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1、心绞痛和急性心绞痛和急性(jxng)心梗的诊断与治心梗的诊断与治疗疗沧州市人民沧州市人民(rnmn)医院医院 急诊科急诊科提长斌提长斌第一页，共八十三页。冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。依据发病机制及治疗方案的不同(btn)可分为：稳定型心绞痛不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死第二页，共八十三页。泡沫泡沫(pom)细胞胞脂脂质条条纹(tio wn)中中间(zhngjin)阶段段损伤动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化纤维纤维斑斑斑斑块块复合病复合病复合病复合病
2、变变破裂破裂破裂破裂 从十几从十几岁开始开始 从从30岁开始开始 从从40岁开始开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要主要主要主要为为脂肪脂肪脂肪脂肪积积聚聚聚聚平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细细胞和胶胞和胶胞和胶胞和胶原增生原增生原增生原增生栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998第三页，共八十三页。动脉粥样硬化动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)血栓形成血栓形成:具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常(zhngchng)(zhngchng)脂肪脂肪(zhfng)(z
3、hfng)条纹条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA/TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病第四页，共八十三页。外膜lipidcore脂核早期斑块破裂早期斑块破裂(pli)的位的位置置溶解溶解(rngji)中中的血栓的血栓新平滑
4、肌细胞(xbo)的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜第五页，共八十三页。稳定型心绞痛即典型的劳力性心绞痛，其冠状动脉病变为稳定的粥样硬化板块，造成管腔的固定狭窄，在劳力负荷增加时，因心肌(xnj)耗氧增加诱发心肌(xnj)缺血而致心绞痛。第六页，共八十三页。稳定稳定(wndng)的动脉粥样硬化斑块的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞平滑肌细胞(xbo)(xbo)和基质和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(xbo)(xbo)(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜第七页，共八十三页。急性急性(jxng)冠状动脉综合征冠状动脉综合征（Acute
5、coronary syndrome，ACS）非非ST段抬高段抬高(ti o)型型ACS 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）第八页，共八十三页。斑块破裂斑块破裂(p(p lili)、血栓、血栓形成并扩展进入管腔形成并扩展进入管腔外膜lipidcore脂
6、核血栓(xushun)不稳定性动脉不稳定性动脉(dngmi)粥样硬化斑块粥样硬化斑块外膜第九页，共八十三页。稳定型心绞痛诊断要点：1.临床表现特点以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为：（1）部位：胸骨体中段或上段之后(zhhu)可波及心前区。常放射至左肩、左臂内侧达无名指，也可累及颈、后背、咽喉部、下颌、上腹部等。（2）诱因：常由体力活动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。第十页，共八十三页。稳定型心绞痛（3）性质：为钝痛或不适感，常呈压迫感、紧缩感、憋闷、窒息感、堵塞感、沉重感或烧灼感。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动(hudng)，直至症状缓解。（4）持续
7、时间：疼痛出现后逐渐加重，然后在3-5分钟内渐消失，一般不超过十分钟，也不会转瞬即逝。（5）缓解方式：含服硝酸甘油1-5分钟或停止诱发症状的活动数分钟内可缓解。第十一页，共八十三页。稳定型心绞痛2.心电图检查（1）静息心电图：心绞痛发作时约半数患者的心电图正常，部分患者出现ST段水平或下斜型下移0.1mV或ST段抬高0.1mV。（2）心电图负荷试验目的在于筛选症状不典型或静息状态心电图正常的患者有无心肌缺血，或对患者进行危险分层以决定进一步的治疗方案。采用Bruce方案，运动中出现典型的心绞痛，心电图改变主要(zhyo)以ST段水平或下斜型压低0.1mV（J点后60-80毫秒）持续2分钟为运动
