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1、肝脏手术病人的麻醉昆明市第一人医院内容提要肝脏解剖概述肝病患者病理生理改变肝脏手术患者术前评估术中麻醉管理并发症预防及处理昆明市第一人民医院 李兵肝脏解剖概述昆明市第一人民医院 李兵肝脏解剖概述人体最大的实质脏器重量：12001500g肝脏血液供应非常丰富，血容量相当于人体总量的14%。成人肝每分钟血流量有1500-2000ml，肝脏的血流量占心输出量的25%;肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重血管供应。出肝血管是肝静脉系。2017/3/18昆明市第一人民医院 李兵4肝脏解剖概述肝A:发源于腹腔动脉：供血量25%30%供氧量70%75%门V:肠系膜上静脉和
2、脾静脉汇合 而成供血量70%75%供氧量25%30%昆明市第一人民医院 李兵肝脏解剖概述门静脉系统的特点：血流量大;含氧量低;含丰富的营养物质;有丰富的侧枝循环昆明市第一人民医院 李兵肝脏解剖概述-肝血流的调节 1、内源性调节:2、外源性调节：肝脏通过不断清除许多内源性物质和药通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动物,保持肝的血流和氧供不变。力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供 肝动脉缓冲反应主要受交感调节门静脉血流量肝动脉血流量,门静脉血流量肝动脉血流量。肝血流量的自动调节当发生全身低血压时,交感神经系统兴奋,外周血管收缩 血液再分布 保证重要器官,的血流灌注。交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的
3、受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降低。门静脉血的pH、PO2肝动脉血流量，餐后血渗透压肝动脉和门静脉血流量昆明市第一人民医院 李兵肝脏解剖概述-肝血流的调节3.肝血流量的激素调节内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管紧张素和垂体后叶素。肾上腺素和去甲肾上腺素：导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收缩作用。多巴胺：对肝动脉的调节作用极弱。胰高血糖素：产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。昆明市第一人民医院 李兵肝脏解剖概述-肝血流的调节3.肝血流量的激素调节血管紧张素：明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血流量。垂体后叶素：
4、强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。昆明市第一人民医院 李兵肝病患者病理生理改变昆明市第一人民医院 李兵肝病患者病理生理1、凝血机能：凝血因子、均在肝脏合成，肝硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用。2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用药引起药物蓄积。昆明市第一人民医院 李兵肝病患者病理生理4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵
5、，不能利用。、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱5的分解。6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。利尿引起水电解质紊乱，酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。昆明市第一人民医院 李兵肝病患者病理生理8、肾功能与电解质：常合并肾损害，出现水钠潴留，严重阻塞性黄疸因肠道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质，引起急性肾衰。9、黄疸：黄疸抑制迷走神经和交感神经，其中以交感抑制更甚，表
6、现为心跳减慢，外周血管阻力减少，心搏量增加，心肌储备力减弱，一旦手术应激后负荷增加，可致心衰。昆明市第一人民医院 李兵肝脏手术患者术前评估昆明市第一人民医院 李兵肝脏手术患者术前评估评估要点1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等，需慎重处理、治疗或补充。肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响，2、麻醉药物选择要慎重。肝功能障碍影响其它系统的功能，形成一系列复杂的3、病理生理变化。昆明市第一人民医院 李兵肝脏手术患者术前评估肝脏功能Child-Paugh分级ABC血清蛋红素(mol/L)血清白蛋白(g/L)腹水肝性脑病PT延长时间(秒)营养状态34.235无34.25
7、1.330.035.0易控制轻度51.330不易控制昏迷前期6无13好5%46尚好差,消瘦50%手术危险性(死亡率)25%昆明市第一人民医院 李兵肝脏手术患者术前评估PT和APTT的的检查结果,对于一异常的凝血功能,我们的关注：如何临床评价?是否应做进一步的检查?病人能否接受手术?昆明市第一人民医院 李兵肝脏手术患者术前评估目前认为，常规凝血功能指标既不能很好的预测肝病患者的出血风险，又不能优化出血时的处理1-2,不同的肝脏疾病凝血状态不同，胆汁淤积性疾病如原发性胆汁性肝硬化与高凝状态与血小板高反应性相关4。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并发血栓3。即使INR升高，仍有0.5%的肝硬化患者并发
