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1、第五节第五节 心脏心脏(xnzng)(xnzng)检查检查第一页，共九十页。教学教学(jio xu)(jio xu)重点重点1.1.能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。2.2.掌握掌握S1S1与与S2S2产生的机理，鉴别要点。产生的机理，鉴别要点。3.3.熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌 握其听诊握其听诊要点，并能辩别要点，并能辩别(bin bi)(bin bi)收缩期及舒张期杂音。收缩期及舒张期杂音。4.4.熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、过
2、早博动、心房颤动）。过早博动、心房颤动）。5.5.掌握血压测量方法掌握血压测量方法第二页，共九十页。一一.心脏视诊心脏视诊 二二.心脏触诊心脏触诊 三三.心脏叩诊心脏叩诊(ku zhn)四四.心脏听诊心脏听诊(难点！难点！)教学内容教学内容第三页，共九十页。一一.心脏心脏(xnzng)(xnzng)视诊视诊第四页，共九十页。一一.心脏心脏(xnzng)(xnzng)视诊内容视诊内容（一）心前区外形（一）心前区外形（二）心尖（二）心尖(xnjin)搏动搏动（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动第五页，共九十页。（一）心前区外形（一）心前区外形(wi xn)n正常正常:与右侧相应部位基本对称与右
3、侧相应部位基本对称n异常异常:n、前胸、心前区隆起；n、鸡胸、漏斗胸；、凹陷胸：胸骨向后移位，可见 于马方综合征和部分(b fen)二尖瓣脱垂。第六页，共九十页。（二）心尖（二）心尖(xnjin)搏动搏动 1.概念概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区左侧胸壁，：心脏收缩时，心尖冲击心前区左侧胸壁，使局部向外搏动。使局部向外搏动。2.正常正常:左侧第左侧第5肋间左锁骨中线肋间左锁骨中线(zhngxin)内侧内侧0.5-1.0cm,搏动范围直径搏动范围直径2.0-2.5cm。3.异常心尖搏动异常心尖搏动：右室大右室大：向左：向左 左室大左室大：向左下：向左下 位置改变位置改变 双室大双室大：向左下：向
4、左下 先天右位心先天右位心 ：纵隔移位、横膈移位纵隔移位、横膈移位 心脏心脏(xnzng)疾病疾病 胸腹部疾病胸腹部疾病 第七页，共九十页。心尖搏动强度心尖搏动强度(qingd)(qingd)与范围的改变与范围的改变 胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄 减弱减弱 胸壁薄胸壁薄,肋间隙宽肋间隙宽,运动运动,激动激动 增强增强 高热，贫血，甲亢，心肌肥厚高热，贫血，甲亢，心肌肥厚 增强增强 扩张心肌病，扩张心肌病，AMIAMI，心包积液，心包积液 生理生理(shngl)(shngl)病理病理(bngl)(bngl)减弱减弱第八页，共九十页。负性心尖搏动负性心尖搏动定义：心脏收缩时，心
5、尖搏动内陷者。定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷者。见于见于：粘连性心包粘连性心包(xnbo)(xnbo)炎，系心包炎，系心包(xnbo)(xnbo)与周围组与周围组织广泛粘连织广泛粘连重度右室肥大。重度右室肥大。第九页，共九十页。（三）心前区异常（三）心前区异常(ychng)搏动搏动 胸胸骨骨左左缘缘第第2肋肋间间搏搏动动肺肺动动脉脉扩扩张张(kuzhng);胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间搏动肋间搏动右心室肥大；右心室肥大；剑突下搏动剑突下搏动肺气肿伴右心室肥大肺气肿伴右心室肥大.第十页，共九十页。二二.心脏心脏(xnzng)(xnzng)触诊触诊第十一页，共九十页。二二.心脏心脏(xnzng)触
