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1、2016 ESC/EACTS房颤管理指南解读在2016 ESC年会上，ESC和EACTS联合发布房颤管理指南2016.8.27-8.31意大利罗马2016 欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)房颤管理指南Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print新指南根据2010和2012旧版指南进行了重新改写2016 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容010203房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理04房颤的综合管理05房颤的卒中预防06房
2、颤的心室率和节律控制房颤流行病学Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print地 区房颤流行病学全世界2010年房颤患者，男性：2.09千万；女性：1.26千万欧洲和美国平均每4个成年人中就有1个房颤患者欧盟到2030年，预计14-17百万患者，并每年新诊12-21.5万成人房颤发病率有多高？检测手段提高年龄和诱发房颤的风险增加房颤患病率增加20岁以上成人房颤患病率约为 3%房颤的危害Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub a
3、head of print事件和房颤的关系死亡死亡率增加，尤其是因猝死、心力衰竭或卒中而导致的心血管疾病死亡率卒中20-30%的卒中是由房颤导致。越来越多的脑卒中患者被诊断为“沉默”，阵发性房颤住院每年10-40%患者因房颤住院生活质量独立于其他心血管疾病，房颤患者的生活质量受损左室障碍和心衰20-30%房颤患者左心室功能不全。许多房颤患者中，房颤引发或加重左心室功能障碍，而其他人尽管长期持续性房颤，也完全保留了左室功能认知减退和血管性痴呆尽管接受抗凝治疗的房颤患者，也可能出现认知能力下降和血管性痴呆。房颤患者中，脑白质病变比无房颤患者更常见除了症状、栓塞和心衰还有啥？2016 ESC/EAC
4、TS房颤管理指南的主要内容010203房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理04房颤的综合管理05房颤的卒中预防06房颤的心室率和节律控制如何进行房颤筛查激进做法：75岁以上或伴有卒中高风险的患者，都要系统的ECG检测以筛查AF一般做法：对于卒中患者，可考虑使用额外的心电监测，如长期无创ECG监测或植入式心电记录仪，以筛查无症状AF至少应该：对于65岁的患者，体检时注意检查患者是否伴有AF；卒中的患者，持续ECG监测72h以筛查AF；有起搏器的患者多检查是否伴有AHRE；AHRE患者需进一步ECG监测以筛查AFKirchhof P,et al.Eur
5、Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print新指南对房颤的分类，沿用了既往的五大类型首次诊断的房颤既往未被诊断为房颤，不考虑心律失常的持续时间或是否存在房颤相关症状以及严重程度阵发性房颤大多数情况下，在48小时内自行终止；有些房颤发作可能持续长达7天；一次房颤发作在7天内恢复，应考虑阵发性持续性房颤房颤持续时间超过7天，包括发作后需要使用药物或同步直流心脏电复律进行转复长期持续性房颤当决定采用节律控制策略时，房颤已持续 1年永久性房颤房颤已被患者(和医生)接受，因此，根据定义，在永久性房颤患者中不寻求节律控制；若采用节律控制策略，则该心律
6、失常再次被定义为“长期持续性房颤”Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print新指南推荐房颤的症状分级采用EHRA分级，但将2级细分为2a级和2b级修订的EHRA分级症状描述1无房颤未引起任何症状2a轻度正常的日常活动不受影响2b中度正常的日常活动不受影响，但患者受症状困扰3重度正常的日常活动受影响4致残不能进行正常的日常活动EHRA：European Heart Rhythm Association，欧洲心律协会Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.p
7、ii:ehw210.Epub ahead of print新指南推荐房颤的临床分型房颤类型临床表现可能的病理生理学继发于结构性心脏病的房颤患者左室收缩或舒张功能障碍，长期存在高血压伴左室肥厚，和/或其他结构性心脏病；这些患者房颤发作是常见的住院原因和预后不良的预测因子增加心房压力和心房结构重构，伴随交感神经系统和肾素-血管紧张素系统激活局灶性房颤患者伴重复的心房搏动，频繁、短期发作的阵发性房颤，往往有症状、年轻、伴可区分的心房波(粗波型房颤)，心房异位，和/或房性心动过速恶化局部触发，大多数情况下起源于肺静脉，引发房颤；由于一个或几个折返性心动过速引发房颤，也被看成是这类房颤的一部分多基因房颤
