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1、动脉粥样硬化血栓(xushun)形成的主要临床表现一过性缺血性发作一过性缺血性发作(fzu)心绞痛心绞痛:稳定型稳定型 不稳定型不稳定型缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死(xn j n s)外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.第一页，共五十二页。*猝死的定义是：在1小时(xiosh)内死亡，由冠心病(CHD)引起仅包括致死性 MI和其他CHD死亡，不包括非致死的 MI与一般人群相比危险性升高与一般人群相比危险性升高(%)原发事件原发事
2、件心肌梗死心肌梗死卒中卒中心肌梗死心肌梗死卒中卒中外周动脉疾病外周动脉疾病危险性高危险性高57倍倍1(包括死亡)危险性升高危险性升高34倍倍2(包括 TIA)危险性升高危险性升高23倍倍2(包括心绞痛和猝死*)危险性升高危险性升高9 倍倍3危险性升高危险性升高4倍倍4(仅包括致死性MI和其他CHD死亡)危险性升高危险性升高23倍倍3(包括 TIA)第2次血管(xugun)事件的危险性第二页，共五十二页。动脉(dngmi)粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉(dngmi)血管床*1冠状血管病冠状血管病脑血管病脑血管病外周动脉疾病外周动脉疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.
3、3%7.4%19.2%*资料来源(liyun)CAPRIE研究(n=19,185)1.Coccheri S.Eur Heart J 1998;19(suppl):P1268.第三页，共五十二页。急性(jxng)冠脉综合征定义：急性冠脉综合征包括：不稳定心绞痛、急性非Q波心肌梗塞、急性Q波心肌梗塞 可分为两大类：ST段抬高，无ST段抬高 两者在病史、治疗和预后上有所不同，ST段抬高者常较年青，危险因素较少，常为首次发生心脏事件(shjin)（MACE），无ST段抬高者较年老，有多种冠心病危险因素，常有明确冠心病史 4第四页，共五十二页。5急性急性急性急性(jxng)(jxng)冠状动脉综合征冠状
4、动脉综合征冠状动脉综合征冠状动脉综合征ST ST 段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高(ti o)(ti o)ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高(ti o)(ti o)不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛NQMINQMIQwMIQwMI 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死NSTEMINSTEMI急性冠状动脉综合征的旧分型第五页，共五十二页。6急性急性(jxng)冠状动脉综合征的新分冠状动脉综合征的新分型型1ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死断抬高的急性心肌梗死(STEMI)2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合
5、征ST断不抬高的心肌梗死断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)CK-MB 正常正常(zhngchng)上限的上限的2倍（旧）倍（旧）cTn （新）（新）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)第六页，共五十二页。肌钙蛋白肌钙蛋白(CTNT和和CTNI)的预后的预后(yhu)意义意义敏感和特异的心肌坏死标志物敏感和特异的心肌坏死标志物一个一个(y)判断判断ACS后临床预后的有用工具后临床预后的有用工具3040%的的UAP高危病人肌钙蛋白增高，这些病人将高危病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加来心脏事件的危险性增加510倍倍确定治疗方案（确定治疗方案（decision making）阳性阳性
6、患者，患者，积极抗栓积极抗栓治疗（治疗（低分子肝素低分子肝素、血小、血小板膜糖蛋白板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的受体拮抗剂）的获益也最大获益也最大7第七页，共五十二页。8第八页，共五十二页。ACS 临床临床(ln chun)诊断诊断9胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA第九页，共五十二页。ACS的评价(pngji)手段病史体检心电图生化标志物运动(yndng)负荷试验其他超声心动图核素检查10第十页，共五十二页。11第十一页，共五十二页。12第十二页，共五十二页