6、诊触诊1.1.方法方法 手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢同时触诊并拢同时触诊心尖搏动心尖搏动(bdng)(bdng)；震颤和心包摩擦感震颤和心包摩擦感用手掌尺侧。用手掌尺侧。第十二页，共九十页。第十三页，共九十页。2.2.内容：内容：心尖搏动心尖搏动震颤震颤(zhn chn)(zhn chn)心包摩擦感心包摩擦感重点重点(zhngdin)第十四页，共九十页。（一）心尖（一）心尖(xnjin)搏动搏动1.1.抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动：是：是左心室肥厚左心室肥厚的体征的体征.定义定义：左心室肥大时，可感觉到触诊：左心室肥大时，可感觉到触诊(ch(ch z
7、hn)zhn)的手指被强有力的心尖搏动抬起来并停留的手指被强有力的心尖搏动抬起来并停留片刻。片刻。2.2.胸骨左下缘收缩期抬举性搏动胸骨左下缘收缩期抬举性搏动 右室肥厚。右室肥厚。第十五页，共九十页。（二）震颤（二）震颤(zhn chn)1.1.定义：定义：2.2.机制：机制：血液血液 狭窄口径或异常方向流动狭窄口径或异常方向流动 涡流涡流 瓣膜瓣膜(bnm)(bnm)、血管壁或心腔壁震动、血管壁或心腔壁震动 胸壁胸壁3.3.临床意义：临床意义：心血管器质性心脏病心血管器质性心脏病。先天性心血管病；先天性心血管病；狭窄性瓣膜病；狭窄性瓣膜病；严重关闭不全房室瓣。严重关闭不全房室瓣。第十六页，共
8、九十页。第十七页，共九十页。v心前区震颤心前区震颤(zhn chn)的临床意义的临床意义部位部位时相时相病变病变胸骨右缘第2肋间收缩期收缩期主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2 肋间收缩期收缩期肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4 肋间收缩期收缩期室间隔缺损室间隔缺损胸骨左缘第3肋间连续性连续性动脉导管未闭动脉导管未闭心尖区心尖区舒张期舒张期二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄第十八页，共九十页。（三）心包（三）心包(xnbo)摩擦感摩擦感1.1.产生机制产生机制:急性心包炎急性心包炎 心包膜纤维素渗出心包膜纤维素渗出 心脏心脏 收缩时脏层与壁层摩擦收缩时脏层与壁层摩擦 震动震动 胸壁。胸壁。2.2.特点
9、：特点：胸骨胸骨(xingg)(xingg)中下段左缘中下段左缘清晰；清晰；双期出现；双期出现；收缩期、前倾位、呼气末明显。收缩期、前倾位、呼气末明显。第十九页，共九十页。三三.心脏心脏(xnzng)(xnzng)叩叩诊诊重难点！第二十页，共九十页。1 1.目的：确定心界大小和形状目的：确定心界大小和形状2 2.方法方法(fngf)(fngf)：体位、板指：体位、板指 间接叩诊法间接叩诊法,力度适中；力度适中；坐位板指与肋间垂直；坐位板指与肋间垂直；卧位板指与肋间平行。卧位板指与肋间平行。第二十一页，共九十页。第二十二页，共九十页。3.3.顺序顺序先叩左界，后叩右界。左界左界：由下而上，由外向
10、内。自心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界右界：先沿右锁骨中线，自上而下，叩至肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音(zhuyn)界，然后逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。重点重点(zhngdin)记忆记忆!第二十三页，共九十页。4.正常正常(zhngchng)心浊音界心浊音界第二十四页，共九十页。正常成人心脏相对正常成人心脏相对(xingdu)浊音界浊音界右界右界(cm)肋间肋间左界左界(cm)23 23 23 3.54.5 34 56 79 左锁骨中线距胸骨正中线左锁骨中线距胸骨正中线8-10cm第二十五页，共九十页。5.5.心浊音心浊音(zhuyn)(zhuyn)界各
11、部的组成界各部的组成第二十六页，共九十页。6.6.心浊界改变心浊界改变(gibin)(gibin)及临床意义及临床意义(1)(1)心外因素心外因素 心界移向健侧心界移向健侧:大量胸水大量胸水,气胸气胸心界移向患侧心界移向患侧:胸膜粘连胸膜粘连,肥厚肥厚,肺不张肺不张心脏横位心脏横位：心界向左大：心界向左大:大量腹水大量腹水,巨大巨大(jd)(jd)肿肿瘤瘤第二十七页，共九十页。(2)(2)心脏本身因素心脏本身因素左室大左室大:表现：心界向左下大，心腰加深，表现：心界向左下大，心腰加深，靴型靴型心心/主动脉瓣型心。主动脉瓣型心。见于：主动脉瓣关闭不全见于：主动脉瓣关闭不全和高心病。和高心病。左房