8、房颤患者携带与早发房颤相关的常见基因变异目前正在研究，选择的基因变异的存在也可能影响治疗结果术后房颤既往无房颤病史，术前窦性心律的患者，术后(典型的心脏手术)新发房颤(通常是自行终止)急性因素：炎症、心房氧化应激、交感神经张力高、电解质变化和容量超负荷，可能与预先存在的底物相互作用二尖瓣狭窄或人工心脏瓣膜相关房颤二尖瓣狭窄、二尖瓣手术后和其他瓣膜病的患者发生房颤左心房压力(狭窄)和容量(关闭不全)负荷是心房扩大和结构性心房重构的主要诱导因素运动员房颤通常是阵发性的，与持续时间和训练强度有关迷走神经张力和心房容积增加单基因房颤遗传性心肌病，包括离子通道病患者发生房颤猝死相关的致心律失常的机制可能
9、导致这些患者发生房颤2016 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容010203房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理04房颤的综合管理05房颤的卒中预防06房颤的心室率和节律控制多种危险因素和心血管疾病可增加房颤风险Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print高血压心脏瓣膜病心梗糖尿病慢性肾脏疾病房颤其他：遗传易感性；老年；肥胖；呼吸系统疾病；吸烟；饮酒；剧烈运动心衰32%43%142%46%25%252%房颤合并心衰患者的管理Kirchhof P,e
10、t al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print急性期管理慢性期管理如果不稳定，进行心律转复基于卒中风险，进行抗凝治疗使用利尿剂使体液平衡恢复正常，可改善症状初始心率目标：110 bpm；如果伴持续性心衰/房颤症状，可更严格抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)a早期考虑节律控制晚期心衰的治疗，包括器械治疗其他心血管疾病，尤其是缺血和高血压 aa：射血分数降低的心衰患者，如果可耐受ACEI或ARB，可考虑联用ARNI(血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂)房颤合并高血压患者的管理高血压是房颤的危险因素高血压会增加卒中、出血事
11、件，且亦会导致房颤复发血压控制应作为房颤患者整体管理的一部分抑制RAAS可以预防心室结构重构和房颤复发Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print研究显示：ACEI/ARB降低高血压患者房颤风险优于受体阻滞剂和利尿剂1.Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print2.Marott SC,et al.Eur Heart J.2014 May;35(18):1205-14.丹麦全国性研究，纳入6项比较不同
12、降压药物对高血压患者房颤风险的影响，平均随访5.9-6.8年推荐新诊断的房颤患者从5大领域进行评估Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print血流动力学；存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后房颤)和潜在的心血管疾病；卒中风险和需要抗凝治疗；心率和需要心率控制；症状评估和节律控制的决策1 是不是需要急救？2 怎么发生的？3 有没有毒虫（急性危险）4 饿不饿，渴不渴5 怎么把你弄出来？发现有人被卡在山缝里2016 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容010203房颤的流行病学、病理生理学房颤的
13、筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理04房颤的综合管理05房颤的卒中预防06房颤的心室率和节律控制新指南推荐对房颤患者进行综合管理Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提出的创新型慢性病管理框架一致；综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足，如未充分抗凝，心室率和节律控制治疗方法和降低心血管疾病风险的方法不一致；AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血