8、试验阳性标准。AMI急性期，不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁做运动试验。（3）动态心电图（Holter）：有助于持续监测心肌缺血发生的频度、持续时间，并有助于发现无症状心肌缺血、检出心肌缺血相关的各种心律失常。第十二页，共八十三页。稳定型心绞痛3.放射性核素运动心肌灌注显像。4.超声心动图5.药物(yow)负荷试验6.冠脉CT7.冠状动脉造影第十三页，共八十三页。稳定型心绞痛严重度分级根据加拿大心血管病学会（CCS）分为四级：级：一般体力活动（如步行和上楼）不引起心绞痛发作仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或
9、醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区(jiq)以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。级：一般体力活动明显受限，步行12个街区，登楼一层引起心绞痛。级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。第十四页，共八十三页。稳定型心绞痛治疗要点：（一）药物治疗：主要(zhyo)目的是：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。1.改善预后的药物（1）抗血小板药物（2）受体阻滞剂（3）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及受体拮抗剂（ARB）（4）调制治疗第十五页，共八十三页。稳定型心绞痛（一）药物治疗：2.减轻症状(zhngzhung)、改善缺血的药物（1）受体阻滞剂（2）硝酸酯
10、类药物（3）钙拮抗剂（CCB）第十六页，共八十三页。稳定型心绞痛（二）非药物治疗1.血管重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）2.顽固性心绞痛的非药物治疗适用于药物治疗难以奏效(zuxio)又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定型心绞痛患者。包括：1.外科激光血运重建术。2.增强型体外反搏。3.脊髓点刺激。第十七页，共八十三页。不稳定型心绞痛和非ST段抬高(tio)心肌梗死同属于(shy)非ST段抬高性急性冠脉综合征。第十八页，共八十三页。危险(wixin)分层2007年指南,提出了Grace危险(wixin)评分方法、TIMI危险(wixin)评分方法、P
11、RUSUIT危险(wixin)评分三种危险(wixin)评估方法且对这3种方法没有限制。第十九页，共八十三页。GRACE危险评分(pngfn)系统Killip得分收缩压得分心率得分年龄得分CK得分危险因素得分分级（mmHg）(次分)（岁）（mgdl）080585004.02890100根据患者的危险因素进行根据患者的危险因素进行(jnxng)(jnxng)评分，然后将各积分相加（评分，然后将各积分相加（8585分低分低危，危，8585133133分中危，分中危，133133分高危）分高危）第二十页，共八十三页。TIMI危险(wixin)评分TIMI危险评分:以下变量符合为1分，不符合为0分，总
12、分7分。（1）年龄65岁；（2）至少有3项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄(xizhi)50；（4）就诊时心电图ST段移位；（5）最近24h内至少有2次心绞痛发作；（6）过去7d内使用过阿司匹林；（7）血清心肌标志物升高。分别积分并加和（02分低危，34分中危，57分高危）。第二十一页，共八十三页。主要(zhyo)内容危险分层治疗(zhlio)策略选择药物治疗方案第二十二页，共八十三页。治疗策略(cl)选择有创治疗强化药物治疗仍有反复发作心绞痛或静息/低活动量时心肌缺血心肌生化标记物升高(TnT或TnI)新发生或可能新发生的ST段压低心衰的症状
13、、体征出现;或者新出现二尖瓣反流/二尖瓣反流恶化无创性检查有高危(owi)表现血流动力学不稳定持续性室性心动过速6个月内曾行PCI治疗既往曾行CABG术危险评分为高危(例如:TIMI评分、GRACE评分)左室功能降低(LVEF0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。强调要早用-受体阻滞剂,越早应用效果越好,并且不再常规应用静脉制剂。第二十九页，共八十三页。药物(yow)治疗-ACEI和ARB对于肺充血或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg）或有用药禁忌症，前24小时内应当口服ACEI（证据级别：A
14、）对于不能耐受ACEI和有临床(ln chun)或心力衰竭放射学证据或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）。第三十页，共八十三页。药物(yow)治疗硝酸甘油进行性缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者，如果没有禁忌证则应当(yngdng)给予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分钟1一次共3次，然后评估是否需要给予静脉内硝酸甘油（证据级别：C）前48小时有指征应用静脉内硝酸甘油治疗持续性缺血、心力衰竭或高血压。决定使用静脉内硝酸甘油和所用剂量不应当影响其他已经证明能够降低死亡率的治疗（例如-受体阻滞剂或ACEI）（证据级别：B）第三十一页，共八十
