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1、全面理解全面理解(lji)(lji)准确把握准确把握 -慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南岳阳市一人民岳阳市一人民(rnmn)(rnmn)医院医院 申红连申红连 主任医师主任医师第一页，共三十页。“百家百家”慢性乙型肝炎防治慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南指南（共识）（共识）1 1 中国慢性中国慢性(mn xng)(mn xng)乙型肝炎防治指南（乙型肝炎防治指南（20052005）2 2 美国肝病学（美国肝病学（AASLDAASLD）指南（）指南（20072007）3 3 KeeffeKeeffe等专家流程（等专家流程（20082008）4 4 欧洲肝病学（欧洲肝病学（EASLEAS
2、L，20092009）5 5 亚太地区肝病学会（亚太地区肝病学会（APASLAPASL，20082008）第二页，共三十页。全球全球(qunqi)(qunqi)HBV流行状况流行状况WHO and CDC fact sheets,available at www.who.int and www.cdc.gov世界世界(shji)人口人口60亿亿约约20 亿人具有亿人具有HBV感染感染(gnrn)的的证据证据3.5 亿人慢性亿人慢性HBV感染感染每年约每年约100万人死于万人死于HBV感染相感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌关的肝衰竭、肝硬化和肝癌 全球约全球约1/2人口生活在人口生活在HBV高流行
3、区高流行区第三页，共三十页。我国乙型肝炎的流行我国乙型肝炎的流行(lixng)情况情况2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明：年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明：我国一般人群中我国一般人群中HBsAgHBsAg流行流行(lixng)(lixng)率为率为7.18%7.18%（1 14 4岁岁0.96%0.96%）估计约估计约93009300万人为慢性万人为慢性HBVHBV感染感染其中其中慢性乙肝约慢性乙肝约3 0003 000万万例例全国每年全国每年死死于与乙肝相关肝病约于与乙肝相关肝病约3030万万例例全国每年全国每年新发新发乙型肝炎病例约乙型肝炎病例约5050100100万万例例第四页
4、，共三十页。对对于于(duy)HBsAg阳阳性性母母亲亲的的新新生生儿儿，应应在在出出生生后后24h内内尽尽早早注注射射乙乙型型肝肝炎炎免免疫疫球球蛋蛋白白(HBIG)(最最好好在在出出生生后后12h内内，剂剂量量应应100 IU)，同同时时在在不不同同部部位位接接种种10 g重重组组酵酵母母或或20 g中中国国仓仓鼠鼠卵卵母母细细胞胞(CHO)乙乙型型肝肝炎炎疫疫苗苗，可显著提高阻断母婴传播的效果可显著提高阻断母婴传播的效果“对对HBsAg阴阴性性母母亲亲的的新新生生儿儿可可用用5 g重重 组组 酵酵 母母 或或 10 g CHO乙乙型型肝肝炎炎疫疫苗苗(ymio)免疫免疫”新生儿乙肝疫苗免
5、疫新生儿乙肝疫苗免疫(miny)中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志,2005,13:881-891第五页，共三十页。建议对建议对HBsAg阳性母亲阳性母亲(m qn)的新生儿的新生儿应用应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫和乙肝疫苗联合免疫第六页，共三十页。“Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase the risk for acquisition of HBV infection in the infant(63).”指指南南：“新新生生儿儿在在出出生生12 h内内注注射射HBIG和
6、和乙乙型型肝肝炎炎疫疫苗苗后后，可可接接受受HBsAg阳阳性性的的母母亲亲(m qn)哺乳。哺乳。”HBsAg阳性母亲阳性母亲(m qn)(m qn)能否喂奶？能否喂奶？Beasley RP,et al.Lancet,1975,2:740-741;WHO MMWR,2005,54(RR-16)第七页，共三十页。接种乙肝疫苗后接种乙肝疫苗后是否是否(sh fu)需要加强需要加强？第八页，共三十页。“接种乙型肝炎疫苗接种乙型肝炎疫苗(ymio)后有抗体应答者的保后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续护效果一般至少可持续12年，因此，一般人年，因此，一般人群不需要进行抗群不需要进行抗-HBs监测或加
