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1、心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（2 2）依据依据(yj)(yj)不足、滥用药物不足、滥用药物 中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院(yyun)(yyun)顼志敏顼志敏 Xu Zhimin Xu Zhimin第一页，共三十七页。举举例例1：诊诊断断依依据据与与病病情情评评估估(pn(pn)不不足足，主观猜测决策与低效用药主观猜测决策与低效用药 缺乏规范缺乏规范(gufn)(gufn)(gufn)(gufn)的临床诊治路径的临床诊治路径第二页，共三十七页。病例摘要：病例摘要：男，男，6060岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛8 8年，伴心悸。在年，伴心悸。在
2、重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位几小时，胸闷痛部位(bwi)(bwi)为胸骨后疼痛，休息为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次多次ECG多导联多导联T T波低平，但无动态性改变。波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性（平板运动试验阴性（-）（）（Bruce3级，正服级，正服阻阻滞剂）。高血压滞剂）。高血压1010年，吸烟史年，吸烟史2020年。无颈椎病史。年。无颈椎病史。第三页，共三十七页。就诊查体：就诊查体：血血压压150/90mmHg（药药前前），HR 84 bpm。EC
3、G示示非非特特异异性性的的ST-T改改变变(gibin)：多多导导T波波低低平平，并并且且多多次次ECG之之间间比比较较无无显显著著性性改改变。变。查查血血LDL-C 3.4mmol/L，TG 2.9 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L,血血Glu 6.4 mmol/L。血血ALT 50 Iu/L。第四页，共三十七页。外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：外院初步治疗：阿司匹林阿司匹林75 mg qd，长效心痛定长效心痛定10mg bid,复复方降压片方降压片2片片bid,消心痛消心痛10mg tid，洛伐他汀洛伐他汀2
4、0 mg qn，美托洛尔美托洛尔12.5mg bid。另为，间断性点滴另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体活血化淤中草药液体(yt)”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。第五页，共三十七页。本院诊断：本院诊断：1 1）冠心病）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导痛），多导T T波低平不能作为波低平不能作为(zuwi)(zuwi)心肌缺血的证据；心肌缺血的证据；2 2）高血压；）高血压；3 3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：检查发现
5、：LCXLCX中远端中远端70%70%左右狭窄，未放支架；左右狭窄，未放支架；RCARCA近段有粥样近段有粥样硬化斑块。硬化斑块。本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）阿司匹林）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔美托洛尔25mg tid，血脂康，血脂康0.6 bid,消心痛消心痛15mg tid，替米沙坦，替米沙坦80mg qd,氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg qd,复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tid,芬那露芬那露0.4 qn。（2 2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-32-3月测月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运
6、动试验；必要血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、时测心超、Holter等。等。（3 3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。第六页，共三十七页。经经1 1个月后：个月后：几分钟的胸痛症状消退几分钟的胸痛症状消退,持续几小时的不持续几小时的不典型胸痛减少；典型胸痛减少；血压血压130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu5.4 mmol/L。血血ALT 46 Iu/L。ECG无变化，门诊定期无变化，门诊定期
7、(dngq)随访。随访。第七页，共三十七页。病例分析与点评：病例分析与点评：（1 1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（-），但），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外(ln(ln wi)wi)，平板运动试验的诊断准确性约，平板运动试验的诊断准确性约80%-85%，在男，在男性中假阴性较多（约性中假阴性较多（约10%-20%），女性
8、假阳性），女性假阳性较多。较多。（2 2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。等，考虑暂无必要行介入治疗。第八页，共三十七页。病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降
9、压药的最佳配角小剂量定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标氢氯噻嗪，使血压理想达标(d bio)(d bio)。（4 4）因冠心病患者属于高危者，）因冠心病患者属于高危者，LDL-C 和和TG混合混合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。第九页，共三十七页。病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高三高”达达标标(d bio)(d bio)外，还要使血压和心