14、管疾病的治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定；AF的综合管理的组成部分包括：患者参与多学科房颤治疗组（专家组）非专家成员（家庭医生或医生朋友）支持AF治疗的技术（厂家提供最新的治疗技术）2016 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容010203房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理04房颤的综合管理05房颤的卒中预防06房颤的心室率和节律控制 新指南仍推荐CHA2DS2-VASc 评分用于AF患者卒中风险评估Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug
15、 27.pii:ehw210.Epub ahead of print危险因素积分充血性心力衰竭心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据+1高血压2次静息血压140/90 mmHg或正在接受降压药物治疗+1年龄 75岁+2糖尿病空腹血糖125 mg/dL(7 mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞+2血管疾病既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块+1年龄 6574 岁+1性别(如：女性)+1CHA2DS2-VASc 评分CHA2DS2-VASc 评分=1的男性和评分=2的女性患者，应平衡预期卒中风险降低程度、出血风险和患者意愿，考虑口服抗凝药物(OAC)
16、治疗(a B)新指南不再强调HAS-BLED评分，而是注重全面评估出血危险因素Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print出血危险因素可纠正的出血危险因素高血压(尤其是当收缩压160 mmHg)接受维生素K拮抗剂治疗的患者，INR不稳定或在治疗范围内的时间60%药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药酗酒(8次饮酒/周)潜在地可纠正的出血危险因素贫血肾功能不全肝功能不全血小板数量或功能降低不可纠正的出血危险因素年龄(65岁)(75岁)大出血史既往卒中因肾脏疾病或肾移植依赖透析肝硬化疾病恶性肿瘤遗
17、传因素出血危险因素的生物标志物高敏肌钙蛋白因子15生长分化血清肌酐/CrCl估测值高出血风常常导致OAC治疗中断，现行的出血风险评分包括HAS-BLED评分、ORBIT评分、ABC出血评分，主要针对VKAs治疗的患者脑卒中与出血危险因素重叠，如老年患者；高出血风险评分一般不应中断OAC治疗，相反，应确定出血的危险因素，治疗可纠正因素房颤卒中的预防流程推荐Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄评估卒中风险：伴CHA2DS2-VASc危险因素的数量否0a12无
18、需抗血小板或抗凝治疗(IIIB)NOAC(IA)b考虑OAC(IIaB)有明确的OAC禁忌征的患者，考虑使用LAA封堵装置(IIbC)口服抗凝药物治疗评估禁忌征纠正可逆性出血危险因素VKA(IA)b,c是OAC：口服抗凝药NOAC：新型口服抗凝药/非维生素K拮抗剂类口服抗凝药VKA：维生素K拮抗剂LAA：左心耳a：包括不伴有其他卒中危险因素的女性b：对于只伴有1个其他危险因素的女性，推荐等级是IIaBc：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者，推荐等级是IB房颤药物抗凝抗凝药物的选择：华法林NOACCHA2DS2-VASc 评分0分，无需抗凝CHA2DS2-VASc 2分，血栓风险高，建议抗凝CH
19、A2DS2-VASc=1分，也建议抗凝华法林可有效降低卒中风险华法林可有效降低卒中风险 但华法林治疗也有其局限性:华法林常耐受不良治疗范围窗口窄(INR between 2.0 3.0)有效性受多种食物和药物影响需要频繁地抽血监测并调整剂量5年随访只有20%左右的患者还能坚持抗凝主要并发症使用华法林出血事件预估发生率高达16%2华法林相关性出血：发生住院死亡、威胁生命的残疾及需干预的事件；Diane K.Wysowski,et al.,ARCH INTERN MED/VOL 167(NO.13),JULY 9,2007(Bleeding Complications With Warfarin