7、强免疫。监测或加强免疫。但对但对高危人群可进行抗高危人群可进行抗-HBs监测，如抗监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强免疫，可给予加强免疫”中华肝脏中华肝脏(gnzng)病杂志病杂志,2005,13:881-891第九页，共三十页。意外暴露意外暴露(bol)后后HBV预防预防已接种已接种(jizhng)过过HBV疫苗，疫苗，且已知抗且已知抗-HBs10mIU/ml者，者，不用特殊不用特殊(tsh)处理处理1、未接种过、未接种过HBV疫苗；疫苗；2、虽接种过、虽接种过HBV疫苗，但疫苗，但抗抗-HBs10 mIU/mL；3 3、虽接种过、虽接种过HBVHBV疫苗，但抗疫苗，但抗-HB
8、s-HBs水平不详。水平不详。立立即即注注射射HBIG200400IU，并并同同时时于于不不同同部部位位接接种种一一针针HBV疫疫苗苗(20 g)，于于1和和6个个月月后后分分别别接接种种第第2和和第第3针针(各各20 g)。暴露者情况暴露者情况处理意见处理意见 同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第2 2、3 3针乙肝疫苗。针乙肝疫苗。第十页，共三十页。HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 肝组织无明显异常肝组织无明显异常(ychng)肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常(ychng)肝组
9、肝组织坏死炎症织坏死炎症慢性慢性HBV感染感染(gnrn)的自然病程的自然病程 免疫耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活动非活动(hu dng)(hu dng)或低复制期或低复制期 再活再活动动(hu dng)(hu dng)活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化HBsAg 活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682Yim HJ,Lok AS.Hepatology,2006,43:S173-S181第十一页，
10、共三十页。（一）（一）慢性慢性(mn xng)(mn xng)乙型肝炎乙型肝炎（二）（二）乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化（三）（三）携带者携带者（四）（四）隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 临床诊断临床诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)类型类型 第十二页，共三十页。慢性乙型肝炎临床慢性乙型肝炎临床(ln chun)(ln chun)诊断名称的建诊断名称的建议议HBeAgHBeAg（）（）（）（）慢性慢性(mn xng)(mn xng)乙型肝炎（轻、中或重度）乙型肝炎（轻、中或重度）HBeAgHBeAg（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）（）慢性乙型肝炎（轻、中或
11、重度）（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）第十三页，共三十页。乙型肝炎肝硬化临床诊断乙型肝炎肝硬化临床诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)名称的名称的建建议议 乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿(di chn)(di chn)期期 乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期第十四页，共三十页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)HBV携带者的诊断条件携带者的诊断
12、条件 慢性慢性HBV携带者携带者：血清：血清HBsAg和和HBV DNA阳性阳性(yngxng)(yngxng)，HBeAg或抗或抗-HBe阳性阳性(yngxng)(yngxng)，但，但1年内连续随访年内连续随访3次以上，血清次以上，血清ALT和和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清对血清HBV DNA阳性阳性(yngxng)(yngxng)者，应动员其做肝者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。第十五页，共三十页。非活动性非活动性HBsAg携带者诊断携带者诊断(zhndun)