8、血栓5。尚不能够确定凝血功能检查和外科出血之间的关系。【参考文献】1 Mannucci P M.Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease:are they related?J.Journal of Thrombosis&Haemostasis,2006,4(4):721723.2 Tripodi A,Mannucci P M.Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease:reappraisal of their clinical significan
9、ce and need for clinical and laboratoryresearchJ.Journal of Hepatology,2007,46(4):727-733.7 Dabbagh O,Oza A,Prakash S R,et al.Coagulopathy does not protect against venous thromboembolism in hospitalized patients with chronic liver diseaseJ.Chest,2010,137(5):470-490.8 Ben-Ari Z,Panagou M,Patch D,et a
10、l.Hypercoagulability in patients with primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis evaluated bythrombelastographyJ.Journal of Hepatology,1997,26(3):554-559.11 Northup P G,Mcmahon M M,Ruhl A P,et al.Coagulopathy does not fully protect hospitalized cirrhosis patients from peripheral ve
11、nous thromboembolism.J.American Journal of Gastroenterology,2006,101(7):1524-1528(5)昆明市第一人民医院 李兵肝脏手术患者术前评估在分析、评估检查结果时,应根据病人的具体情况,拟作手术做具体分析,基本原则如下：仅有PT、APTT轻度异常,应结合有无出血性疾病史和手术大小来考虑;术前检查发现PT、aPTT异常,哪些情况需作进一步凝血功能检查?病史：有出血可能的内、外科疾病,如前置胎盘、肝脏疾病、一些恶性疾病;以前有出血病史;用了导致凝血紊乱的药物,如抗凝剂、ASA。体检：发现有瘀点和瘀斑;大的外科手术：体外循环、器
12、官移植、全髋置换术、脊柱手术等。昆明市第一人民医院 李兵肝脏手术患者术前评估进一步凝血功能检查的内容：凝血图（TEG）;血小板功能测定;测定相关凝血因子(3)严重凝血功能紊乱如PT、APTT正常值的1.5倍：进一凝血功能检查,确定凝血异常的原因;PT、APTT延长除凝血因子缺乏外,血小板功能障碍、纤维蛋白原减少、纤溶亢进等原因均能使其延长。避免盲目用新鲜冰冻血浆(FFP)治疗。昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理临床麻醉学认为相对于麻醉而言，手术对肝脏功能影响更为显著，其中尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器的血管阻力的因素更甚。昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理肝脏有着巨
13、大的储备能力，即使肝细胞已有显著损害，有些肝功能检查的结果仍可能正常。所以目前，没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。从麻醉学的角度：一般从肝的蛋白合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几个方面考虑。因而，肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们主要考虑的是：麻醉药和麻醉方法是否加重肝损害。昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理一、麻醉使肝损害加重的因素1234、麻醉药物、麻醉对肝血流的影响、氧供需平衡、对肝有毒性的非麻醉药昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理一、麻醉使肝损害加重的因素1、麻醉药物：（1）吸入麻醉药：氟烷对肝有急性损害，安氟醚：活动性肝炎慎用，肝硬化不禁用。异氟醚、七氟醚单独应用对肝均不
14、损害。（2）静脉麻醉药（作用延长，用量减少）：直接造成肝损害的药物有：氯丙嗪、Ket。间接损害的药物：吗啡oddi氏括约肌 痉挛，胆压增高。丙泊酚为一外源性抗氧化剂，对肝缺血再灌注损害有一定保护作用，故作为肝脏手术静脉麻醉的主药尤为合适。昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理一、麻醉使肝损害加重的因素（3）局麻药：对肝无直接损害，酯类局麻药被假性胆碱酯酶分解，酰胺类药物在肝微粒体内氧化代谢，故局麻药在肝硬化病人易引起中毒。（4）肌松药：去极化肌松药分解减慢，作用延长用量宜小。非去极化肌松药用量较大，因胆碱酯酶减少，酶活性受抑制，使运动终板的乙酰胆碱存在时间延长。昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理2、麻