12、大左房大：表现：心腰饱满表现：心腰饱满(bomn)，梨型心。梨型心。见于：二尖瓣狭窄。见于：二尖瓣狭窄。第二十八页，共九十页。右心室大右心室大 表现：心界向两侧扩大，心尖左上翘。见于(jiny)：肺心病。左、右心室增大左、右心室增大 表现：心界向两侧扩大，普大心普大心；见于：扩心病。第二十九页，共九十页。心界随体位改变心界随体位改变(gibin)。坐位：三角形烧瓶样坐位：三角形烧瓶样 平卧位：心底浊音界增宽。平卧位：心底浊音界增宽。升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张：右侧第右侧第1.2肋间增宽。肋间增宽。心包心包(xnbo)积液积液第三十页，共九十页。靴靴 型型 心心 和和 梨梨 型
13、型 心心第三十一页，共九十页。心心 包包 积积 液液第三十二页，共九十页。第三十三页，共九十页。第三十四页，共九十页。四四.心脏心脏(xnzng)(xnzng)听听诊诊第三十五页，共九十页。四四.心脏心脏(xnzng)听诊（难点！）听诊（难点！）(一一)心脏瓣膜听诊心脏瓣膜听诊(tngzhn)区区(二二)听诊顺序听诊顺序(三三)听诊内容听诊内容第三十六页，共九十页。(一一)心脏心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜听诊区瓣膜听诊区1.1.定义定义:2.2.听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)区区:(5(5个个)二尖瓣区二尖瓣区/M/M：心尖：心尖肺肺A A瓣区瓣区/P/P：L2L2主主A A
14、瓣区瓣区/A/A：R2R2主主A A瓣第二区瓣第二区/E/A2:L3/E/A2:L3三尖瓣区三尖瓣区/T/T：L4.5L4.5第三十七页，共九十页。(二二)听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)顺序顺序:逆时针顺序逆时针顺序 M P A E T(三三)听诊听诊(tngzhn)内容内容:二率二率/律、四音律、四音6 6项项 心率心率 心律心律 心音心音 额外心音额外心音 杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音第三十八页，共九十页。1.1.心率心率(xn l)(xn l)：心搏次数：心搏次数/min/min。成人成人：60-100次次/min。3岁岁 :100次次/min 异常异常(ychng)：成人成人
15、:100次次/min 婴幼儿婴幼儿:150次次/min心动过缓：心动过缓：60 次次/min 正常正常(zhngchng)心动过速心动过速第三十九页，共九十页。2.2.心律心律(xn l)(xn l)：心脏跳动的节：心脏跳动的节律律正常人正常人:基本规则。基本规则。吸气吸气 心率增快心率增快 呼气呼气 减慢。减慢。最常见的心律失常最常见的心律失常：期前收缩：期前收缩：规则心律基础上，突然规则心律基础上，突然(trn)(trn)提前提前出现一次心跳，其后有一出现一次心跳，其后有一 长间歇。长间歇。心房颤动心房颤动:心律绝对不齐心律绝对不齐,S1,S1强弱不等、强弱不等、短绌脉短绌脉.见于见于:M
16、S,MS,高血压高血压,CHD,CHD,甲亢甲亢.窦性心律不齐窦性心律不齐:青年人青年人第四十页，共九十页。3.3.心音心音(xnyn)(xnyn):4:4个（个（S1S1、S2S2、S3S3、S4S4）4 4个心音产生机制及标志意义个心音产生机制及标志意义 S1S1和和S2S2鉴别鉴别 S1S1音调较音调较S2S2低低,时限较长时限较长,心尖区最响心尖区最响;S2 S2时限较短时限较短,心底较响心底较响 S1 S2 S1S1 S2 S1 S1S1与心尖和颈与心尖和颈A A的向外搏动同步的向外搏动同步(tngb)(tngb)心尖难区分时心尖难区分时,先听心底再移向心尖先听心底再移向心尖.第四十