13、(zhndun)条条件件 非活动性非活动性HBsAg携带者携带者：血清：血清HBsAg阳性阳性(yngxng)(yngxng)、HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性阳性(yngxng)(yngxng)或阴性，或阴性，HBV DNA检测不到检测不到(PCR法法)或低于最低检测限，或低于最低检测限，1年年内连续随访内连续随访3次以上，次以上，ALT均在正常范围。肝组织学均在正常范围。肝组织学检查显示：检查显示：Knodell 肝炎活动指数肝炎活动指数(HAI)4或其他的或其他的半定量计分系统病变轻微。半定量计分系统病变轻微。第十六页，共三十页。隐匿性慢性隐匿性慢性(mn xng)(mn xng)
14、乙型肝炎的乙型肝炎的诊断条诊断条件件 隐隐 匿匿 性性 慢慢 性性(mn(mn xng)xng)乙乙 型型 肝肝 炎炎：血血 清清HBsAg阴阴性性，但但血血清清和和（或或）肝肝组组织织中中HBV DNA阳阳性性，并并有有慢慢性性(mn(mn xng)xng)乙乙型型肝肝炎炎的的临临床床表表现现。患患者者可可伴伴有有血血清清抗抗-HBs、抗抗-HBe和和（或或）抗抗-HBc阳阳性性。另另约约20%隐隐匿匿性性慢慢性性(mn(mn xng)xng)乙乙型型肝肝炎炎患患者者除除HBV DNA阳阳性性外外，其其余余HBV血血清清学学标标志志均均为为阴阴性性。诊诊断断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝
15、损伤。需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。第十七页，共三十页。v最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBVv减轻肝细胞炎症减轻肝细胞炎症(ynzhng)坏死及肝纤维化坏死及肝纤维化v延缓和阻止疾病进展延缓和阻止疾病进展v减减少少和和防防止止肝肝脏脏失失代代偿偿、肝肝硬硬化化、HCC及及其其并并发症的发生发症的发生v从而改善生活质量和延长存活时间。从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎的总体治疗慢性乙型肝炎的总体治疗(zhlio)目目标标第十八页，共三十页。持续病毒持续病毒(bngd)(bngd)复制是慢性乙肝复制是慢性乙肝病情进展的主要病因病情进展的主要病因第十九页
16、，共三十页。抗病毒治疗抗病毒治疗(zhlio)的一般适的一般适应证应证HBV DNA105 拷贝拷贝/ml (HBeAg阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml)；(1)ALT 2ULN；如用如用干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)，ALT应应10ULN，血血总胆红素水平应总胆红素水平应2ULN；(2)如如ALT 2 ULN，但肝组织学显示但肝组织学显示Knodell HAI 4，或或G2炎症坏死。炎症坏死。具有具有(1)并有并有(2)或或(3)的患者应进行抗病毒治疗的患者应进行抗病毒治疗第二十页，共三十页。抗病毒治疗抗病毒治疗(zhlio)的一般适应证的一般适应证（1）AASLD对对HBeAg阴
17、性阴性CHB患者进行了患者进行了分层：分层：HBV DNA 105 拷贝拷贝/ml，ALT 2ULN，应考虑，应考虑(kol)抗病毒治疗；抗病毒治疗；HBV DNA 104105 拷贝拷贝/ml，ALT正常或轻微升高，正常或轻微升高，观察，但若肝活检证实有中观察，但若肝活检证实有中/重度炎症或显著肝纤维化，重度炎症或显著肝纤维化，应抗病毒治疗。应抗病毒治疗。（2）EASL指南：指南：HBeAg（+）和（）和（-）CHB患者治疗指患者治疗指证基线证基线HBV DNA 均是均是10104 4 拷贝拷贝/ml/ml，ALT ALT 高于高于ULNULN可考可考虑抗病毒治疗。虑抗病毒治疗。第二十一页，
18、共三十页。3912151821242730（月）（月）6基本疗程基本疗程1 1年年评价疗效评价疗效（至完全应答）（至完全应答）巩固阶段巩固阶段HBeAg阳性阳性CHBHBeAg阴性阴性CHBHBeAg阳性者至少阳性者至少12月月HBeAg阴性者至少阴性者至少18月月 监测（化学、血清学标志、监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前）：前3月每月查，此后每月每月查，此后每3月查月查 疗程：完成疗程：完成(wn chng)1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：完全应答最低疗程：HBeAg阳性阳性CHB者者24月月,
