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1、内科(nik)护理学教研室循环系统(xnhun xtng)病例第一页，共二十九页。男性，男性，6161岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显(mngxin)(mngxin)加重伴下肢浮肿一个月。加重伴下肢浮肿一个月。第二页，共二十九页。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐(rjin)下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。第三页，共二十九页。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/1
2、00mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟(x yn)40年，不饮酒。第四页，共二十九页。查体：T37.1,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜(gngm)无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱(jinru)；双下肢明显可凹性水肿。第五页，共二十九页。化验(huyn)：血常规Hb129g/L,
3、WBC6.7109/L,尿蛋白()，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能：ALT 56u/L,总胆红素（STB）19.6umol/L。第六页，共二十九页。问题：1.据所获得的病史资料，还需进一步询问病人哪些情况或者采取哪些检查？2.归纳(gun)本病史特点：3.初步评估该病人的疾病诊断及其依据？第七页，共二十九页。问题(wnt)：4.目前病人主要存在哪些护理诊断？5.就病人的护理诊断，护士应首先采取哪些护理措施？6.病人住院期间，护士应如何开展健康教育？第八页，共二十九页。问题问题(wnt)(wnt)：1.1.据所获得的病史资料，还需进一步询
4、问病人哪些情据所获得的病史资料，还需进一步询问病人哪些情况或者采取哪些检查况或者采取哪些检查(jinch)(jinch)？进一步询问病人：个人不良生活习惯（家族史、饮食、有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等）生活工作环境等进一步检查：体重、血糖、血脂、眼底、心电图、心脏彩超、胸部X线片、放射性核素、心功能评估第九页，共二十九页。2.2.归纳本病史特点归纳本病史特点:一般资料、起病特点入院原因(主诉）现病史入院查体（生命征、阳性体征、具备有鉴别意义(yy)阴性体征）实验室及器械检查结果（具备判断意义的结果）既往史及个人史、家族史（对疾病有判断意义的）第十页，共二十九页。3.3.初步评估初步评估(pn)
5、(pn)该病人的疾病诊断及其依据？该病人的疾病诊断及其依据？1.肺部感染2.高血压性心脏病3.全心衰 右心功能衰竭 心功能级第十一页，共二十九页。慢性慢性(mn xng)心力衰竭病人的护理心力衰竭病人的护理【护理(hl)诊断/问题】n气体交换受损（Impaired Gas Exchange）与左心(zu xn)衰竭致肺淤血关n体液过多（Excess Fluid Volume）与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关n活动无耐力（Activity Intolerance）与心排血量下降有关n潜在并发症：洋地黄中毒 第十二页，共二十九页。4.4.目前病人主要存在哪些护理诊断？目前病人主要存
6、在哪些护理诊断？1气体交换受损（Impaired Gas Exchange）与左心衰竭致肺淤血关 2体液过多（Excess Fluid Volume）与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关3.活动(hu dng)无耐力（Activity Intolerance）与心排血量下降有关4.体液过多与心输出量减少有关5.潜在并发症洋地黄中毒、高血压急症、靶器官损害第十三页，共二十九页。5.5.护士护士(h shi)(h shi)应首先采取哪些护理措施应首先采取哪些护理措施第十四页，共二十九页。1.1.环境和休息：环境和休息：保持环境安静、空气新鲜，维持适当的室温和保持环境安静、空气新鲜，维持
7、适当的室温和湿度。心肺功能失代偿期，病人应绝对卧床休息。湿度。心肺功能失代偿期，病人应绝对卧床休息。保证保证(bozhng)(bozhng)充足的睡眠和休息，采取舒适体位，充足的睡眠和休息，采取舒适体位，如半卧位或坐位。限制夜间的液体摄人量，以免如半卧位或坐位。限制夜间的液体摄人量，以免夜间解尿，限制午后饮用含咖啡饮料。夜间解尿，限制午后饮用含咖啡饮料。依据心功能个体化的运动方案，循序渐进增加依据心功能个体化的运动方案，循序渐进增加运动量，活动过程中监测运动量，活动过程中监测护理(hl)措施第十五页，共二十九页。护理(hl)措施2.2.饮食护理饮食护理每日食盐限制在每日食盐限制在5g5g以下，
8、以下，限制钠盐摄人，给予限制钠盐摄人，给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止便秘、而加重呼高纤维素、易消化清淡饮食，防止便秘、而加重呼吸困难。吸困难。避免含糖高的饮食，以免引起避免含糖高的饮食，以免引起(ynq)(ynq)痰液粘稠。痰液粘稠。少食多餐，保持口腔清洁。少食多餐，保持口腔清洁。利尿者可适当放宽。控制好输液量和速度，利尿者可适当放宽。控制好输液量和速度，避免输注氯化钠溶液。避免输注氯化钠溶液。第十六页，共二十九页。3.3.病情观察病情观察 观察呼吸困难、发绀观察呼吸困难、发绀(fgn)(fgn)、心悸、胸闷、下肢水、心悸、胸闷、下肢水肿，定期监测和记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、肿，定