20、Use)0204060801000123456Time(years after start Time(years after start of treatmentof treatment)patients patients(%)(%)85 8580-8480-8475-7975-7970-7470-7465-6965-6940-6440-64A Agege新型口服抗凝药优点可降低卒中风险不用频繁地抽血监测INR不易与食物药物发生相互作用治疗范围窗口窄缺点主要出血事件风险与华法林相差无几，约3%患者依然存在用药依从性问题服用新型口服抗凝药，每年需花费1-4万元，病人自费WATCHMAN 左心耳封
21、堵技术可以有效降低房颤患者卒中风险，且无需担心用药监测、出血等问题？一次性解决房颤患者血栓管理问题，无需终身服药？NOACs:Novel Anticoagulants(Dabigatran,Apixaban,Rivaroxaban)AF:Atrial Fibrillation 有效性！WATCHMAN PROTECT AF 随访四年主要有效性所有中风心血管死亡全因死亡1098765432102.31.513.23.82.22.44.8WATCHMAN组发生率/100患者年Warfarin组发生率/100患者年%降低(vs Warfarin)主要有效性终点2.33.840%优效心血管死亡1.02
22、.460%优效全因死亡3.24.834%优效Reddy,et al.,HRS LBCT 2013Events in PROTECT AF trial at 2,621 patient yearsRate per 100 patient yearsWATCHMAN组N=463Warfarin组N=244PS 82.5%降低40%降低32%降低60%降低34%P=0,0379P=0.0045PS =0.96WATCHMANTM是唯一唯一进行过多中心、前瞻性、随机化多中心、前瞻性、随机化的临床试验研究的左心耳封堵器械。Protect AF四年随访数据显示，相对口服华法林治疗，WATCHMANTM在主
23、要有效性终点（所有的中风和系统性栓塞、心血管性或不明原因的死亡率）皆优于华法林，最有效最有效。European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253ESC房颤指南2012 左心耳封堵 2012年欧洲心脏病学会首次将左心耳封堵列入房颤管理范畴。2016年还是II适应证美国FDA和医保对左心耳封堵的许可范围FDA（2015-03）:依据CHA2DS2-VASc 评分，具有卒中风险，且不宜长期抗凝治疗的患者，具有LAAC指证；美国医保（2016-02）：必须CHA2DS2-VASc 评分2分，患者要与他们的非介入医生探讨行LAAC是否比长期口
24、服抗凝药物更合理；左心耳封堵术 适应证建议a 类对于CHA2DS2-VASC 评分2非瓣膜性房颤患者,如具有下列情况之一:不适合长期规范抗凝治疗长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件HAS-BLED 评分3可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(证据级别B)房颤患者的抗凝选择男性 70岁房颤史具体不详有口服抗凝药物的顾虑2015年行LAAC新指南推荐：根据卒中的严重程度，缺血性卒中的后1-12天起始抗凝治疗Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print第6天CT或MRI评估出血性转化急性TIA
25、或缺血性卒中的AF患者CT或MRI排除颅内出血TIA轻度卒中(NIHSS8)中度卒中(NIHSS 8-15)重度卒中(NIHSS16)急性事件1天后急性事件3天后急性事件6天后急性事件12天后考虑其他支持早期/延迟起始OAC的临床因素支持早期起始OAC的因素：低NIHSS(8)影像学显示小面积/无脑梗塞高复发风险，如：彩超显示心脏血栓无需经皮内镜胃造瘘无需颈动脉手术无出血性转化临床特征稳定年轻患者血压已被控制的高血压支持延迟起始OAC的因素：高NIHSS(8)影像学显示大面积/中度脑梗塞需要需要胃造瘘或大手术需要颈动脉手术出血性转化神经系统稳定老年患者血压未被控制的高血压第12天CT或MRI评
26、估出血性转化起始OACNIHSS：国立卫生研究院卒中量表；TIA：短暂性脑缺血发作抗凝患者活动性出血的管理活动性出血患者压迫出血部位止血评估血流动力学状态，血压，基本凝血指标、血常规和肾功能获取抗凝史(末次NOAC/VKA剂量)NOACVKA延迟VKA直到INR2加对症治疗：补液输血治疗出血原因(如胃镜)考虑添加维生素K(1-10mg)静脉滴注考虑PCC和FFP如需要考虑补充血小板延迟NOAC1次剂量或1天加对症治疗：补液输血治疗出血原因(如胃镜)若近期服用NOAC，考虑添加口服活性炭考虑特定的解毒剂，或若解毒剂不可用考虑PCC如需要考虑补充血小板轻度中-重度重度或危及生命FFP=新鲜血浆PC