15、三页。药物(yow)治疗-钙通道阻滞剂对于持续性或频繁反复发作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用-受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能(gngnng)不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（证据级别：B）。第三十二页，共八十三页。药物(yow)治疗-控制血脂（I类）入院24小时之内评估空腹血脂（证据级别：C）。所有UA/NSTEMI后的患者（包括血管重建治疗后的患者），如果没有禁忌症，无论基线LDL-C和饮食改善情况如何，均应该给予羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀药物）（证据级别：A）。对于住院患者，出院前就应当开始使用降脂药物
16、（证据级别：A）。对于LDL-C（100mg/dL）升高的UA/NSTEMI患者，应当开始降低胆固醇治疗或强化(qinghu)达标至LDL-C100mg/dL（证据级别：A）。可以进一步降低至70mg/dL（IIa类，证据级别：A）。如果甘油三酯为200499mg/dL，则非HDL-C应当130mg/dL（证据级别：B）。如果甘油三酯为500mg/dL，建议在降低LDL治疗之前，使用贝特类药物或烟酸。还建议在治疗甘油三酯之后使LDL-C达标。如果可能，建议使非HDL-C130mg/dL（即超过LDL-C靶值30mg/dL）（证据级别：C）。第三十三页，共八十三页。药物(yow)治疗-非类固醇类
17、抗炎药物(yow)非类固醇类抗炎药物（除阿司匹林(spln)）由于使用非类固醇类的抗炎药物(阿司匹林除外)会增加死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险,因此指南推荐UA/NSTEMI患者停用非选择性或环氧合酶(COX)-2选择性药物()。第三十四页，共八十三页。药物(yow)治疗-磷酸二酯酶抑制剂指南提出:使用西地那非24小时或他达那非48小时治疗勃起(bq)功能障碍的UA/NSTEMI患者不应当使用硝酸酯类药物。第三十五页，共八十三页。药物(yow)治疗-抗氧化维生素和叶酸在UA/NSTEMI患者，不应当(yngdng)将抗氧化的维生素补充品（维生素E、维生素C或胡萝卜素）及叶酸应
18、用于二级预防（证据级别：A）。第三十六页，共八十三页。药物(yow)治疗-激素治疗对于发生UA/NSTEMI绝经后的女性患者，不应当开始就给予雌激素加黄体酮或单独使用雌激素治疗进行冠状动脉(gunzhung-dngmi)事件的二级预防（证据级别：A）第三十七页，共八十三页。指南(zhnn)新特点1、2002年UA/NSTEMI指南推荐早期的介入治疗策略（诊断性冠脉造影和血运重建），2007年更新后的指南要求对患者进行危险分层和危险评分。把患者分为为高危、中危和低危，然后再进行治疗策略选择。肌钙蛋白作为心肌损害的生化标记物，BNP作为评价整体心脏风险(fngxin)的标记物。2、对不稳定和高危的
19、患者，推荐早期的介入策略，通过机械开通冠脉血流手段，以恢复和保持心肌的正常灌注水平。3、对于稳定和低危的UA/NSTEMI病人，指南建议保守的治疗策略，并进行非侵入性的负荷试验（负荷超声心动图、负荷ECT等）。指南同时指出，尽管PCI可使高危患者获益，但对于低危的女性患者有害，抗血小板和抗凝治疗的成功也部分依赖于疾病的危险分层。第三十八页，共八十三页。指南(zhnn)新特点4、对于植入药物洗脱支架(zhji)（DES）的患者，建议抗血小板药物氯吡格雷75mg/d至少一年。对SES（西洛莫斯药物洗脱支架），建议阿司匹林（162-325m/d）3个月，PES（紫杉醇药物洗脱支架）6个月，然后（75
20、-162mg/d）维持。5、对于保守治疗和未接受支架植入的UA/NSTEMI患者，建议阿司匹林（75-162mg/d），以及氯吡格雷75mg/d服用至少1个月。而植入金属裸支架（BMS）的患者，建议阿司匹林（162-325mg/d）至少一月，然后（75-162mg/d）维持；氯吡格雷75mg/d服用至少1个月。6、所有住院治疗的UA/NSTEMI患者，应避免使用除阿司匹林外的非甾体类抗炎药。对于绝经后妇女的激素替代疗法也应停止。第三十九页，共八十三页。指南(zhnn)新特点7、为减少UA/NSTEMI患者的复发风险，新指南强调出院后的二级预防治疗。强调戒烟的重要性。推荐使用ACEI类以减少左室
21、重构，以及对于不能耐受ACEI和有临床和心力衰竭放射学证据或LVEF降低的UA/NSTE-MI患者,均应当使用ARB类药物(a)。8、尽管2002年的指南中推荐补充高剂量的抗氧化剂维生素如-胡萝卜素、维生素E、维生素C以及叶酸，但更新的指南指出根据临床试验的结果，提示这些(zhxi)药物无益甚至有害。9、与2002年指南相比，新指南强调对低密度脂蛋白（LDL-C）和血压的控制。要求将LDL-C降低到100mg/dl以下，理想目标70mg/dl；血压140/90mmHg，对于糖尿病和慢性肾病患者，要求将血压控制在130/80mmHg以下。第四十页，共八十三页。急性急性(jxng)冠状动脉综合征冠
22、状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非非ST段抬高段抬高(ti o)型型ACS 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）第四十一页，共八十三页。定义定义(dngy)是急性心肌缺血性坏死，是在冠状动脉是急性心肌缺血性坏死，是