17、一页，共九十页。3.3.心音心音(xnyn)(xnyn):4:4个（个（S1S1、S2S2、S3S3、S4S4）心音心音(xnyn)(xnyn)的改变及临床意义的改变及临床意义:高热高热,贫血贫血,甲亢甲亢 大炮音大炮音:完全房室阻滞完全房室阻滞S1S1 :MI,:MI,心肌炎心肌炎,心肌病心肌病,心衰心衰S1S1强弱不等强弱不等:AF,:AF,完全房室阻滞完全房室阻滞S1 S1:第四十二页，共九十页。3.3.心心 音音S2强度强度(qingd)变化变化:青少年青少年P2 A2;成年成年P2 A2;P2 A2;老年老年P2 A2nS2 高血压高血压 A2 MS,房缺房缺,室缺室缺 P2nS2
18、:低血压、低血压、AS、PSq正常正常(zhngchng):第四十三页，共九十页。心音性质心音性质(xngzh)的变化的变化v钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律：心肌严重病变：心肌严重病变 S1 ,S1 ,失去原有性质失去原有性质,S2 ,S1,S2 ,S1和和S2S2相似相似 单音单音律律(ynl)(ynl).心率增快心率增快 收缩期与舒张期几乎收缩期与舒张期几乎相等相等 听诊时似钟摆声。听诊时似钟摆声。v意义意义：病情重：病情重,大面积心梗和重症心肌炎大面积心梗和重症心肌炎.第四十四页，共九十页。MTAP心音心音(xnyn)的分裂的分裂v定义定义：S1或或S2两个主要成分之间间距延长两个主要成分
19、之间间距延长,听诊时闻及其分裂为两个声音听诊时闻及其分裂为两个声音.正常正常:T较较M延迟关闭延迟关闭0.02-0.03S;P较较A迟迟 0.03S,听诊时不易分辨听诊时不易分辨.S1分裂分裂:心室电或机械活动延迟心室电或机械活动延迟,三尖瓣明显三尖瓣明显 迟于二尖瓣迟于二尖瓣.见于见于(jiny):完全右束支阻滞完全右束支阻滞;肺动脉高肺动脉高压压.第四十五页，共九十页。APAPS2 S2 分分 裂裂1.生理性分裂生理性分裂(fnli)2.通常分裂通常分裂3.固定分裂固定分裂4.逆分裂逆分裂第四十六页，共九十页。S2 S2 分分 裂裂1)生理性分裂生理性分裂:深吸气末深吸气末 胸腔负压增大胸
20、腔负压增大 右室回心量增多右室回心量增多 右室排血时间延长右室排血时间延长 肺肺A瓣关闭瓣关闭(gunb)迟于主迟于主A瓣瓣.青少年常见青少年常见.2)通常分裂通常分裂:最常见最常见.n完全右束支阻滞、完全右束支阻滞、PS、MS.nMI,室间隔缺损室间隔缺损:左室射血时间减少左室射血时间减少 主主A瓣提前关瓣提前关闭闭第四十七页，共九十页。S2 S2 分分 裂裂3)3)固定分裂固定分裂:指指S2S2分裂不受吸气和呼气影响分裂不受吸气和呼气影响,两个两个成分成分(chng fn)(chng fn)时距较固定时距较固定.见于见于:先天性房先天性房缺缺.4)4)反常分裂反常分裂(逆分裂逆分裂):):
21、主主A A瓣关闭迟于肺瓣关闭迟于肺A A瓣瓣,吸气时分裂变吸气时分裂变窄窄,呼气时变宽呼气时变宽.见于见于:完全左束支阻滞完全左束支阻滞,AS,AS,重度高血压重度高血压.第四十八页，共九十页。第四十九页，共九十页。4.额外额外(wi)心音心音v定义定义：指正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同，：指正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同，多病理性的。多病理性的。(1)舒张舒张(shzhng)期额外心音期额外心音：在：在S2之后，与之后，与S1、S2组成组成 奔马律、开瓣音、奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音心包叩击音、肿瘤扑落音 (2)收缩期额外心音收缩期额外心音：出现在：出现在
22、S1之后之后 收缩早期喷射音收缩早期喷射音 收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音 人工瓣膜音人工瓣膜音 人工起搏音人工起搏音(3)医医源性额外源性额外(wi)心心音音三音律三音律第五十页，共九十页。额外心音病理性第三(d sn)心音第四心音(xnyn)开瓣音心包(xnbo)叩击音其他奔马律收缩期舒张期喀喇音第五十一页，共九十页。舒张舒张(shzhng)(shzhng)期额外心音期额外心音1.奔马律奔马律:概念概念:于于S2之后额外心音之后额外心音,心率快时与原心率快时与原有有S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声组成类似马奔跑时的蹄声(t shn).临床意义临床意义:心肌严重损害心肌严重损害 舒张早期奔
