不用第二十九页，共七十六页。诊断甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节临床(ln chun)凡患者具有典型的临床(ln chun)表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可
23、诊断表现不典型者,需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60%以上同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值超声检查对诊断本病有一定意义第三十页，共七十六页。诊断(zhndun)-诊断(zhndun)标准典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊Fisher于1975年提出5项指标的诊断方案甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节TgAb或TPOAb阳性(yngxng)TSH升高甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏过氯酸钾排泌试验阳性5项中有2项者可拟诊为HT，具有4项者可确诊第三十一页，共
24、七十六页。Diagnosis of Hashimotos thyroiditis(chronic thyroiditis)t*第三十二页，共七十六页。甲亢表现(bioxin)甲状腺肿(jizhunxinzhn)大甲减表现(bioxin)和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或ECT临床诊断临床诊断HTFNAB-细针抽吸活组织检查细针抽吸活组织检查确诊确诊HT临床表现典型，抗体升高临床表现不典型，抗体显著升高甲减伴甲状腺萎缩临床诊断ATFNAB确诊ATHashimotosthyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程第三十三页，共七十六页。鉴
25、别(jinbi)诊断结节性甲状腺肿单纯甲状腺肿Riedel甲状腺炎(慢性纤维(xinwi)增生性甲状腺炎)Graves病甲状腺癌甲状腺恶性淋巴瘤无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎第三十四页，共七十六页。PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.化脓性第三十五页，共七十六页。治疗(zhlio)-治疗(zhlio)措施治疗(zhlio)原则内科治疗手术治疗中医中药局部治疗 第三十六页，共七十六页。治疗(zhlio)-治疗(zhlio)原则目前尚无法根治纠正甲状腺功能异常(ychng)及缩小显著肿大甲状腺一
26、般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿如有甲减者，则需采用TH替代治疗一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫第三十七页，共七十六页。治疗(zhlio)原则甲状腺功能(gngnng)正常者，如只有TPO增高，可随访(尤早期者)饮食：应低碘，高碘饮食可加重HT不支持常规用糖皮质激素，对HT效果无大差别，预后影响不大仅抗体阳性的HT孕妇不一定需要治疗，可观察；TSH大于2.5，可慎用L-T4L-T4有报告可降低抗体水平第三十八页，共七十六页。治疗(zhlio)-内科治疗(zhlio)病
27、因(bngyn)治疗属于自身免疫性疾病一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物可局部使用第三十九页，共七十六页。治疗(zhlio)-内科治疗(zhlio)合并临床甲减者药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：甲状腺片2080mg，L-T4 25100g 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩小。减小甲状腺肿的作用对年轻患者效果明显。老年(lonin)或有缺血性心脏病者,更小剂量用起始，增加剂量应缓慢每6-8周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）第四十页，共七十六页。治疗(zhlio)-内科治疗合并亚临床(ln chun)甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前TSH在两倍以内，评估危险因素
