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1、一、妊娠一、妊娠(rnshn)晚期出血晚期出血二、妊娠二、妊娠(rnshn)时限异常时限异常三、多胎、巨大儿三、多胎、巨大儿四、羊水量异常四、羊水量异常李李 真真 教授教授第三军医大学附属第三军医大学附属(fsh)新桥医院妇产科新桥医院妇产科第一页，共六十二页。一、妊娠一、妊娠(rnshn)晚期出血晚期出血胎盘胎盘(tipn)早剥早剥前置胎盘前置胎盘第二页，共六十二页。Obstetrics is bloody business!第三页，共六十二页。第四页，共六十二页。第一节第一节 胎盘胎盘(tipn)早剥早剥(placental abruption)定义：定义：妊娠妊娠(rnshn)20周以后
2、正常位置周以后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。或全部从子宫壁剥离。第五页，共六十二页。病因病因(bngyn)：高血压：高血压：外伤：腹部受撞或挤压外伤：腹部受撞或挤压脐带过短：脐带过短：宫腔压力骤减：宫腔压力骤减：子宫静脉子宫静脉(jngmi)压突然升高：压突然升高：第六页，共六十二页。病理病理(bngl)：第七页，共六十二页。I度：胎盘剥离度：胎盘剥离(bl)面积面积1/3；II度：胎盘剥离面积度：胎盘剥离面积 1/3 1/2；III度：胎盘剥离面积度：胎盘剥离面积 1/2 分度：分度：第八页，共六十二页。子宫子宫(zgng)(zgng)胎盘卒中：
3、胎盘卒中：DICDIC！第九页，共六十二页。临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)：症状：症状：1.高血压或外伤史；高血压或外伤史；2.突发的持续性腹痛；突发的持续性腹痛；3.阴道出血，出血量与休克阴道出血，出血量与休克(xik)/贫血程度不相符贫血程度不相符第十页，共六十二页。体征：体征：子宫硬如板状（持续宫缩），压痛；子宫硬如板状（持续宫缩），压痛；胎位胎位(tiwi)扪不清，胎心率异常，甚至消扪不清，胎心率异常，甚至消失；失；失血体征：休克、贫血程度重于阴道失失血体征：休克、贫血程度重于阴道失血量。血量。第十一页，共六十二页。辅助辅助(fzh)检查：检查：超声检查：超声检查：明确胎
4、盘位置、剥离面积；明确胎盘位置、剥离面积；了解胎儿宫内情况：胎心、胎先露了解胎儿宫内情况：胎心、胎先露(xin l)实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：凝血功能：凝血功能：肝肾功：肝肾功：第十二页，共六十二页。鉴别鉴别(jinbi)诊断：诊断：前置前置(qin zh)胎盘：胎盘：第十三页，共六十二页。并发症及危害并发症及危害(wihi)：产前、产时、产后出血：产前、产时、产后出血：DIC：急性肾功衰：急性肾功衰：羊水栓塞羊水栓塞(shuns)：死胎、死产：死胎、死产：早产：早产：第十四页，共六十二页。治疗治疗(zhlio)：快！快！抗休克：抗休克：及时终止及时终止(zhngzh)妊娠：剖宫
5、产妊娠：剖宫产防治产后出血：防治产后出血：防治防治DIC：防治肾功衰：防治肾功衰：抗感染：抗感染：第十五页，共六十二页。前前 置置 胎胎 盘盘(placenta previa)定义：定义：妊娠妊娠28周以后，胎周以后，胎盘附着于子宫下段，甚至盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置露部，称为前置(qin zh)胎盘。胎盘。凶险！凶险！第十六页，共六十二页。子宫内膜受损子宫内膜受损 ：多次多次/过度刮宫、宫腔操作、剖宫过度刮宫、宫腔操作、剖宫产产/子宫手术史子宫手术史子宫内膜炎子宫内膜炎/损伤损伤（水土流失水土流