19、HBeAg阴性阴性CHB者者30月月核苷核苷(酸酸)类似物治疗慢性类似物治疗慢性(mn xng)(mn xng)乙型肝炎的疗程乙型肝炎的疗程第二十二页，共三十页。核苷核苷/核苷酸类似物抗病毒治疗核苷酸类似物抗病毒治疗(zhlio)下列情况需要长期治疗：下列情况需要长期治疗：（1）HBeAg阳性阳性(yngxng)的的CHB患者患者未出现未出现HBeAg/抗抗-HBe血清学转换；血清学转换；（2）HBeAg阴性阴性的的CHB病人；病人；（3）肝硬化患者肝硬化患者；（4）HBV相关相关肝移植肝移植患者。患者。第二十三页，共三十页。核苷核苷/核苷酸类似物抗病毒治疗核苷酸类似物抗病毒治疗(zhlio)
20、目前仍推荐单药治疗为主目前仍推荐单药治疗为主联合用药主要见于：联合用药主要见于：（1 1）LAM或或LdT等治疗失败等治疗失败(shbi)后，以后，以LAM（或（或LdT）联合）联合ADV（或（或TDF）进行）进行挽救治挽救治疗疗；（2 2）失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化患者的治疗，可用患者的治疗，可用LAM（或（或LdT）联合）联合ADV（或（或TDF）；）；（3 3）HIV/HBV重叠感染重叠感染者。者。第二十四页，共三十页。核苷核苷/核苷酸类似物耐药位点核苷酸类似物耐药位点LAMLAMETVETVLdTLdTFTCFTCADVADVV173L L180M A181V A184G S202I
21、 M204I M204V N236T M250VYMDD突变突变(tbin)株的选择可能会影响将来的治疗选择株的选择可能会影响将来的治疗选择第二十五页，共三十页。核苷核苷/核苷酸类似物耐药的处理核苷酸类似物耐药的处理(chl)耐药种类耐药种类(zhngli)(zhngli)处理建议处理建议LAMLAM耐药耐药 加用加用ADV或或TDF；改用改用Truvada 注：现推荐注：现推荐LAM/ADV长期联用。长期联用。LAM耐药后用耐药后用ETV的耐药风险加大，的耐药风险加大，4年耐药率达年耐药率达40%，转为，转为ETV1mg/d的方案现多放弃。的方案现多放弃。ADVADV耐药耐药 加用加用LAM
22、或或LdT；改用或加用改用或加用ETV；改用改用Truvada 注：注：TDF耐药可能高于初治耐药可能高于初治ETVETV耐药耐药 改用或加用改用或加用ADV或或TDF；改用改用Truvada 注：注：EASL建议加用建议加用TDF；联用联用TDF/ETV的安全性尚不清楚的安全性尚不清楚。LdTLdT耐药耐药 加用加用ADV或或TDF；改用改用Truvada 注：曾建议注：曾建议ETV1mg/d的方案多放弃。的方案多放弃。Truvada为恩曲他滨为恩曲他滨200mg和和TDF300mg的复合制剂的复合制剂 第二十六页，共三十页。特殊(tsh)患者的处理-儿童患者（1 1）目前仅有）目前仅有普通
23、普通IFNaIFNa和和LAMLAM被正式被正式(zhngsh)(zhngsh)批准用于治疗批准用于治疗CHBCHB患儿。患儿。（2 2）AASLDAASLD建议，建议，CHBCHB患儿若患儿若ALTALT2 2ULNULN且持续且持续6 6个月以上，个月以上，应抗病毒治疗。应抗病毒治疗。（3 3）APASLAPASL共识，对有病毒血症，血清共识，对有病毒血症，血清ALTALT5 5ULNULN的患儿，的患儿，不论不论HBeAgHBeAg状态如何，若有发生肝功能失代偿的危险，可状态如何，若有发生肝功能失代偿的危险，可使用使用ETVETV、LdTLdT或或LAMLAM治疗。治疗。第二十七页，共三
24、十页。特殊患者的处理(chl)-孕妇（1 1）目前仅有）目前仅有LdTLdT和和TDFTDF被归为治疗被归为治疗CHBCHB的妊娠的妊娠B B类药（即动物实类药（即动物实验未发现致畸性）验未发现致畸性）（2 2）有建议对于）有建议对于HBV DNA HBV DNA 10107 7 拷贝拷贝/ml/ml的的CHBCHB孕妇，为控制传染孕妇，为控制传染给新生儿的危险，宜在给新生儿的危险，宜在妊娠末妊娠末3 3个月给予个月给予LAMLAM、LdTLdT或或TDFTDF治疗。治疗。（3 3）口服）口服NUCNUC期间发生怀孕的妇女，应权衡孕妇肝病程度和对胎儿期间发生怀孕的妇女，应权衡孕妇肝病程度和对胎
25、儿的安全性，选择继续的安全性，选择继续(jx)(jx)抗病毒治疗（但要改用抗病毒治疗（但要改用LAMLAM、LdTLdT或或TDFTDF），或暂停抗病毒治疗，待生产后重新治疗。），或暂停抗病毒治疗，待生产后重新治疗。（4 4）对）对2 2年内年内有生育需求的妇女，建议先考虑用有生育需求的妇女，建议先考虑用PEG-IFNPEG-IFN和普通和普通IFNIFN治疗。治疗。第二十八页，共三十页。谢 谢！第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结全面理解 准确把握 -慢性乙型肝炎防治指南。“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生(fshng)。疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段第三十页，共三十页。