28、老年人老年人 孕妇及不孕症者孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童生长发育期的儿童 应接受治疗JAMA2004Jan14;291(2):228-38第四十一页，共七十六页。治疗(zhlio)-内科治疗(zhlio)合并甲亢者 一般(ybn)不主张抗甲亢药物治疗若用，小剂量、短程、密切复查甲功对症治疗：心得安等不用131I治疗及手术治疗第四十二页，共七十六页。治疗(zhlio)-手术治疗(zhlio)一般不主张手术治疗有以下情况考虑(kol)手术 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善 合并GD，反复发作术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗第四十三页，共七十六页。医学(yxu
29、)处置(medical treatment)处理处理 医学观察医学观察-常用常用 特别注意甲状腺癌可同时存在特别注意甲状腺癌可同时存在 药物替代原则药物替代原则 不同性别、年龄、病的类型不同性别、年龄、病的类型(病期早晚病期早晚)、季节、季节(jji)(jji)、并存疾病，围孕期的处置并存疾病，围孕期的处置 甲状腺制剂替代甲状腺制剂替代的特点、个别化给药的特点、个别化给药.及时调量及时调量,非一成不变非一成不变.第四十四页，共七十六页。医学(yxu)处置 低碘膳食低碘膳食 正常正常(zhngchng)(zhngchng)碘量的膳食碘量的膳食,富碘饮食不富碘饮食不宜超量宜超量,尤其色深褐的海产品
30、尤其色深褐的海产品.不需、不可额外补碘不需、不可额外补碘.第四十五页，共七十六页。医学(yxu)处置-有益的探索基因治疗基因治疗-Fas-Fas配体（配体（ligandligand）质粒）质粒DNADNA编码编码给药方法对实验性甲状腺炎给药方法对实验性甲状腺炎细胞因子观察细胞因子观察-IL-10-IL-10天然天然(tinrn)(tinrn)产物改良的产物改良的 FTY720 FTY720等等 第四十六页，共七十六页。治疗(zhlio)-中医中药中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床经验,有一定的实用价值 1992年就有学者发现扶正扶正(f zhn)(f zhn)消瘿方消瘿方对自身免疫性甲状腺
31、炎患者有良好的治疗作用。使用消瘿颗粒对实验性甲状腺功能亢进大鼠治疗的研究发现，消瘿颗粒能够降低实验大鼠血清T3、T4水平，并且调节T细胞亚群的紊乱，提高血清IgG含量。海藻海藻玉壶汤玉壶汤亦在实验性自身免疫性甲状腺炎小鼠体内发挥免疫调节作用，可以观察到T3、T4、TGAb和TPOAb水平恢复正常第四十七页，共七十六页。治疗(zhlio)-局部治疗(zhlio)原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症(ynzhng)反应方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周12次，连续510次为一疗程，可23个疗程优点：操作简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用第四十八页
32、，共七十六页。地塞米松(dsimsn)膏透皮吸收治疗桥本甲状腺炎1%地塞米松透皮浸膏(以聚二乙醇醚为透皮吸收剂)外敷颈部,每日3次,疗程3个月。地塞米松膏透皮吸收治疗,可有效缩小甲状腺,降低TPOAb、TGAb及淋巴细胞等自身免疫性损伤指标,减少甲减发生率,疗效确切,副作用少，仅出现轻微颈部皮肤色素沉着；避免了全身用药及局部注射用药各自的缺点。其作用机理为:甲状腺位置表浅,加之(jizh)颈部血液供应丰富,地塞米松可透皮吸收。第四十九页，共七十六页。预后HT并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解，可能与下列因素有关年轻患者家族史阳性低碘饮食(ynsh)高摄碘率甲状腺肿大明显TSH升高明显第五十页