6、失）孕卵发育迟缓：囊胚与子宫发育不同步孕卵发育迟缓：囊胚与子宫发育不同步 （错失良机错失良机）胎盘异常胎盘异常(ychng)(ychng)：面积过大：如双胎；副胎盘：面积过大：如双胎；副胎盘 、帆帆状胎盘状胎盘（挤占地盘挤占地盘）病因病因(bngyn)(bngyn)第十七页，共六十二页。付胎盘付胎盘(tipn)帆状胎盘帆状胎盘第十八页，共六十二页。分类分类(fn li)：完全性（中央完全性（中央(zhngyng)性性)部分性部分性 边缘性边缘性 第十九页，共六十二页。病理病理(bngl)：妊娠晚期由于子宫下段拉长，附着于妊娠晚期由于子宫下段拉长，附着于子宫下段的胎盘与子宫壁错位子宫下段的胎盘与
7、子宫壁错位(cu wi)，剥离，剥离而出血，血液从宫口流出。出血量与前置而出血，血液从宫口流出。出血量与前置胎盘的类型相关。胎盘的类型相关。胎盘粘连：胎盘粘连：胎盘植入：胎盘植入：第二十页，共六十二页。临床表现临床表现（一）症状（一）症状阴道流血阴道流血(lixu)(lixu)(vaginal bleeding)u无诱因无诱因(without warning)u无痛性无痛性(painless)u 反复性反复性(recurring)第二十一页，共六十二页。失血体征：可出现失血体征：可出现(chxin)(chxin)休克、贫血。休克、贫血。产科检查：产科检查：腹软，子宫轮廓清，腹软，子宫轮廓清，胎
8、心音清楚胎心音清楚,先露高浮先露高浮，易发生胎位异常。易发生胎位异常。（二）体（二）体 征征第二十二页，共六十二页。胎先露胎先露(xin l)(xin l)高浮高浮 胎位异常胎位异常第二十三页，共六十二页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查 超声检查超声检查：确定确定(qudng)(qudng)胎盘位置与宫颈口关系，胎盘位置与宫颈口关系，后壁胎盘容易漏诊，阴道超声检查后壁胎盘容易漏诊，阴道超声检查首选首选(shu xun)第二十四页，共六十二页。产后检查产后检查：胎盘边缘有无压迹、陈旧性血块胎盘边缘有无压迹、陈旧性血块(xu kui)(xu kui)，胎膜破口距离胎盘边缘胎膜破口距离胎盘边缘
9、cmcm以内。以内。第二十五页，共六十二页。诊诊 断断（一）病史：有（一）病史：有/无症状无症状（二）体征：腹部（二）体征：腹部(f b)(f b)：无压痛：无压痛宫颈局部：宫颈局部：一般不做，充分准备（输一般不做，充分准备（输液、输血）的情况下行窥阴检查或宫颈液、输血）的情况下行窥阴检查或宫颈触诊触诊（三）辅助检查（三）辅助检查:超声超声（四）产后检查胎盘及胎膜（四）产后检查胎盘及胎膜第二十六页，共六十二页。鉴别鉴别(jinbi)诊断：诊断：宫颈病变出血：宫颈病变出血：胎盘胎盘(tipn)早剥：早剥：其它：其它：第二十七页，共六十二页。危害危害(wihi)：出血、休克！出血、休克！产前、产时
10、、产后产前、产时、产后胎盘剥离不全：胎盘粘连、植入胎盘剥离不全：胎盘粘连、植入感染：感染：胎儿窘迫胎儿窘迫(jingp)：早产：早产：第二十八页，共六十二页。处理处理(chl)：原则：原则：抑制宫缩、止血、抑制宫缩、止血、抗休克、纠正贫血、抗休克、纠正贫血、预防预防(yfng)感染感染第二十九页，共六十二页。期待治疗：期待治疗：保证孕妇安全的前提保证孕妇安全的前提(qint)下下尽可能延长孕周，以提高围生称存活率。尽可能延长孕周，以提高围生称存活率。适用于妊娠适用于妊娠34周、胎儿体重周、胎儿体重2000g、阴阴道出血不多、一般情况好的孕妇。道出血不多、一般情况好的孕妇。卧床卧床(w chun
11、)休息：休息：间断吸氧：间断吸氧：抑制宫缩：抑制宫缩：安宝安宝促胎肺成熟：促胎肺成熟：纠正贫血：纠正贫血：加强监护：加强监护：第三十页，共六十二页。病情重，保胎效差，妊娠病情重，保胎效差，妊娠3434周、胎周、胎儿儿(ti r)(ti r)体重体重20002000g g者，者，宫内转运！宫内转运！以保障早产儿及孕产妇的安全。以保障早产儿及孕产妇的安全。第三十一页，共六十二页。适时终止妊娠：适时终止妊娠：视病情轻重选择视病情轻重选择(xunz)分娩方式分娩方式剖宫产：注意术中剖宫产：注意术中止血、输血！止血、输血！阴道阴道(yndo)分娩：分娩：产后检查胎盘：产后检查胎盘：产后抗感染、纠正贫血：