10、率尽快达标外，还要使血压和心率尽快达标(d bio)(d bio)，一般，一般情况下，血压应该情况下，血压应该120-130/70-80mmHg;心率心率50-60次次/分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。来合理调药。（6 6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一些芳的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本皆治标本皆治”。第十页，共三十七页。病例分析与点评：病例分析与点评：（7 7）对于合并症状
11、较重的功能性心血管症的病人，）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还“多花钱少办事多花钱少办事”。（8 8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管今为止，血液流变学检查血粘
12、度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学病的临床意义，尚未经大规模流行病学(li xn bn(li xn bn xu)xu)调查或临床试验的可靠证据证实。调查或临床试验的可靠证据证实。第十一页，共三十七页。病例分析与点评：病例分析与点评：（9 9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种保持各种(zhn)(zhn)健康的生活方式与医患关系的和谐之健康的生
13、活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。间等方面相互结合。（1010）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。诊断、合理用药。第十二页，共三十七页。举例举例2 2：选用：选用(xunyng)(xunyng)(xunyng)(xunyng)药物证据不肯定，药物证据不肯定，会隐藏无谓风险：会隐藏无谓风险：用药用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)的针对性不强的针对性不强第十三页，共三十七页。病例摘要：病例摘要：患者男性，患者男
14、性，5555岁岁 陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死2 2年，胸年，胸痛痛1 1月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后5 5分钟后可缓解分钟后可缓解(hun ji)(hun ji)。有时走路快时气短。高血。有时走路快时气短。高血压病史压病史1515年，最高年，最高180/110mmHg,否认糖尿否认糖尿病等病史。吸烟病等病史。吸烟2020年，每日年，每日3030支。支。第十四页，共三十七页。体检：体检：BP 180/116mmHg、HR88次次/分。心电图分。心电图OMI
15、（前壁）；（前壁）；心超：心超：LV前壁明显前壁明显(mngxin)减低，减低，LVd 55mm,LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重，胸片：两肺纹理偏重，C/T0.60；BMI 26.0kg/m2，空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c 6.5%；血脂：血血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4 mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)。第十五页，共三十七页。诊断诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死冠心病，陈旧性前壁心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)，劳力性心绞，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压
16、痛（不稳定性）；高血压3 3级，极高危患者；血脂异级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（常。心功能不全（1-21-2级）。级）。正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，心痛定，心痛定10mg tid,10mg tid,复方降压片复方降压片2#2#，bid,bid,氨酰心安氨酰心安12.5mg Qd12.5mg Qd，地高辛，地高辛0.25mg qd,0.25mg qd,速尿速尿20mg qd,20mg qd,氯化钾氯化钾1.0 tid1.0 tid。以及曲美他嗪，辅酶。以及曲美他嗪，辅酶Q10Q10，维生素维生素E,XXE,XX降脂丸，降脂丸，XXX
17、X脑心通，等等，并间断性服脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药活血通淤汤药”。第十六页，共三十七页。本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,依贝沙坦复方片依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg）1片片qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg bid，消心痛消心痛15 mg qid,卡托普利卡托普利12.5mg bid。低分子低分子(fnz)肝素（克赛）肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射。皮下注射。第十七页，共三十七页。入院后，血压、心率很
18、快达标入院后，血压、心率很快达标(d bio)(d bio)。PET显像示：显像示：OMI前壁存活心肌较少（前壁存活心肌较少（5%5%）。）。冠冠状状动动脉脉造造影影检检查查发发现现:左左前前降降支支（LAD）中中 段段 80%左左 右右 的的 狭狭 窄窄，未未 放放 置置 支支 架架;RCA70%狭狭窄窄,放放置置支支架架1 1枚枚；继继续续进进行行上述上述“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。第十八页，共三十七页。1212周后病情仍较平稳，周后病情仍较平稳，复复查查静静态态(jngti)(jngti)+运运动动核核素素心心肌肌显显像像，OMIOMI前前壁壁呈呈坏死性病变，其他心
19、室壁无明显缺血性改变。坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。BP 110/70mmHg、HR68次次/分分。血血脂脂：血血LDL-C 80mg/dL(2.05mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03 mmol/L)。BMI 25.0kg/m2。第十九页，共三十七页。病例分析病例分析(fnx)(fnx)与点评与点评（1）该患者为典型的冠心病该患者为典型的冠心病OMI后不稳后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的立初步诊断。就应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌证，当用