33、，共七十六页。最新进展和展望(zhnwng)诊断IL-8：未治疗的HT患者(hunzh)中经SAC刺激PMBC(外周血单核细胞)产生IL-8水平明显较正常对照组升高PET：弥漫性F-18-FDG吸收可提示甲状腺炎，甲状腺的淋巴组织系统的活化可能是导致F-18-FDG吸收的原因，但应注意与甲状腺癌鉴别第五十一页，共七十六页。最新进展和展望(zhnwng)治疗IL-10干扰素单抗环胞素A(CsA)局部注射他汀类药物(yow)硒：硒酵母硒酵母片（片（100g，每天2次），连续用药），连续用药12个月个月第五十二页，共七十六页。硒治疗(zhlio)桥本甲状腺炎每日给予补硒200ug，3个月后，可显著(
34、xinzh)降低血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)水平。多个研究中均显示补硒治疗3个月，TPOAb显著降低，继续服用6月、9月、1212个月个月，TPOAb可进一步下降，降幅2162 第五十三页，共七十六页。金水金水(jnshu)宝胶囊治疗桥本氏甲状腺炎宝胶囊治疗桥本氏甲状腺炎目前西维尔西维尔应用基础(jch)上。再给予金水宝胶囊（0.33g粒每次3粒每天3次；在补硒治疗基础上联合使用金水宝胶囊可同时明显降低antiTPOAb 及antiTGAb 滴度，其疗效明显优于单纯使用硒制剂。金水宝胶囊为国家一类新药发酵虫草菌粉Cs4 胶囊制剂，具有与天然虫草基本一致的药理作用。其化学成分含虫草素
35、、蛋白质、脂肪、粗纤维、无机元素、虫草酸和维生素B12 等，具有调整免疫功能及内分泌激素，清除氧自由基，提高超氧化物歧化酶及降低过氧化物酶第五十四页，共七十六页。百令胶囊(jionn)治疗桥本氏甲状腺炎例桥本氏甲状腺炎患者按简单随机方法分为治疗组（例）和对照组（例），对照组仅予低碘饮食的生活方式干预，治疗组在此基础上给予百令胶囊（规格：粒）粒，每天次口服。结果治疗周后，治疗组、明显下降，与治疗前及对照组比较差异均有统计学意义（均），组甲状腺功能治疗前、后比较差异均无统计学意义（）。结论百令胶囊治疗桥本氏甲状腺炎，能明显降低、滴度，改善自身免疫(miny)反应第五十五页，共七十六页。1,251,
36、25（OHOH）2-D-32-D-31,25（OH）2-D-3除了直接作用(zuyng)于T细胞外，还通过多种机制调节抗原递呈细胞的表型和功能，尤其是树突状细胞。对1,25（OH）2-D-3免疫调节机制的认识提示其在自身免疫性疾病的治疗中可广泛应用。第五十六页，共七十六页。方法：1.选取2012年6月2012年12月在吉林大学中日联谊医院内分泌科门诊及病房就诊的HT甲减患者40例,同期(tngq)选择20例健康体检者组成正常组，检测所有研究对象血清中25-（OH）D3水平，TGAb、TPOAb、FT3、FT4及TSH的水平。2.选择HT甲减患者中25-（OH）D3水平低下的患者，将其随机分为A
37、、B连续用药连续用药3个月后个月后,观察患者血清25-（OH）D3、FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb水平在治疗前后的变化。第五十七页，共七十六页。结果：HT甲减组患者血清25-（OH）D3水平明显低于正常组（P0.05）。相关分析显示(xinsh):HT甲减组血清25-（OH）D3水平与TPO-Ab（r=-0.642，P0.01）、TGAb（r=-0.516，P0.01）、TSH（r=-0.059，P0.01）呈显著负相关，与FT3（r=0.387，P0.05）、FT4（r=0.175，P0.05）呈显著正相关。A、B两组TPO-Ab、TGAb水平治疗后较治疗前差异均具有统计学意义
38、（P0.05，P0.01）。且B组下降幅度明显优于A组（P0.05）。A、B两组甲状腺功能治疗后较治疗前差异均具有统计学意义（P0.05，P0.05）。第五十八页，共七十六页。结论(jiln)：1、HT甲减患者存在低25-（OH）D3血症,其与甲状腺自身免疫紊乱关系密切,可能在甲状腺自身免疫反应的发生发展中起着重要作用。2、在应用左甲状腺素治疗HT甲减的同时补充活性维生素D3,有助于抑制患者甲状腺自身免疫反应,降低血清甲状腺自身抗体水平,用于协助治疗HT。第五十九页，共七十六页。生长抑素类似物(SS)联合(linh)糖皮质激素治疗甲状腺炎联合糖皮质激素和SS对包括Graves病、桥本氏病、甲状