23、在冠状动脉病变病变(bngbin)的基础上，发生冠状动脉血供急的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。地急性缺血所致。第四十二页，共八十三页。病因病因(bngyn)和发病和发病机制机制基本病因（冠脉硬化、痉挛等）基本病因（冠脉硬化、痉挛等）冠脉管腔严重狭窄、心肌供血不足冠脉管腔严重狭窄、心肌供血不足冠脉血栓、粥斑破溃、痉挛冠脉血栓、粥斑破溃、痉挛休克、脱水、出血、手术、心律失常休克、脱水、出血、手术、心律失常 饱餐饱餐(bo cn)重体力活动、激动、血压上升重体力活动、激动、血压上升 6-12Am用力排便用力排便 冠脉
24、血供急剧减少或中断冠脉血供急剧减少或中断 心肌严重而持久地急性缺血心肌严重而持久地急性缺血 AMI第四十三页，共八十三页。急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死(acute myocardial infarction)临床表现临床表现与梗死的大小与梗死的大小(dxio)、部位、侧枝循环、部位、侧枝循环情况密切相关。情况密切相关。第四十四页，共八十三页。先先 兆兆以下情况高度提示近期内有发生心肌梗死的可能：以下情况高度提示近期内有发生心肌梗死的可能：多数在病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、多数在病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、心绞痛等前驱症状；气急、心绞痛等前驱症状；心绞痛发作较前
25、心绞痛发作较前频、重、久、疗效差频、重、久、疗效差；疼痛时伴恶心、呕吐、大汗、心动过速，或伴心衰、疼痛时伴恶心、呕吐、大汗、心动过速，或伴心衰、严重心律失常、血压严重心律失常、血压(xuy)大幅波动等大幅波动等疼痛发作时疼痛发作时ECG示示ST段一过性明显抬高或压低、段一过性明显抬高或压低、T波波倒置或提高。倒置或提高。急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死(acute myocardial infarction)第四十五页，共八十三页。胸痛患者的临床(lnchun)评估除部位和性质同心除部位和性质同心绞痛外，其他不绞痛外，其他不同同(b tn)：性质部位持续时间诱发因素缓解方式第四十六页，共八
26、十三页。症症 状状全身症状全身症状 出现发热、心动过速、出现发热、心动过速、WBC升高、升高、ESR增快等。其特点为：增快等。其特点为：（1）疼痛发生后）疼痛发生后24-48小时出现；小时出现；（2）程度与梗死范围呈正相关；）程度与梗死范围呈正相关；（3）持续约一周；）持续约一周；（4）体温一般在）体温一般在38左右。左右。胃肠道症状胃肠道症状尤其以下壁心梗比较尤其以下壁心梗比较(bjio)多见，表现为多见，表现为恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆等。恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆等。急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死(acute myocardial infarction)第四十七页，共八十三页。三大
27、三大(sn d)急性并发症急性并发症1、心律失常、心律失常占占75-95；发生发生(fshng)时间：时间：多在起病多在起病1-2周内，尤其周内，尤其24小时内最小时内最多见；多见；类型：类型：以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩，表现为高危室早（频发、成对出现、多源性、缩，表现为高危室早（频发、成对出现、多源性、短阵室速、短阵室速、R on T），也有表现为），也有表现为AVB；后果：后果：室颤、完全性室颤、完全性AVB（多见于下壁）。（多见于下壁）。急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死(acute myocardial infarction)第四十
28、八页，共八十三页。三大三大(sn d)急性并发症急性并发症2、低血压和休克、低血压和休克(xik)占占20；主要为心源性；主要为心源性；为广泛性心肌坏死（为广泛性心肌坏死（40）所致。）所致。急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死(acute myocardial infarction)第四十九页，共八十三页。三大三大(sn d)急性并发症急性并发症3、心力衰竭、心力衰竭占占32-48；主要是急性左心衰竭；主要是急性左心衰竭；可在病初几天内发生，或在疼痛可在病初几天内发生，或在疼痛(tngtng)、休克好转阶、休克好转阶段出现。段出现。急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死(acute myoca
29、rdial infarction)第五十页，共八十三页。体体 征征心脏体征：心脏体征：心界轻至中度增大；心尖区心界轻至中度增大；心尖区S1减弱、减弱、S3、S4 奔马律等。奔马律等。血压：血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者均有血除极早期血压可增高外，几乎所有患者均有血压降低，且不再恢复。压降低，且不再恢复。其他：其他：与心律失常、休克与心律失常、休克(xik)或心衰有关的其他体征。或心衰有关的其他体征。急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死(acute myocardial infarction)第五十一页，共八十三页。实验室和其他实验室和其他(qt)检检查查心电图心电图重要性：重要性：常