20、与方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配病情匹配(ppi)(ppi)密切的有证据的主要药物。密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。停用无可靠证据的药物。第二十页，共三十七页。病例分析病例分析(fnx)(fnx)(fnx)(fnx)与点评与点评（2）冠心病冠心病A、B、C、D、E疗法：疗法：A：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ARB；（低分子；（低分子(fnz)(fnz)）肝素（不稳定时）。）肝素（不稳定时）。B:阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E
21、：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。第二十一页，共三十七页。病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分析与点评分析与点评（3 3）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法脉功能的评价，此时最安全的方法(fngf)(fngf)是冠脉造是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管罪犯血管”RCA，并决定是否，并决定是否PCI。另一方面，通过。另一方面，通过PET显显像示
22、像示OMI前壁存活心肌较少，故前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不介入的必要性不大。大。第二十二页，共三十七页。病例分析病例分析(fnx)(fnx)(fnx)(fnx)与点评与点评（4）因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL C，首先使首先使LDL-C达标达标（2.05 mmol/L），），其次使其次使TG（1.03 mmol/L）全面全面(qunmin)达标。达标。（5）使血压使血压（130/80mmHg）、）、心率心率（60 bpm）、）、血糖血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的
23、同时，指导改善生及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（活方式，使体重减轻（BMI 25.0 kg/m2），并与药），并与药物配合全面达标。物配合全面达标。第二十三页，共三十七页。病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分析与点评分析与点评（6 6）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了
24、疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。效率。（7 7）X胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血(yxu)(yxu)，至于，至于C/T对肥胖病人往往较心超的对肥胖病人往往较心超的LVd高估。轻度心功能不全，无高估。轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、阻滞剂。然而，在阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述非冠心病病人，若无强适
25、应证，一般避免上述3 3药同时合用。药同时合用。第二十四页，共三十七页。病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分析与点评分析与点评（8 8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。或冠脉搭桥术。（9 9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则
26、，科学决策，合理则，科学决策，合理(hl)(hl)用药。用药。第二十五页，共三十七页。病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分析与点评分析与点评（1010）总之，合理用药应建立在对疾病和药）总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼物全面评估、知己知彼(zh j zh b)(zh j zh b)的基础之的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。第二十六页，共三十七页。避免误区避免误区
27、 及合理用药及合理用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)的的 几点启示几点启示 第二十七页，共三十七页。（1 1）识别并避免）识别并避免“依据不足、滥用依据不足、滥用(lnyng)(lnyng)(lnyng)(lnyng)药物药物”的误区：的误区：1 1）诊诊断断依依据据不不充充足足，在在治治疗疗前前就就已已经经走走偏偏，以以至至于于“假假病病给给真真药药”、“真真病病给给假假药药”。譬譬如如，对对于于不不典典型型胸胸闷闷、心心电电图图T波波长长期期低低平平者者，加加上上合合并并室室性性早早搏搏或或心心房房纤纤颤颤，并并无无动动态态性性心心肌肌缺缺血血的的可可靠靠证证据据
28、，若若为为老老年年人人动动辄辄(dngzh)(dngzh)就就扣扣上上“冠冠心心病病”的的帽帽子子，且且大大动动干干戈戈，大大量量使使用用所所谓谓的的“扩扩冠冠、抗抗心心肌肌缺缺血血”的的药药物物；若若为为年年轻轻人人就就定定为为“心心肌肌炎炎”，给给病人带来了巨大精神及经济负担。病人带来了巨大精神及经济负担。第二十八页，共三十七页。（1 1）识别）识别(shbi)(shbi)(shbi)(shbi)并避免并避免“依据不足、滥用药物依据不足、滥用药物”的误区：的误区：2 2）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定病）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏
29、分层选择性用药，容人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯易犯“忽左忽右忽左忽右”的错误，导致或者对低危者的治疗过的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范度、或者对高危者的用药不足之不规范(gufn)(gufn)医疗行为。医疗行为。3 3）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布麻或药，如老配方的复方降压片、
30、利血平、罗布麻或短效心痛定等。短效心痛定等。第二十九页，共三十七页。（1 1）识别并避免）识别并避免“依据不足依据不足(bz)(bz)(bz)(bz)、滥用药物、滥用药物”的误区：的误区：4 4）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压左心）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合时仍仅盯着降血压，而忽略了综合(zngh)(zngh)保护靶器官保护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。甚至适得其反。5 5
31、）若选用有多项适应证的）若选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，可类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。第三十页，共三十七页。（1 1）识别并避免）识别并避免“依据依据(yj)(yj)(yj)(yj)不足、滥用不足、滥用药物药物”的误区：的误区：6 6）有有人人认认为为，单单用用ACEII/ARB不不如如复复方方降降压压片片的的降降压压效效果果好好，其其原原因因(yunyn)(yunyn)就就是是不不合合用用小小剂剂量量利利尿尿剂剂
32、等等其其他他降降压压药药所所致致。最最好好是是自自己己配配制制一一个个最最适适合合具具体体病病情情的的以以ACEI/ARB为为基基础础的合理的复方治疗方案。的合理的复方治疗方案。第三十一页，共三十七页。（2 2）合理用药）合理用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)的几点启示：科学的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药评估、危险分层、个性化用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效程度、治疗的效/险和效险和效/价比值，在循证医学临床价比值，在循证医
33、学临床指南的指导下，同时结合病人的意向性，形成指南指南的指导下，同时结合病人的意向性，形成指南医护医护患者之间的互动，只有患者之间的互动，只有(zhyu)(zhyu)这样才能制定这样才能制定与施行合理的临床决策（与施行合理的临床决策（Clinical policy）。）。科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：第三十二页，共三十七页。（2 2）合理）合理(hl)(hl)(hl)(hl)用药的几点启示：科学评估、用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药危险分层
34、、个性化用药1 1）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、体征、心电图动态变化、各种体征、心电图动态变化、各种(zhn)(zhn)激发试验、心肌激发试验、心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等。要注意冠核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等。要注意冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血与其他原因的心脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨别冠心病与冠脉病，确肌细胞持续性缺血相鉴别，辨别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。尤其应注意对冠脉的形态学定罪犯血管及罪犯病变。尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结合，寻
35、找冠状动脉缺血性证据。与功能学评价相结合，寻找冠状动脉缺血性证据。第三十三页，共三十七页。（2 2）合理用药的几点启示：科学评估）合理用药的几点启示：科学评估(pn)(pn)(pn)(pn)、危险分层、个性化用药、危险分层、个性化用药2 2）冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌梗死）冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌梗死）病变，对病人的心功能影响：心功能不全、心电不病变，对病人的心功能影响：心功能不全、心电不稳定状态，即心律失常等，病情程度及危险性。稳定状态，即心律失常等，病情程度及危险性。3 3）患者并存的各种）患者并存的各种(zhn)(zhn)危险因素及其控制情况。危险因素及其控制情
36、况。4 4）诱因及生活方式。）诱因及生活方式。5 5）综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、）综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。治疗方案。第三十四页，共三十七页。（2 2）合理）合理(hl)(hl)(hl)(hl)用药的几点启示：科学评用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药估、危险分层、个性化用药6）从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转
37、危险，体现出医生快达标，尽快逆转危险，体现出医生(yshng)所施所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。原则。第三十五页，共三十七页。谢谢谢谢(x x x xi i i i x x x xi i i ie e e e)第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结心血管病常见用药误区（2）依据不足、滥用药物(yow)。男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。高血压10年，吸烟史20年。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分钟后可缓解。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E,XX降脂丸，XX脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述3药同时合用第三十七页，共三十七页。