9、期监测和记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。尿量。观察有无失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、观察有无失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现，如有应及时报告医生并协助嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现，如有应及时报告医生并协助抢救。抢救。护理(hl)措施第十七页，共二十九页。4.4.用药护理用药护理 ：该病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药；该病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药；利尿剂应防止低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧；尽可能白天使用利利尿剂应防止低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧；尽可能白天使用利尿剂。尿剂。病人因慢性缺氧和感染对洋地黄类药物耐受性很低，易发病人因慢性
10、缺氧和感染对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，应注意观察；生心律失常，应注意观察；应用血管扩张剂时，注意观察心率增快、血压降低等副作用；应用血管扩张剂时，注意观察心率增快、血压降低等副作用；使用广谱抗菌药物时，注意观察可能继发的真菌感染；使用广谱抗菌药物时，注意观察可能继发的真菌感染；根据病情，严密控制输液量和输液速度根据病情，严密控制输液量和输液速度(sd)(sd)，准确记录，准确记录24h24h出入量。出入量。护理(hl)措施第十八页，共二十九页。原发性高血压病人(bngrn)的护理4用药(yn yo)护理 （7）遵医嘱服药，告知病人用药注意事项，并密切观察疗效和不良反应。（8）强调
11、长期药物治疗的重要性。（9）对无症状者强调。不可(bk)擅自停药，遵医嘱 调整药物剂量。（10）对病人家属进行疾病知识指导，使其了解治疗方案，帮助提高病人的配合度。（11）强调“终身治疗、保护靶器官、平稳降压、个体化治疗、联合用药。第十九页，共二十九页。5.5.皮肤护理皮肤护理 评估和观察有无有无并发压疮。衣服宜宽大、柔软，评估和观察有无有无并发压疮。衣服宜宽大、柔软，在受压部位垫气圈或海绵垫，有条件可用气垫床，抬高在受压部位垫气圈或海绵垫，有条件可用气垫床，抬高下肢，定时变换体位。下肢，定时变换体位。6.6.体育锻炼体育锻炼 循序渐进为原则：循序渐进为原则：指导较重病人在床上进行缓慢的肌肉松
12、弛活动。指导较重病人在床上进行缓慢的肌肉松弛活动。鼓励病人进行呼吸肌功能锻炼，通过腹式呼吸、缩鼓励病人进行呼吸肌功能锻炼，通过腹式呼吸、缩唇呼气唇呼气(h q)(h q)等，加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力。等，加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力。护理(hl)措施第二十页，共二十九页。7.7.心理护理心理护理(hl)(hl)本病常给病人造成很大的精神压力和经济负担，本病常给病人造成很大的精神压力和经济负担，适当适当给病人引导和安慰，给病人引导和安慰，减轻心理焦虑和压力。增强病人战胜减轻心理焦虑和压力。增强病人战胜疾病的信心。疾病的信心。护理(hl)措施第二十一页，共二十九页。6.6.病人病人(bngrn)(
13、bngrn)住院期间，护士应如何开展健康教育？住院期间，护士应如何开展健康教育？第二十二页，共二十九页。5健康(jinkng)指导 （1）疾病预防(yfng)知识指导 让病人了解自己的病情，包括高血压水平、危险因素及同时存在的临床疾患等，告知病人高血压的风险和有效治疗的益处。指导病人和家属熟悉高血压急症以及各种(zhn)并发症的症状，一旦发现，简单处理、立即就医。第二十三页，共二十九页。1 1指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病(f bng)(f bng)的重要性。的重要性。2 2去除病因和诱因去除病因和诱因 积极治疗原发病，控制血压
14、；避免感染，积极治疗原发病，控制血压；避免感染，避免心衰的避免心衰的诱因诱因 5健康(jinkng)指导 （1）疾病预防知识(zh shi)指导第二十四页，共二十九页。1）减少钠盐摄入：钠盐可显著升高血压增加高血压的发病风险。尽可能减少烹调用盐；减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品；多进食(jnsh)新鲜的蔬菜和水果；肾功能良好者，鼓励使用含钾的烹调用盐。5健康(jinkng)指导 （2）生活(shnghu)保健知识指导第二十五页，共二十九页。2）合理膳食：以清淡饮食为主，多选用植物油，少吃各类肥肉及动物(dngw)油脂。3）控制体重：病人体重超标甚至肥胖是
15、导致其血压升高的重要原因之一，而适当减轻体重，减少脂肪含量，可显著降低血压。5健康(jinkng)指导 （2）生活(shnghu)保健知识指导原发性高血压病人的护理 第二十六页，共二十九页。（3 3）避免或减少诱发因素）避免或减少诱发因素(yn s)(yn s)预防感冒，保持呼吸道通畅。控制情绪，定期随防，预防感冒，保持呼吸道通畅。控制情绪，定期随防，合理使用治疗药物。如出现轻微的呼吸道感染症状；应及合理使用治疗药物。如出现轻微的呼吸道感染症状；应及时就诊。指导病人及家属观察并发症。时就诊。指导病人及家属观察并发症。5健康(jinkng)指导 第二十七页，共二十九页。（4 4）增加抵抗力）增加
16、抵抗力 适当休息，保证足够的热量、营养、维生素适当休息，保证足够的热量、营养、维生素和水分，保持和水分，保持(boch)(boch)口腔清洁。提高机体免疫功能，口腔清洁。提高机体免疫功能，延缓病情的发展。延缓病情的发展。5健康(jinkng)指导 第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结内科护理学教研室。1.据所获得的病史资料，还需进一步询问病人哪些情况或者采取哪些检查。病人因慢性缺氧和感染对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，应注意观察。评估和观察有无有无并发压疮。5健康指导。指导病人和家属熟悉高血压急症以及各种并发症的症状，一旦发现，简单处理、立即就医。避免感染，避免心衰的诱因。1）减少钠盐摄入：钠盐可显著(xinzh)升高血压增加高血压的发病风险第二十九页，共二十九页。