27、C=凝血酶原复合物INR=国际标准化比值NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝药Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print2016 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容010203房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理04房颤的综合管理05房颤的卒中预防06房颤的心室率和节律控制新指南对心室率控制的相关推荐Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print推荐类别
28、等级对于LVEF40%的AF患者，推荐使用受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米控制心室率IB对于LVEF40%的AF患者，推荐使用受体阻滞剂和/或地高辛控制心室率IB若单药治疗不能达到需要的心室率目标，可考虑不同心室率控制药物联合治疗IIaC血流动力学不稳定或LVEF严重降低的患者，可考虑胺碘酮用于急性心室率控制IIbB永久性AF患者(无复律计划)，不应常规使用抗心律失常药物控制心室率IIIA静息心率110bpm可作为心室率控制的起始靶目标IIaB合并预激或妊娠的AF患者，节律控制应优于心室率控制IIaC若心室率或节律控制药物无效或患者不能耐受，应考虑行房室结消融，但患者以后需依赖起搏器II
29、aB房颤患者急性期心室率控制流程Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of printAF患者急性期心室率控制LVEF40%或充血性心衰症状受体阻滞剂或维拉帕米或地尔硫卓检查药物服用史，避免可能出现的不良事件初始静息心率目标：110 bpm避免心动过缓进行超声心动图检查确定进一步治疗方案/选择维持治疗方案考虑抗凝需要最小剂量的受体阻滞剂实现心室率控制血流动力学不稳定或严重LVEF降低可选用胺碘酮初始静息心率目标：110 bpmLVEF40%加用地高辛初始静息心率目标：110 bpm加用地高辛初始静息心率目标
30、：110 bpm房颤患者慢性期心室率控制流程Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print加用地尔硫卓、维拉帕米或-受体阻滞剂AF患者慢性期心室率控制LVEF40%LVEF40%-受体阻滞剂未达到目标心率或当症状持续存在，增加治疗药物超声心动图检查(IC)选择初始心率控制治疗(IB)，若需要选择联合治疗(IIaC)目标初始静息心率110bpm(IIaB)，避免心动过缓地高辛地尔硫卓/维拉帕米地高辛-受体阻滞剂考虑低剂量联合治疗加用地高辛加用-受体阻滞剂加用地高辛加用地高辛新指南对节律控制的相关推荐K
31、irchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print推荐类别等级一般推荐节律控制有助于改善AF症状IB管理心血管危险因素及避免AF发作的诱因，是维持窦性心律的有效途径IIaB除血流动力学不稳定的AF患者，需要医生和患者共同决定选用药物复律或电复律IIaCAF复律急性血流动力学不稳定的AF患者建议进行电复律，以恢复心输出量IB持续性AF或长期持续性AF推荐进行复律(药物或电复律)，并作为节律控制的一部分IB胺碘酮或普罗帕酮，氟卡尼，伊布利特预处理，可提高电复律的成功率和预防AF复发IIaB无缺血性或结构性心脏
32、病史的新发AF患者，可用氟卡胺、普罗帕酮或维纳卡兰进行药物复律IA无缺血性或结构性心脏病史的患者，可考虑使用伊布利特进行药物复律IIaB近期新发AF和无缺血性或结构性心脏病的患者，口服单剂量氟卡胺或普罗帕酮可作为患者-自主复律的选择，并评估安全性IIaB缺血和/或结构性心脏病的患者，推荐使用胺碘酮复律IA无低血压、严重心力衰竭或严重结构性心脏病(尤其是主动脉瓣狭窄)的患者，可考虑维拉卡兰作为胺碘酮的替代药物IIbB新指南对ACEIs/ARBs等非抗心律失常药物的抗心律失常作用推荐推荐类别等级非抗心律失常药物的抗心律失常作用射血分数降低的心衰患者，应考虑使用ACEIs、ARBs 和受体阻滞剂预防
33、新发房颤IIaA高血压患者，特别是伴左室肥厚患者，应考虑使用ACEIs和ARBs 预防新发房颤IIaB房颤复发后进行电复律和接受抗心律失常药物治疗的患者，可考虑使用ACEIs或ARBs 预处理IIbB不推荐ACEIs或ARBs用于不伴潜在心脏疾病的阵发性房颤患者的二级预防III(无获益)BKirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print近期发生房颤患者的节律控制流程Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of pri