23、马律舒张早期奔马律:S1S2病理病理 性性S3(最常见最常见)舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律:S4S1S2种类种类(zhngli)第五十二页，共九十页。奔马奔马(bn m)(bn m)律律(gallop rhythm)：S1S2S1S2S3奔马(bn m)律S4奔马(bn m)律第五十三页，共九十页。v舒张舒张(shzhng)早期奔马律早期奔马律:S1S2病理性病理性S3机制机制:V舒张期负荷舒张期负荷 ,心肌张力和顺应性心肌张力和顺应性 心室舒张时血液充盈心室舒张时血液充盈(chngyng)室壁振室壁振动动.分类分类 左室奔马律左室奔马律:占多数占多数(心尖区心尖区)右室奔马律右室奔马律(剑下
24、或胸骨右缘剑下或胸骨右缘)听诊特点听诊特点:调低调低,响弱响弱,于于S2之后之后,似马跑声似马跑声.与生理性与生理性S3区别区别:见于儿童见于儿童,心率不快时心率不快时.意义意义:严重心衰、心梗、心肌病严重心衰、心梗、心肌病第五十四页，共九十页。舒张晚期舒张晚期(wnq)(wnq)奔马律奔马律:增强的增强的S4S4S1S1S2S2机制机制:心室舒张末期心室舒张末期(mq)(mq)压力压力 顺应性顺应性 心房克服心室阻力而加强收缩心房克服心室阻力而加强收缩 异常心房音异常心房音.听诊部位听诊部位:心尖内侧心尖内侧.意义意义:阻力负荷重阻力负荷重(肥厚心肌病肥厚心肌病,高心病高心病,AS,CHD)
25、,AS,CHD)n重叠奔马律重叠奔马律(四音率四音率):):舒张早、晚期奔马律重叠舒张早、晚期奔马律重叠出现出现.见于心肌病见于心肌病,心衰心衰.第五十五页，共九十页。重叠(chngdi)(chngdi)性奔马律(summation gallop)S1S2S3S4S1S2演示(ynsh)第五十六页，共九十页。舒张期额外舒张期额外(wi)心音心音v开瓣音开瓣音:二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音.听诊特点听诊特点:心尖内侧心尖内侧,S2,S2后后0.07S,0.07S,调高调高,短促短促,响亮响亮,清脆清脆,呈拍击样呈拍击样.发生机制发生机制:MS:MS时时,舒张早期血液入左室舒张早期血液入左室,
26、弹性弹性(tnxng)(tnxng)好的瓣叶迅速开放后又突然停止好的瓣叶迅速开放后又突然停止.临床意义临床意义:二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好.是二尖瓣分离术适应症参考条件是二尖瓣分离术适应症参考条件.第五十七页，共九十页。舒张舒张(shzhng)期额外心音期额外心音v心包叩击音心包叩击音:机制机制:心包增厚致心室舒张过程被迫骤心包增厚致心室舒张过程被迫骤然停止然停止,室壁振动室壁振动.听诊部位听诊部位:胸骨胸骨(xingg)(xingg)下段左缘下段左缘.听诊特点听诊特点:S2:S2后后0.09-0.12S,0.09-0.12S,较响而短促较响而短促.临床意义临床意义:缩窄
27、性心包炎缩窄性心包炎第五十八页，共九十页。舒张期额外舒张期额外(wi)心音心音v肿瘤扑落音肿瘤扑落音:机制机制:黏液瘤在舒张期随血流入左室黏液瘤在舒张期随血流入左室,碰碰撞房室壁和瓣膜撞房室壁和瓣膜,瘤蒂柄突然紧张振动瘤蒂柄突然紧张振动.听诊部位听诊部位:心尖心尖(xnjin)(xnjin)或或L3/4.L3/4.听诊特点听诊特点:S2:S2后后0.08-0.12S,0.08-0.12S,随体位改变随体位改变.临床意义临床意义:左房黏液瘤左房黏液瘤.第五十九页，共九十页。收缩期额外收缩期额外(wi)心音心音(1)收缩早期喷射音收缩早期喷射音/喀喇音喀喇音 扩大的肺扩大的肺A或主或主A在心室射血
28、时在心室射血时动脉壁振动动脉壁振动；肺肺A、主、主A阻力增高下半月阻力增高下半月瓣叶用力开启瓣叶用力开启;狭窄的半月瓣叶狭窄的半月瓣叶在开启时在开启时突然受限突然受限产生振动产生振动.听诊听诊:爆裂爆裂(boli)音，高调短促清脆，音，高调短促清脆，S1后后0.05-0.07S,心底部最清心底部最清,吸气减弱吸气减弱.肺肺A收缩期喷射音收缩期喷射音:肺肺A高压、扩张高压、扩张;PS,房室缺房室缺 主主A收缩期喷射音收缩期喷射音:高血压高血压,A瘤瘤,AS,AI等等机制机制(jzh)种类种类第六十页，共九十页。收缩期额外收缩期额外(wi)心音心音(2)(2)收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音听诊特