15、醉对肝血流的影响 肝血循环具有双重循环，肝总血流减少，肝就会发生缺血损害。硬膜外阻滞血压不低于基础血压的2/3，肝血流不会明显减少。所有受体兴奋药均使动脉收缩，肝血流减少，肝硬化病人应sh慎用。肾上腺素和麻黄素不减少肝血流，多巴胺不超过10g/min/kg肝血流量增加，以动脉扩张为主的酚妥拉明对增加肝动脉血有利。受体阻滞药：使肝血流减少，CVP增高，静脉回流受阻，肝血流减少，肝发生淤积性缺氧损害。昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理3、氧供需平衡 任何原因的缺氧均使肝细胞缺氧。异氟醚可减少肝细胞对ATP的需要，对肝缺血再灌注有保护作用。凡使全身氧耗量降低的静脉麻药如咪唑安定、安定和-OH均可使肝氧
16、耗降低，使肝对缺氧耐受性增加。昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理4、对肝有毒性的非麻醉药麻醉中很少使用，但影响网状内皮系统功能的代血浆如低分子右旋糖苷和羟乙基淀粉，肝硬化病人应少用。昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理二、围术期非药物因素引起的肝功损害(一)脓毒血症和内脏缺血脓毒血症可引起内脏血管收缩,内脏血流量降低50%,肝动脉血流量表现一双向反应：首先是突然而短暂的降低,继而是明显持续增加,和全身血流动力学无关。肝脏缺血缺氧损害肝功,增加危重病人的死亡率。昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理(二)低血压、低氧血症对肝脏的损害肝脏对术中任何原因的低血压和缺氧异常敏感,2030%的肝动脉血流承担6080
17、%的肝脏供氧;术中低氧对肝功能的损害和麻醉技术无关;仅有被动充血,即使有肝脏损害程度也轻;长时间低血压可导致缺血性肝炎。昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理三、术前用药：镇静镇痛药用量减少，不主张用吗啡和苯巴比妥钠。阿托品和东莨菪碱常用量不影响肝血流。四、麻醉方法：各种麻醉方式适用。对于硬膜外阻滞应注意：（1）肝硬化患者有出血倾向,尤脾亢PLT低者更要注意。2）这类病人外周神经对麻药的耐受性并未降低，需要量不改变，但分解减慢，尤其是低蛋白血症者，使局麻药离解增加，中毒几率加大。昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理（3）硬膜外阻滞交感神经相对迷走神经兴奋，而黄疸也使迷走神经占优势，故术中易发生迷走反射，
18、注意监测。（4）肝硬化病人循环代偿能力差，硬膜外阻滞后血压易下降，对输液和升压反映差。低血压时间长，肝缺血损害，用血管收缩药又易引起肝血管收缩。所以，上腹部手术建议不用硬膜外阻滞。对于全麻病人：注意呼吸支持，纯氧吸入，注意药物选择昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理五、术中管理：针对肝功能损害病理生理，注意对肝功能的维护和改善（1）血糖：肝硬化病人糖储备少，肝糖元不易分解为葡萄糖，胰岛水平相对高，易产生低血糖，应补充并加用胰岛素和氯化钾，既纠正低血糖，对肝也有保护作用，最好用GIK液。（2）皮质激素的应用：因肾上腺皮质功能处于相对衰竭状态，故严重肝硬化病人手术开始应预防性应用肾上腺皮质激素，因其免
19、疫功能差，又不宜多用。（3）严重黄疸病人特别是阻塞性黄疸应注意预防肾功能衰竭，维持良好血压，少量应用速尿，如心跳超过110次/分，又无体温高者，注意有无低血容量、低钾、感染性休克和心功能不全，应针对处理。昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理（4）术中输液：控制液体量，监测CVP，低中心静脉压技术1-2。肝硬化病人血小板和凝血物质减少，应输新鲜血，以保存24小时为好。（5）纤维蛋白补充或预防性应用抗纤溶药物3。【参考文献】1姜一新,李兵.低中心静脉压联合Habib 4X应用对肝叶切除术中出血量的影响J.临床麻醉学杂志,2012,28(4):352-354.2Ryckx A,Christiaens C
20、,Clarysse M,et al.Central Venous Pressure Drop After Hypovolemic Phlebotomy is a StrongIndependent Predictor of Intraoperative Blood Loss During Liver Resection.J.Annals of Surgical Oncology,2017:1-9.3李兵,张宇,苏纲,等.氨甲环酸预防性用药对原位肝移植术患者的血液保护效应J.中华麻醉学杂志,2015,35(6):667-670.昆明市第一人民医院 李兵麻醉管理（6）肝炎急性期病人除急症外禁忌手术
21、，此类病人易发生亚急性肝硬化，凝血机制障碍，尤腹部手术，给大量r-球蛋白，有一定预防作用。（7）纠正凝血紊乱：术中渗血多，可用维生素K1、止血敏和纤维蛋白原和凝血酶元复合物。昆明市第一人民医院 李兵总结12脏 中代谢，谨慎使用，注意剂量往往是减小的；药物不在肝脏中代谢，也没有明确肝毒性，但是，由于肝脏损害可能造成的内环境紊乱（尤其是肝肾衰竭患者）也会影响药物在体内的代谢。、相对于手术而言，麻醉对病人肝脏的影响小。、药物对于肝脏若是有直接毒性，建议不用；药物若是在肝3、转氨酶是肝细胞坏死的产物，急性肝炎患者转氨酶往往升高，但是，临床上发现肝功能损害进展时常出现胆酶分离，因而，外科更注重胆红素指标。病人单纯转氨酶高，是不是停手术指针，各自斟酌，但是向家属交代病情，完善或者排除肝脏疾病是必要的。4、注意肝血流平稳及术中氧供需平衡。昆明市第一人民医院 李兵