7、。13三、再灌注治疗 再灌注治疗原则 实现充分的心肌灌注是段抬高急性(jxng)心梗（）治疗的首选非段抬高和不稳定型心绞痛（）临床治疗的关键则在于抗栓。第十三页，共五十二页。14血管(xugun)完全闭塞心肌(xnj)酶谱CK-MB or TroponinTroponin elevated or not 非非STST段持续段持续(chx)(chx)抬高的抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗时间就是心肌时间就是心肌！时间就是生
8、命！时间就是生命！第十四页，共五十二页。ACC/AHA 2005 GUIDELINESSTEMI治疗策略治疗策略(cl)-溶栓溶栓适应证适应证 Class I适应证适应证 STEMI在无介入条件，不能在就诊在无介入条件，不能在就诊90分钟内迅分钟内迅速行介入治疗者，如无禁忌症均应进行溶栓治疗速行介入治疗者，如无禁忌症均应进行溶栓治疗(证据证据A)溶栓治疗应用于发病溶栓治疗应用于发病12h内至少内至少(zhsho)二个相邻胸前导二个相邻胸前导联联ST段或段或2个肢体导联个肢体导联ST抬高抬高0.1mv的的AMI患者患者(证证据据A)溶栓治疗应用于发病溶栓治疗应用于发病12h内的内的STEMI和新
9、发生或怀疑和新发生或怀疑新发生的新发生的LBBB(A)15第十五页，共五十二页。Class IIa适应适应(shyng)证证对发病对发病12h 内的内的STEMI和和12导联心电图符合正导联心电图符合正后壁梗死的患者后壁梗死的患者(hunzh)，也可溶栓治疗，也可溶栓治疗(证据证据C）对发病对发病12-24h仍有缺血症状和至少两个胸仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体导联导联或肢体导联ST段抬高段抬高0.1mv的患者的患者也可溶栓治疗也可溶栓治疗(证据证据B）16第十六页，共五十二页。CLASS III适应适应(shyng)证证STEMI患者症状发生患者症状发生24小时，目前症状已缓解小时，目前
10、症状已缓解(hun ji)，不应采取溶栓，不应采取溶栓治疗（证据治疗（证据C）STEMI患者患者12导联心电图段压低，如不考虑后壁导联心电图段压低，如不考虑后壁MI，不应采，不应采取溶栓治疗（证据取溶栓治疗（证据A）17第十七页，共五十二页。18段抬高的再灌注治疗1.溶栓治疗冠脉灌注（分级）与患者急性期病死率相关。溶栓成功的病人，病死率降低。溶栓治疗过程中，为减少严重出血(ch xi)并发症，对高危患者（岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的。第十八页，共五十二页。急性(jxng)冠脉综合症的溶栓治疗用于ST段抬高的AMI早期（-12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。AMI
11、发病后2h6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%对于发病时间12小时以上(yshng)的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）19第十九页，共五十二页。20当前的趋势是溶栓剂、血小板糖蛋白（）受体拮抗剂及抗凝剂联合治疗。试验提示：与依诺肝素联合使用可能成为最有临床价值的再灌注方法之一。对患者，治疗开始的时间是生存率的重要影响因素，时间就是(jish)心肌，如何更有效地减少时间上的延误，是今后工作的重点。第二十页，共五十二页。21溶栓对病死率的影响溶栓对病死率的影响(y
12、ngxing)(yngxing)药物药物 距起病距起病(q bn)(q bn)（h h）ASA ASA 肝素肝素 例数例数 病死率（病死率（%）治疗组治疗组 对照组对照组GISSIGISSISKSK1212无无无无118061180610.710.713.013.0ISIS-2ISIS-2 SKSK2424有有无无17187171879.29.212.012.0ASSETASSETt-PAt-PA5 5无无有有501050107.27.29.89.8AIMISAIMISAPSACAPSAC6 6无无无无100410046.36.312.112.1ISAMISAMSKSK6 6有有有有17411