12、产后抗感染、纠正贫血：第三十二页，共六十二页。救治救治(jizh)原则：原则：止血止血快！快！30-60分钟之内分钟之内抗休克抗休克强！强！纠正贫血纠正贫血及时、补足！及时、补足！48小时小时(xiosh)内内Hb达到达到8g/L以上以上抗感染抗感染第三十三页，共六十二页。救治救治(jizh)目的：目的：保命保命(bo mn)！保子宫！保子宫！保垂体！保垂体！第三十四页，共六十二页。一、止血一、止血(zh xu)：快！快！(一一)、宫缩乏力：、宫缩乏力：1.宫缩剂：宫缩剂：（1）缩宫素：）缩宫素：巧特欣巧特欣（2）前列腺素：）前列腺素：米索：口服、肛门上药米索：口服、肛门上药 卡孕栓：阴道上药
13、卡孕栓：阴道上药 欣母沛欣母沛:（3）垂体垂体(chut)后叶素：后叶素：6-12u+生理盐水生理盐水50-500ml iv/VD第三十五页，共六十二页。(二二)、胎盘异常、胎盘异常 （前置（前置(qin zh)(qin zh)、粘连、植入、早剥、卒中）、粘连、植入、早剥、卒中）1、止血带捆扎子宫下段：、止血带捆扎子宫下段：快速暂止血，减少瞬间大量出血，为后快速暂止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救续抢救(qingji)争取时间。争取时间。适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血!第三十六页，共六十二页。2、宫腔纱条填塞：、宫腔纱条填塞：紧！紧！适用于胎盘粘连
14、适用于胎盘粘连(zhnlin)、部分性胎盘植、部分性胎盘植入、部分性前置胎盘入、部分性前置胎盘第三十七页，共六十二页。3、子宫肌层缝合（排式缝合）术：、子宫肌层缝合（排式缝合）术：适用于胎盘适用于胎盘(tipn)粘连剥离后创面出血粘连剥离后创面出血第三十八页，共六十二页。4、动脉结扎：、动脉结扎：盆腔血管结扎：逐步选用直至子宫出血停止。盆腔血管结扎：逐步选用直至子宫出血停止。方法：子宫动脉结扎；方法：子宫动脉结扎；子宫动脉下行子宫动脉下行(xixng)(xixng)支结扎；支结扎；卵巢卵巢-子宫血管支；子宫血管支；髂内动脉结扎。髂内动脉结扎。对术者的技术要求高，易损伤输尿管、膀胱对术者的技术要
15、求高，易损伤输尿管、膀胱第三十九页，共六十二页。第四十页，共六十二页。6、子宫动脉子宫动脉(dngmi)栓塞术栓塞术 适用于各种胎盘异常引起的严重子宫出适用于各种胎盘异常引起的严重子宫出血，可最大限度血，可最大限度(xind)(xind)保留子宫保留子宫第四十一页，共六十二页。前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入：前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入：宫缩剂宫缩剂 +宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞关腹关腹转运转运(zhun yn)(zhun yn)子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 有效避免子宫切除！有效避免子宫切除！第四十二页，共六十二页。中孕伴中央型前置胎盘：中孕伴中央型前置胎盘：子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞引产、钳刮、清宫
16、引产、钳刮、清宫 有效避免有效避免(bmin)(bmin)剖宫取胎，甚至切除子剖宫取胎，甚至切除子宫宫!第四十三页，共六十二页。任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术后子宫出血，避免再次手术止血，甚至后子宫出血，避免再次手术止血，甚至切除子宫切除子宫晚期晚期(wnq)(wnq)产后出血产后出血第四十四页，共六十二页。第四十五页，共六十二页。第四十六页，共六十二页。第四十七页，共六十二页。第四十八页，共六十二页。7 7、子宫、子宫(zgng)(zgng)切除切除尽量避免！尽量避免！第四十九页，共六十二页。二、抗休克二、抗休克 快！快！与止血与止血(zh xu)(zh