34、nt近期发生AF血流动力学不稳定？电复律(IB)静脉注射胺碘酮(IA)患者选择是 紧急否 择期药物复律重度HFrEF，显著的主动脉狭窄冠状动脉疾病，中度HFrEF，或HFmrEF/HFpEF，异常的LVH无相关结构性心脏病静脉注射维纳卡兰(IIbB)胺碘酮(IA)静脉注射氟卡胺(IA)伊布利特(IIaB)普罗帕酮(IA)维纳卡兰(IA)静脉注射氟卡胺(IIaB)普罗帕酮(IIaB)HFrEF：射血分数降低的心衰HFpEF：射血分数保留的心衰HFmrEF：射血分数中间值的心衰LVH：左心室肥厚症状性房颤患者起始和长期节律控制治疗流程Kirchhof P,et al.Eur Heart J.201
35、6 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print起始和长期节律控制以改善AF症状决奈达隆(IA)氟卡胺(IA)普罗帕酮(IA)索他洛尔(IA)导管消融(IIaB)无或最小体征的结构性心脏病冠状动脉疾病，明显的心脏瓣膜疾病，异常的LVH无相关结构性心脏病患者的选择患者的选择患者的选择决奈达隆(IA)索他洛尔(IA)胺碘酮(IA)导管消融(IIaB)胺碘酮(IA)导管消融(IIaB)支持导管消融使用的数据在数量和质量上都有提升，导管消融现已成为房颤管理的主流；对于使用抗心律失常药物治疗后症状复发的房颤患者，导管消融是节律控制的选择之一(I A 阵发性;IIa C 持续
36、性)，成为症状性阵发性房颤抗心律失常药物的一线替代选择(IIa B)2016 ESC 房颤指南导管消融和外科手术对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗 A;有记录到三尖瓣房扑的房颤消融患者推荐消融三尖瓣峡部 a B;症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗 a B;所有导管消融或者外科手术后的房颤患者，必须接受不少于8周的抗凝治疗(导管消融a B 外科手术a C);导管消融围手术期必须抗凝治疗 华法林 a B NOAC a C;射频或冷冻消融都必须达到肺静脉隔离终点 a B；导
37、管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）a C；为了避免起搏器植入，导管消融应该推荐给房颤相关的心动过缓a C；对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融a C；症状明显的房颤在导管消融失败后可以经过房颤团队讨论后推荐微创外科和心外膜途径肺静脉隔离 a B；症状明显的持续性房颤或消融失败的房颤患者，可以推荐外科迷宫术以改善症状 a C;对于心脏外科手术的患者，如果有症状性房颤，在评估了获益/风险后，可以在外科手术同时行双侧心房迷宫术 a A；对于心脏外科手术的患者，如果无症状性
38、房颤，可以在外科手术同时行双侧心房迷宫术或者双侧肺静脉隔离术 b C；针对PAF患者导管消融已是一线治疗？46FXa,factor Xa.n对于曾接受至少一种抗心律失常药物治疗失败的阵发房颤患者，从2012“HRS/EHRA/ECAS专家共识”1以及2012“ESC房颤指南”2开始将导管消融作为I A类推荐。n但对于药物治疗尚有效的阵发房颤患者，导管消融治疗的推荐级别仅为II B。1.Calkins H,et al;Heart Rhythm.2012;9(4):632-96.2.Camm AJ,et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47.针对PAF患者导管消融已
39、是一线治疗？471.January CT,et al;Circulation.2014;130:2071-104.2014“AHA/ACC/HRS房颤患者指南”1：n房颤导管消融可用于（useful）至少接受了一种I类或者III类抗心律失常药物治疗无效或者不能耐受相关药物，且进行节律控制非常必要的症状性阵发房颤患者。（I类推荐，证据级别A）n房颤导管消融术前，推荐对每个个体患者相关的操作风险及效果进行评估。（I类推荐，证据级别C）症状明显反复发作药物无效PAF症状明显、反复发作的PAF反复发作的PAFPAF有经验的中心有经验的术者充分的证据表明，不这样做是错的！症状明显、反复发作的PAF反复发