29、点听诊特点:短促清脆短促清脆,如关门落锁如关门落锁Ka-TaKa-Ta样音样音.中期中期0.08S;0.08S;晚期过晚期过0.08S.0.08S.心尖心尖(xnjin)(xnjin)内侧清内侧清,随体位变随体位变.机制机制:房室瓣房室瓣(多二尖瓣多二尖瓣),),在收缩中晚期脱入左房在收缩中晚期脱入左房,引引起张帆样音响起张帆样音响.见于二尖瓣脱垂见于二尖瓣脱垂.临床意义临床意义:二尖瓣脱垂致二尖瓣脱垂致MI,MI,可伴收缩晚期杂音可伴收缩晚期杂音 收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音 收缩晚期杂音收缩晚期杂音.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂(tu chu)(tu chu)综合征综合征第六十一页，共九十页。
30、收缩期额外(wi)(wi)心音又称为又称为又称为又称为(chn wi)(chn wi)收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中晚期之分。中晚期之分。中晚期之分。中晚期之分。S1S1杂音(zyn)S2杂音S2第六十二页，共九十页。第六十三页，共九十页。第六十四页，共九十页。5.5.心脏心脏(xnzng)(xnzng)杂杂音音第六十五页，共九十页。复习(fx)：心脏血液动力学左心室左心室 主主A；右心室；右心室 肺肺A 左心房左心房 左心室；右心房左心室；右心房 右心室右心室 血液血液 左房左房 左室左室 主
31、动脉主动脉 全身各器官全身各器官 上下腔静脉上下腔静脉(jngmi)右心房右心房 右心室右心室 肺肺动脉动脉 肺毛细血管肺毛细血管 肺静脉肺静脉 左心房左心房 主A瓣肺A瓣二尖瓣三尖瓣第六十六页，共九十页。v5.5.心脏心脏(xnzng)(xnzng)杂音杂音(1)(1)定义定义：在心音和额外心音之外：在心音和额外心音之外,心脏收缩和舒张时心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流血液在心脏或血管内产生湍流 室壁瓣膜或血管壁室壁瓣膜或血管壁振动振动 异常声音异常声音.(2)(2)机制机制:血流加速血流加速(ji s)(ji s)瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄 异常血流通道异常血流通道 瓣膜关闭不全瓣膜关
32、闭不全 心腔异常结构心腔异常结构 大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张第六十七页，共九十页。第六十八页，共九十页。v5.5.心脏心脏(xnzng)(xnzng)杂音杂音(3)(3)杂音特性杂音特性(txng)(txng)和听诊要点和听诊要点:最响部位和传导方向最响部位和传导方向时期时期:收缩期收缩期,舒张期舒张期,连续性连续性,双期杂音双期杂音.性质性质强度和形态强度和形态体位体位,呼吸及运动的影响呼吸及运动的影响第六十九页，共九十页。(1)(1)杂音杂音(zyn)(zyn)的最响部位的最响部位某瓣膜某瓣膜(bnm)听诊区最响听诊区最响,提示该瓣膜有病提示该瓣膜有病变变.心尖区心尖区 二尖瓣病变二尖瓣
33、病变;L2R2 主肺主肺A瓣瓣 L34 室缺室缺;L2 动脉导管未闭动脉导管未闭 MI:左腋下左腋下 AS:颈部颈部 MS:局限局限,不传导不传导(2)杂音杂音(zyn)的传导方的传导方向向杂音听诊要点杂音听诊要点:第七十页，共九十页。(3)(3)心动周期中的时期心动周期中的时期收缩期收缩期:早早,中中,晚晚,全期全期.器质性和功能性器质性和功能性.MIMI:全收缩期杂音全收缩期杂音,遮盖遮盖S1.S1.舒张期舒张期:早、中、晚、全期早、中、晚、全期.多器质性多器质性 MSMS:舒张中、晚期杂音舒张中、晚期杂音.连续性连续性:双期、性质一致双期、性质一致.动脉导管动脉导管(dogun)(dog