13、7413.13.16.56.5第二十一页，共五十二页。静脉静脉(jngmi)溶栓治疗的不足溶栓治疗的不足仅仅33%-50%AMI33%-50%AMI患者接受溶栓治疗患者接受溶栓治疗不能溶栓者病死率高不能溶栓者病死率高不论剂量如何，再通率不论剂量如何，再通率60-85%60-85%TIMI 3TIMI 3级级 55%55%15-30%15-30%缺血复发缺血复发0.5-1.5%0.5-1.5%颅内出血颅内出血不能精确判断不能精确判断(pndun)(pndun)是否再通是否再通22第二十二页，共五十二页。2 急性(jxng)冠脉综合症的抗凝治疗低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于
14、院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前(mqin)已成为ACS患者抗凝的首选药物23第二十三页，共五十二页。3 急性(jxng)冠脉综合症的抗血小板治疗目前(mqin)主要有三种抗血小板药物抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 24第二十四页，共五十二页。环氧化酶抑制剂：阿斯匹林阿斯匹林 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没
15、有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防(yfng)以75-150mg/d长期应用禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）25第二十五页，共五十二页。ADP受体拮抗剂：氯吡格雷通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用可用于阿司匹林禁忌(jnj)的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75m
16、g/d，疗程9-12个月26第二十六页，共五十二页。血小板血小板GPIIB/IIIAGPIIB/IIIA受体拮抗剂受体拮抗剂 阿昔单抗，替罗非班血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全(wnqun)阻断血小板聚集与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未广泛应用临床27第二十七页，共五十二页。急性急性(jxng)冠脉综合征抗血小板治疗总结冠脉综合征抗血小板治疗总结对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷对不
17、准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间(shjin)不少于9个月对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂积极的抗血小板治疗对于ACS是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定。28第二十八页，共五十二页。急性冠脉综合征抗血小板治急性冠脉综合征抗血小板治疗疗(zhlio)总结总结多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危(o wi)的无ST段抬高的ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa 受体拮抗
18、剂联合治疗 29第二十九页，共五十二页。4 急性急性(jxng)冠脉综合征的抗缺血治疗冠脉综合征的抗缺血治疗发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量可单独应用或与其他药物合用持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药目前(mqin)没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗30硝酸(xio sun)酯类第三十页，共五十二页。急性急性(jxng)冠脉综合征的抗缺血治疗冠脉综合征的抗缺血治疗 阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用(shyng)无内在拟交感活性的阻断剂如美托
19、洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症31第三十一页，共五十二页。急性急性(jxng)冠脉综合征的抗缺血治疗冠脉综合征的抗缺血治疗钙拮抗剂对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效(lioxio)不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平32第三十二页，共五十二页。急性急性(jxng)冠脉综合征的抗缺血治冠脉综合征的抗缺血治疗疗ACEI 作用机制包括扩张血管、抑制(yzh)RAS系统、改善心肌重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率 ACEI是目前ACS