40、作的PAFPAF药物治疗导管消融大量的证据证明导管消融可以作为一线治疗，大部分专家也是这样推荐的！症状明显的PEAF（药物不能转复）PEAF考虑患者意愿评估获益/风险有证据表明导管消融可以对持续性房颤获益，大部分专家也是这样推荐的！评估心衰是否由房颤快室率引起有证据表明导管消融可以对有心衰的房颤获益，大部分专家也是这样推荐的！PAFPEAFHF房颤患者进行心脏手术的节律控制流程Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of printAF患者进行心脏直视手术(如冠状动脉搭桥术、瓣膜手术)房颤手术(IIaA)a需
41、要节律控制以改善AF相关症状是 否 房颤心脏团队通知患者进行选择不进行房颤手术 考虑在入选患者中增加左心耳封堵术(IIbC)ba：房颤手术可能是阵发性房颤患者的肺静脉隔离术，以及持续性房颤或长期持续性房颤患者的双心房迷宫术b：无论进行房颤手术或左心耳封堵术，伴卒中风险的患者应继续口服抗凝药治疗小结新指南推荐65岁的患者，应进行房颤筛查；且强调ECG在房颤筛查中的地位；对房颤的分类沿用了既往的五大类型，症状分级仍推荐采用EHRA分级，但将2级细分为2a级和2b级多种危险因素和心血管疾病可增加房颤风险，高血压增加房颤风险32%，心梗增加房颤风险46%，心衰增加房颤风险43%新指南推荐对房颤患者进行
42、综合管理，推荐新诊断的房颤患者从5大领域进行评估新指南仍推荐CHA2DS2-VASc 评分用于AF患者卒中风险评估，且对房颤患者卒中预防措施做出详细推荐新指南推荐ACEIs/ARBs等非抗心律失常药物的抗心律失常作用新指南推荐65岁的患者，应进行房颤筛查且强调ECG在房颤诊断中的地位Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print推荐类别等级对于65岁的患者，脉搏或ECG检测时，应注意检查患者是否伴有AFIB伴有TIA或缺血性卒中的患者，推荐普通ECG检测后，再进行持续ECG监测72h，以筛查AFIB
43、建议定期程控起搏器或ICD，以检测是否伴有AHRE；AHRE患者需进一步ECG监测以筛查AF，然后再起始AF治疗IB对于卒中患者，可考虑使用额外的心电监测，如长期无创ECG监测或植入式心电记录仪，以筛查无症状AFIIaB75岁或伴有卒中高风险的患者，可考虑系统的ECG检测以筛查AFIIbBTIA：短暂性脑缺血发作；ECG：心电图；ICD：置入式心脏转复除颤器；AHRE：心房高频事件房颤患者综合管理的四大组成部分Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of printAF患者的综合管理患者参与多学科治疗团队技术
44、工具治疗选择治疗过程中的核心作用患者教育鼓励和增强自我管理能力生活方式和危险因素管理的建议和教育共同参与决策医生(全科医生，心脏病和AF卒中专家、外科医生)和医疗人员合作治疗模式高效的技能、教育和经验交流提供AF信息支持临床决策检查和书面工具医疗专业人员和患者使用监测治疗依从性和有效性生活方式改变抗凝治疗心室率控制抗心律失常药物导管和外科手术(消融，左心耳封堵器，AF手术等)患者知情、参与和授权多学科的慢性AF护理团队共同合作指导系统支持治疗团队决策复杂的治疗决策由AF心脏团队制定房颤患者卒中预防措施的推荐Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii
45、:ehw210.Epub ahead of print推荐类别等级CHA2DS2-VASc评分2的男性AF患者，均建议使用口服抗凝药物IACHA2DS2-VASc评分3的女性AF患者，均建议使用口服抗凝药物IACHA2DS2-VASc评分=1的男性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿，给予口服抗凝药物IIaBCHA2DS2-VASc评分=2的女性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿，给予口服抗凝药物IIaB中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣换瓣术后的AF患者，推荐使用维生素K拮抗剂(INR 2.0-3.0或更高)预防卒中IB适用口服抗凝药物的AF患者，若无NOAC(阿哌沙班
46、、达比加群、艾多沙班、利伐沙班)禁忌征，推荐NOAC优于维生素K拮抗剂IA服用维生素K拮抗剂的患者，应密切监测INR，并确保尽可能高的治疗窗内时间(TTR)IA服用维生素K拮抗剂的AF患者，即使依从性良好，但TTR仍不满意或患者自身意愿换用NOAC，且无NOAC禁忌征(如人工瓣膜)，建议换用NOACIIbA抗凝+抗血小板的双联治疗会明显增加AF患者出血风险，若无明确使用抗血小板药物的指征，应避免合用抗血小板药物IIIB无论是男性或女性AF患者，若无卒中危险因素，暂不使用口服抗凝药物或抗血小板药物IIIB无论卒中风险的高低，均不推荐抗血小板药物单药治疗用于AF卒中的预防IIIA暂不推荐机械瓣(B)或中-重度二尖瓣狭窄(C)的AF患者使用NOACsIIIB/C