34、un)未未闭闭。双期性双期性:性质不同的杂音性质不同的杂音,不连续不连续.MIMI并并MSMS杂音杂音(zyn)(zyn)听诊要点听诊要点:第七十一页，共九十页。杂音听诊杂音听诊(tngzhn)(tngzhn)要点要点:(4)(4)杂音性质杂音性质(xngzh)(xngzh):音调音调 柔和柔和:功能性功能性 粗糙粗糙:器质性器质性音色音色:吹风样吹风样,隆隆样隆隆样,机器样机器样,叹气叹气 MSMS:心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期隆隆样杂音 MIMI:心尖粗糙吹风样全收缩期杂音心尖粗糙吹风样全收缩期杂音 AIAI:A2:A2听诊区舒张期叹气样杂音听诊区舒张期叹气样杂音第七十二页，共九十页
35、。杂音杂音(zyn)(zyn)听诊要点听诊要点(5)(5)强度强度(qingd)(qingd)与形态与形态:Levine:Levine分级分级,6,6级级.递增型递增型:MS;:MS;递减型递减型:AI;:AI;递增递减型递增递减型:AS:AS连续型连续型:动脉导管未闭动脉导管未闭;一贯型一贯型:MI:MI第七十三页，共九十页。杂音杂音(zyn)(zyn)听诊要点听诊要点(6)体位体位,呼吸和运动对杂音的影响呼吸和运动对杂音的影响 左侧卧位左侧卧位:MS MS 前倾坐位前倾坐位:AI AI 仰卧位仰卧位:MI,TI,PI MI,TI,PI 迅速改变体位迅速改变体位:卧位卧位 立位立位 回心血回
36、心血 MI,TI,PI,AIMI,TI,PI,AI杂音减轻杂音减轻;肥厚心肌病肥厚心肌病杂音增强杂音增强.呼吸呼吸:吸气吸气 右心相关杂音右心相关杂音 ;ValsalvaValsalva运动运动:心率心率(xn l)(xn l)增快增快,心搏量增多心搏量增多,杂音增强杂音增强.体位体位(t wi)(t wi)第七十四页，共九十页。功能性与器质性杂音(zyn)的鉴别n功能性杂音：功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。产生杂音处无器质性病变。n器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。n相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣
37、环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此闭不全，因此(ync)产生的杂音为相对性杂音产生的杂音为相对性杂音。n 三者鉴别点见（P139P140)第七十五页，共九十页。二个相对性杂音(zyn)nGraham-Steells murmurn各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减的舒张期递减(djin)型杂音。鉴于型杂音。鉴于mitral stenosis、肺动脉高压。、肺动脉高压。nAustin-Flints mu
38、rmurn在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于产生舒张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。第七十六页，共九十页。收缩期杂音(zyn)的临床意义收收缩缩期期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区有有有三尖瓣区三尖瓣区一般无极少见多见主动脉瓣区主动脉瓣区无有有肺动脉瓣区肺动脉瓣区多见有有胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间无有无第七十七页，共九十页。舒张(shzhng)期杂音临床意义舒张期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣
39、区二尖瓣区无有Austin-Flint三尖瓣区三尖瓣区无有无主动脉瓣区主动脉瓣区无有无肺动脉瓣区肺动脉瓣区无少见Graham-Steell连续性胸骨左缘胸骨左缘2 肋间肋间无机器样无第七十八页，共九十页。递减(djin)型杂音返回(fnhu)形态第七十九页，共九十页。递增(dzng)型杂音返回(fnhu)时期返回(fnhu)形态第八十页，共九十页。连续型杂音(zyn)返回(fnhu)时期返回(fnhu)形态第八十一页，共九十页。叹气(tn q)样杂音返回(fnhu)时期第八十二页，共九十页。递增(dzng)递减型杂音返回(fnhu)时期返回(fnhu)形态第八十三页，共九十页。心脏心脏(xnz