17、 xu)同时进行！同时进行！足量输血！足量输血！第五十页，共六十二页。（一）快！（一）快！不打无准备之仗：不打无准备之仗：1 1、提前建立静脉通道，预计、提前建立静脉通道，预计(yj)(yj)术中出血严重术中出血严重时，术前大针头输液，甚至时，术前大针头输液，甚至深静脉穿刺深静脉穿刺。2 2、术前备血、术前备血第五十一页，共六十二页。（二）足量补液、输血（二）足量补液、输血(sh xu)(sh xu)失血量的估计失血量的估计(gj)(gj)：出血出血20%20%血压不降，心率血压不降，心率 1 12 20/0/分，出血分，出血10001000ml;ml;出血出血3 30%0%血压下降，出现休克
18、症状，出血血压下降，出现休克症状，出血15001500ml;ml;出血出血4 40%0%血压下降，重度休克症状，出血血压下降，重度休克症状，出血20002000mlml以上以上第五十二页，共六十二页。补充、补足血容量补充、补足血容量1 1、原则、原则(yunz)(yunz)：先多后少、先快后慢、先盐后糖先多后少、先快后慢、先盐后糖2 2、快速补充足够血容量、快速补充足够血容量(总量超过失血量总量超过失血量2 2倍倍)3 3、输血量应占失血量、输血量应占失血量1/2-2/31/2-2/3 输血量输血量=2/3=2/3红细胞悬液红细胞悬液+1/3+1/3血浆血浆第五十三页，共六十二页。4 4、输血
19、速度、输血速度(sd)(sd)：收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)输血量输血量/小时小时 90 500 90 500 ml ml 80 1000 80 1000 ml ml 60 1500 100100，心率，心率100/3030ml/hml/h；HCTHCT 30%30%4848小时内小时内 H Hbb8 8g/Lg/L第五十五页，共六十二页。血容量补足以前禁用血管血容量补足以前禁用血管(xugun)(xugun)收缩药！收缩药！第五十六页，共六十二页。有效有效(yuxio)(yuxio)预防：预防：近期并发症：近期并发症：DICDIC肾衰肾衰心衰心衰呼衰呼衰多器官多器官(qgun)(qg
20、un)衰竭衰竭远期远期(yun q)并发症：并发症：席汉氏综合征席汉氏综合征永久性脑死亡永久性脑死亡第五十七页，共六十二页。抢救抢救(qingji)(qingji)成功的关键：成功的关键：快！快！止血快！止血快！补充血容量快！补充血容量快！输血足量！输血足量！尽快转送！尽快转送！宫缩剂宫缩剂 +宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞(tin si)(tin si)关腹关腹转运转运第五十八页，共六十二页。抢救抢救(qingji)(qingji)成功的标志：成功的标志：保住命！保住命！保住子宫保住子宫(zgng)！保住垂体！保住垂体！第五十九页，共六十二页。小小 结结孕晚期出血：孕晚期出血：前置胎盘前置胎盘 胎
21、盘早剥胎盘早剥 救治救治(jizh)：1、保胎保胎（34周，胎儿宫内转运）周，胎儿宫内转运）2、终止妊娠，止血！输血终止妊娠，止血！输血!3、及时转运！及时转运！第六十页，共六十二页。谢 谢！第六十一页，共六十二页。内容(nirng)总结一、妊娠晚期出血二、妊娠时限异常三、多胎、巨大儿四、羊水量异常。胎位扪不清，胎心率异常，甚至消失。失血体征：休克、贫血程度重于阴道失血量。宫颈局部：一般不做，充分准备（输液、输血）的情况下行窥阴检查或宫颈触诊。纠正贫血及时、补足。快速暂止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间。任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术后子宫出血，避免(bmin)再次手术止血，甚至切除子宫。2、快速补充足够血容量(总量超过失血量2倍)第六十二页，共六十二页。