20、治疗和二级预防的重要措施之一 建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始 宜长期应用33第三十三页，共五十二页。5 5 急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征的血脂干预冠脉综合征的血脂干预 他汀类药物ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善(gishn)内皮功能，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用34第三十四页，共五十二页。急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征的血脂干预冠脉综合征的血脂干预他汀类药物 降低ACS病死率和改善心肌缺血症状 调动病人坚
21、持降脂治疗的积极性 缩小临床(ln chun)上“治疗孔隙”，使更多患者得到 必要的降脂治疗 35第三十五页，共五十二页。36 急诊治疗急诊治疗大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（）试验提示，急诊能降低病人的病死率对介入(jir)时间延迟的转诊病人，组死亡率仍然低于溶栓治疗组。几乎所有的急诊研究均表明，与溶栓治疗相比，能减少冠脉再闭塞的发生。第三十六页，共五十二页。2005年年ACC/AHA急性急性(jxng)ST段抬高心肌梗段抬高心肌梗死（死（STEMI）治疗指南规定的直接）治疗指南规定的直接PCI的的适应证适应证Class I 适应证适应证一般考虑：一般考虑：直接直接(zhji)PCI适用于在发
22、病适用于在发病12内能被有经验的术者；在有内能被有经验的术者；在有条条 件的医院进行件的医院进行PCI的的STEMI患者（证据患者（证据A）术者术者75例例/年年 医院医院200例例PCI/年，年，36例直接例直接PCI/年年 有心外科支持有心外科支持37第三十七页，共五十二页。特殊考虑特殊考虑(kol)：应尽快进行应尽快进行PCI，要求，要求D-B 时间时间90 分（证据分（证据B）如症状出现如症状出现3小时，且预期（小时，且预期（D-B）-（D-N）：）：1小时，一般选择直接小时，一般选择直接PCI（证据（证据B）1小时，一般选择溶栓治疗（证据小时，一般选择溶栓治疗（证据B）如症状出现如症
23、状出现3小时，一般选择直接小时，一般选择直接PCI，要求，要求D-B 时间时间90 分（证据分（证据B）38第三十八页，共五十二页。Class I 适应证适应证在症状发作在症状发作12小时内的小时内的STEMI患者（包括后壁患者（包括后壁MI患者）或患者）或MI伴有新发伴有新发或推测为新发的或推测为新发的LBBB的患者，应进行梗死相关血管的患者，应进行梗死相关血管PCI。（证据级别：A）当当STEMI或出现新的或出现新的LBBB的的MI在在36小时内发生心源性休克，年龄小时内发生心源性休克，年龄(ninlng)75岁，血运重建可在休克后岁，血运重建可在休克后18小时内进行。小时内进行。（证据级
24、别：A）在症状发作在症状发作12小时内的小时内的STEMI伴有严重的伴有严重的CHF或或/和肺水肿（和肺水肿（Killip 3级）时，级）时，应行直接应行直接PCI。（证据级别：B）39JACC August 4,2004;44:671-719第三十九页，共五十二页。Classa适应证适应证1有有选选择择的的年年龄龄75岁岁的的STEMI或或LBBB，在在AMI发发病病36小小时时内内发发生生心心原原性性休休克克、适适于于血血管管重重建建并并可可在在休休克克发发生生18h内内进进行行者者，如如果果患患者者既既往往功功能能状状态态较较好好、适适宜宜血血管管重重建建并并同同意意介介入入治治疗疗，可
25、可考考虑虑进进行行直直接接PCI（证据水平（证据水平B）。）。2对对发发病病12-24h的的患患者者如如出出现现下下列列一一项项或或多多项项时时应应考虑直接考虑直接PCI（1）严重心力衰竭（证据水平）严重心力衰竭（证据水平C）（2）血液动力学或心电不稳定（证据水平）血液动力学或心电不稳定（证据水平C）（3）持续）持续(chx)缺血症状（证据水平缺血症状（证据水平C）40第四十页，共五十二页。CLASSB适应(shyng)证对适于溶栓的对适于溶栓的STEMI患者，当直接患者，当直接PCI由经验少由经验少 的术者的术者（75例例PCI/年）进行时，其是否获益尚不能确定（证据年）进行时，其是否获益尚