40、ng)杂音的临床意义杂音的临床意义部位部位 器质性：器质性：产生杂音产生杂音(zyn)部位有器质性病部位有器质性病变。变。功能性功能性:生理性，全身疾病，相对性生理性，全身疾病，相对性临床意义临床意义 病理性病理性 生理性生理性:收缩期收缩期,心脏不大心脏不大,柔和吹风柔和吹风,无震颤无震颤n生理性生理性与与病理性杂音的病理性杂音的鉴别鉴别P155n二尖瓣器质性二尖瓣器质性与与相对性狭窄杂音相对性狭窄杂音鉴别鉴别P156第八十四页，共九十页。vMS MS 和和AIAI杂音杂音(zyn)(zyn)vMSMS杂音杂音心尖舒张期隆隆杂音心尖舒张期隆隆杂音Graham SteellGraham Ste
41、ell杂音杂音:MS:MS伴明显肺伴明显肺A A高压高压 肺肺A A扩张扩张(kuzhng)(kuzhng)相对性相对性PI.PI.vAIAI杂音杂音:主主A A第第2 2听诊区舒张期叹气样杂音听诊区舒张期叹气样杂音Austin FlintAustin Flint杂音杂音:重度重度AI AI 左室舒张容量负荷左室舒张容量负荷 二尖瓣处半关闭态二尖瓣处半关闭态 相对相对MS.MS.第八十五页，共九十页。心脏听诊心脏听诊(tngzhn):心包摩擦音心包摩擦音机制机制:听诊特点听诊特点:音粗糙音粗糙,调高调高,搔抓样搔抓样,与心搏一与心搏一致致.双期摩擦音双期摩擦音,收缩期、呼气、收缩期、呼气、L3
42、4L34明明显显(mngxin)(mngxin)，积液量一定时消失。，积液量一定时消失。与胸膜摩擦音鉴别与胸膜摩擦音鉴别：临床意义临床意义：感染性心包炎，：感染性心包炎，AMIAMI，尿毒症，尿毒症，心脏损伤后综合征，心脏损伤后综合征，SLESLE第八十六页，共九十页。Quistions1 1.心脏视诊内容（心脏视诊内容（3 3点）点）2 2.心前区隆起的临床意义心前区隆起的临床意义3 3.心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。4 4.负性心尖搏动概念及意义。负性心尖搏动概念及意义。5 5.剑突下搏动原因及鉴别剑突下搏动原因及鉴别6 6.心
43、脏触诊内容心脏触诊内容7 7.抬举样心尖搏动概念、意义抬举样心尖搏动概念、意义.8 8.震颤产生机制及临床意义震颤产生机制及临床意义9 9.心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别1010.心浊音界种类及意义心浊音界种类及意义1111.心相对浊音界叩诊心相对浊音界叩诊(ku zhn)(ku zhn)方法及顺序方法及顺序第八十七页，共九十页。Quistions1212.正常心浊音界组成及正常范围正常心浊音界组成及正常范围1313.心浊音界改变的特点及意义心浊音界改变的特点及意义1414.名词：钟摆律、早搏、奔马律名词：钟摆律、早搏、奔马律,二尖瓣脱垂综
44、合征二尖瓣脱垂综合征1515.心脏瓣膜听诊区及顺序心脏瓣膜听诊区及顺序1616.心脏听诊内容心脏听诊内容1717.AF.AF听诊特点及临床意义听诊特点及临床意义1818.心音种类及机制心音种类及机制1919.S1.S1与与S2S2鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)2020.S1.S1强度、性质及强度、性质及S2S2分裂的临床意义分裂的临床意义2121.舒张期额外心音种类。舒张期额外心音种类。第八十八页，共九十页。Quistions2222.舒张期奔马律产生机制、临床意义舒张期奔马律产生机制、临床意义2323.开瓣音的临床意义及反映意义开瓣音的临床意义及反映意义2424.心包心包(xnbo)(
45、xnbo)叩击音及肿瘤扑落音意义叩击音及肿瘤扑落音意义2525.心脏杂音产生机制心脏杂音产生机制2626.杂音听诊要点杂音听诊要点2727.Austin Flint.Austin Flint杂音；杂音；Graham SteellGraham Steell杂音杂音第八十九页，共九十页。内容(nirng)总结第五节 心脏检查。：纵隔移位、横膈移位。粘连性心包炎，系心包与周围组织广泛粘连。左锁骨中线距胸骨正中线8-10cm。主A瓣第二区/E/A2:L3。(二)听诊顺序:逆时针顺序。舒张晚期奔马律:S4S1S2。舒张早期奔马律:S1S2病理性S3。舒张晚期奔马律:增强的S4S1S2。又称为收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中晚期之分。某瓣膜听诊区最响,提示该瓣膜有病变.。12.正常心浊音界组成(z chn)及正常范围第九十页，共九十页。