39、腺相关眼病等自身免疫性甲状腺疾病进行(jnxng)治疗，结果发现，经甲状腺局部免疫调节治疗后,患者自觉症状均有不同程度的好转,总体有效率达93.5%，患者甲状腺功能、甲状腺自身抗体等指标明显改善。2例浸润性突眼患者局部注射糖皮质激素加短效SS后突眼程度减轻,畏光、流泪、眼睑水肿或复视等症状改善或消失。第六十页，共七十六页。附：桥本脑病附：桥本脑病（hashimotodisease，HE）桥本脑病（hashimotodisease，HE）由Brain等在1966年首次报道,1例48岁女性，甲状腺功能减退，多次发作性脑病，卒中样起病，抗甲状腺抗体升高证实(zhngsh)为桥本甲状腺炎的病例。当时的
40、描述是一种非常罕见的、大多与桥本甲状腺炎伴发的脑病。BrainL.Hashimotosdiseaseanden-cephalopathy.Lancet1966Sep3;2(7462):512-4第六十一页，共七十六页。概述因为多数病人对激素或其它免疫抑制剂的治疗反应良好，也称为伴发于自身免疫性甲状腺炎的、激素反应性脑病或非血管炎性、自身免疫性脑膜脑炎。虽然迄今为止公开发表的病例报告(bogo)只有近200例,但因临床表现与许多神经系统疾病相似、经常被误诊,因此推测HE的数量远远不止这些。第六十二页，共七十六页。临床表现发病率：2.1100 000平均(pngjn)发病年龄44岁（范围9-84岁
41、），22%病例发病年龄100/mm34IgG合成(hchng)率增加OB阳性抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高淋巴细胞轻度增多14-3-3蛋白阳性其它：ANA,ESR,CRP等16第六十八页，共七十六页。实验室检查(jinch)EEG：异常率98,包括轻-重度的弥漫性慢波、三相波和癫痫样的异常波形。对于病情评估、疗效以及随访均有帮助。影像学：异常率49，脑萎缩、弥散性/局灶性皮层下白质异常、脑膜强化等。似本例病人以灰质异常病变为主的报道不多。脑血管造影(zoyng)：未见血管炎征象。SPECT：局灶或全脑低灌注第六十九页，共七十六页。Fig.2MRIonedayafteradmissio
42、n:axialFLAIRimagesshowwidespreadhyperintensesignalsoverthelefttemporalandbothparieto-occipitallobesinthesubcorticalwhitematter第七十页，共七十六页。诊断(zhndun)标准脑病证据：认知功能障碍、意识障碍以及(yj)精神症状、癫痫、卒中样发作、肌阵挛和震颤等抗甲状腺抗体升高对激素敏感，甚至有戏剧性疗效除外中枢神经系统感染、肿瘤、卒中等。第七十一页，共七十六页。鉴别(jinbi)诊断几乎所有的病例最初都被误诊朊蛋白病脑炎、感染性脑病代谢、中毒(zhngd)VitB12缺乏
43、甲状腺功能减退自身免疫性或特发性脑血管炎副肿瘤脑炎癫痫性假性痴呆MS、ADEM第七十二页，共七十六页。治 疗皮质激素：首选药物，临床症状戏剧性好转(hozhun)（24h)，缓慢渐量，维持数月其它的免疫抑制剂：如氨甲喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等；血浆置换疗法大剂量丙种球蛋白静脉注射甲状腺素：部分有效抗癫痫药对症治疗第七十三页，共七十六页。预 后短期预后良好：92%治疗后好转，多数在1周内（1天到4-6周）好转；8%疗效较差；复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能(gngnng)损害长期预后：复发常见，8/20死亡少见，文献报道，85例中仅有3例死亡第七十四页，共七十六页。谢谢！第七十五页，共七十六页。内容(nirng)总结1。剂量：甲状腺片2080mg，L-T4 25100g。每6-8周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）。避免了全身用药及局部注射用药各自的缺点。且B组下降幅度明显(mngxin)优于A组（P0.05）。除脑受累的表现外，还可伴有周围神经受累。谢谢第七十六页，共七十六页。