26、不能确定（证据C）ClassIII适应证适应证患者血液患者血液(xuy)动力学和心电活动稳定，动力学和心电活动稳定，STEMI症状症状出现已出现已12小时，患者已无患者血液小时，患者已无患者血液(xuy)动力学稳定动力学稳定时，不应在直接时，不应在直接PCI时干预非梗死相关动脉（证据时干预非梗死相关动脉（证据C）缺血表现，不应直接缺血表现，不应直接PCI（证据（证据C）41第四十一页，共五十二页。对在无对在无PCIPCI条件条件(tiojin)(tiojin)的医院就的医院就诊诊的患者，转院行的患者，转院行PCIPCI是否可是否可行？行？42第四十二页，共五十二页。转院的可行性和安全性转院的可
27、行性和安全性 PRAGUE 1+2试验试验(shyn)共转运共转运626626例病人例病人转运距离转运距离:5 120 km共死亡共死亡2 例例(0.3%)转运期间共转运期间共5例例 发生发生VFs(0.8%)因此，转院是安全因此，转院是安全(nqun)(nqun)、可行的、可行的43第四十三页，共五十二页。转院转院PCI建立转院机制，构建合理医疗网络建立转院机制，构建合理医疗网络高危患者转院高危患者转院PCI价值大价值大血液动力学不稳定血液动力学不稳定大面积心肌梗死大面积心肌梗死(xn j n s)再梗死再梗死发病时间发病时间3 h44第四十四页，共五十二页。45 易化易化l段抬高患者到达导
28、管室时，梗死相关动脉达TIMI 级者，预后较好。l应用半量溶栓剂(shunj)阿昔单抗，联合PCI 治疗，可获更早、更高的心肌组织灌注，而再梗死和再介入治疗率较低。第四十五页，共五十二页。易化易化PCI高危患者当高危患者当PCI不能立即进行而出血危险性很低者，不能立即进行而出血危险性很低者，可考虑易化可考虑易化PCI(IIb适应证，证据适应证，证据(zhngj)B)。先给予溶栓剂或先给予溶栓剂或GP IIb/IIIa受体拮抗剂，或者受体拮抗剂，或者 剂量剂量rt-PA与与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联用，然后受体拮抗剂联用，然后PCI或尽快转院或尽快转院PCI46第四十六页，共五十二页。4
29、7第四十七页，共五十二页。48STEMI再灌注治疗再灌注治疗(zhlio)(zhlio)的选择的选择通常首选溶栓治疗通常首选溶栓治疗l发病时间短（发病时间短（3h）而介入）而介入治疗时间需延迟治疗时间需延迟介入治疗不可能完成介入治疗不可能完成导管室正占用导管室正占用血管入路困难血管入路困难(kn nn)无熟练的无熟练的PCI中心中心介入治疗介入治疗需延迟需延迟转运病人转运病人就诊球囊时间就诊球囊时间90min 介入治疗需等待介入治疗需等待1h而溶栓而溶栓可立即开始可立即开始通常通常(tngchng)首选介入治疗首选介入治疗术者经验术者经验75例例/年中心年中心 直接直接PCI36例例就诊球囊时
30、间就诊球囊时间90miml有外科支持的熟练的有外科支持的熟练的PCI中中心心高危的高危的STEMI心源性休克心源性休克Killip 3对溶栓治疗禁忌对溶栓治疗禁忌尤其增加脑出血危险者尤其增加脑出血危险者就诊晚就诊晚发病发病3h诊断不肯定诊断不肯定第四十八页，共五十二页。49 挽救心肌的措施挽救心肌的措施已显示出良好应用前景的方法有：低温：降温可缩小梗死面积，现已有小型静脉低温装置投入临床研究。抑制(yzh)凋亡：应用细胞凋亡抑制(yzh)剂可以保护心肌细胞。干细胞移植：修补坏死心肌，改善心功能，提高生存率。第四十九页，共五十二页。冠心病展望(zhnwng)：基因治疗对再狭窄分子生物学机制认识(
31、rn shi)的深入和分子生物学技术的发展，基因治疗未来有可能成为解决再狭窄的突破点之一 分子搭桥：基因治疗的另一途径是直接刺激心肌血管生成(angiogenesis)，促进冠状动脉侧支循环的建立，而对缺血心肌提供重要的血流来源，即所谓“分子搭桥”50第五十页，共五十二页。51Thank you第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现。危险性升高4倍4。溶栓治疗应用于发病12h内至少二个相邻胸前导联ST段或2个肢体导联ST抬高0.1mv的AMI患者(证据A)。冠脉灌注（分级）与患者急性期病死率相关。试验提示：。与阿司匹林(s p ln)合用较单用阿司匹林(s p ln)更为有效。血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路。持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药。Thank you第五十二页，共五十二页。