30、有进行性改变常有进行性改变(gibin)，对梗死的诊断、定位、，对梗死的诊断、定位、定范围、估计预后有帮助。定范围、估计预后有帮助。急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死(acute myocardial infarction)第五十二页，共八十三页。实验室和其他实验室和其他(qt)检检查查心电图心电图 特征性改变特征性改变(gibin)急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死(acute myocardial infarction)有有Q波心肌梗死者：波心肌梗死者：（1）宽而深的）宽而深的Q波；波；（2）ST段弓背向上抬高；段弓背向上抬高；（3）T波对称深倒。（如图波对称深倒。（如图）无无Q波心肌
31、梗死者：波心肌梗死者：（1）无病理性）无病理性Q波；波；（2）ST段压低段压低0.1mv，但，但avR导联导联ST段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性T波倒置。波倒置。第五十三页，共八十三页。心肌梗死心肌梗死ECG的演变的演变(ynbin)及分期及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q 波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T 波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正
32、常或正常或T稍异常稍异常Q波波第五十四页，共八十三页。定位定位(dngwi)和定和定范围范围高侧壁高侧壁 avLavF下壁下壁V1V2V3V4V5V6V7V8前间壁前间壁 前壁前壁 正后正后(zhn hu)壁壁广泛前壁广泛前壁 V5V6V7 为为前侧壁前侧壁 avL急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死(acute myocardial infarction)第五十五页，共八十三页。急性急性(jxng)广泛前壁广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图侧壁心肌梗死心电图第五十六页，共八十三页。实验室和其他实验室和其他(qt)检检查查心肌坏死心肌坏死(hui s)标标记物记物常用心肌坏死常用心肌坏死(hui s
33、)标记物的特点标记物的特点项目开始升高时间达峰时间恢复正常时间意义肌红蛋白2h12h1-2d出现最早，敏感，但特异性不高肌钙蛋白I3-4h11-24h7-10d出现稍迟，特异性高，但对在7-14d内出现的新梗死判断不利肌钙蛋白T3-4h24-48h10-14d肌酸激酶同工酶MB4h16-24h3-4d对早期诊断有重要价值、特异性高急性心肌梗死急性心肌梗死(acute myocardial infarction)以往沿用多年的心肌酶测定，其特异性及敏感性均不如上述心肌以往沿用多年的心肌酶测定，其特异性及敏感性均不如上述心肌坏死标记物，但有一定的参考价值。坏死标记物，但有一定的参考价值。第五十七页
34、，共八十三页。实验室和其他实验室和其他(qt)检检查查 放射性核素检查放射性核素检查可显示心肌梗死的部位和范围可显示心肌梗死的部位和范围(fnwi)、判断左室功能、室壁运动失调和、判断左室功能、室壁运动失调和心室壁瘤。心室壁瘤。超声心动图超声心动图可了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失可了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。调等。急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死(acute myocardial infarction)第五十八页，共八十三页。新的新的 A M I 诊断指南：诊断指南：心肌损伤心肌损伤(snshng)标记物显著增高（标记物显著增高（CK
35、-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性新出现的病理性Q波波 2）ST-T动态改变动态改变 3）典型胸痛症状典型胸痛症状 4）心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 第五十九页，共八十三页。心前区疼痛心前区疼痛(tngtng)病史、体检病史、体检(tjin)和系列心电和系列心电图图急性急性(jxng)冠脉综合征（冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高第六十页，共八十三页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断 心绞
36、痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛1、部位胸骨上、中段之后相同，但可在较低位置上或上腹部2、性质压榨性或窒息性相似，但程度更剧烈3、诱因劳力、激动等不常有4、时限短，15分钟或15分钟以内长，数小时或12天5、频率频繁发作不频繁6、硝酸甘油疗效显著缓解作用较差心衰、心律失常、休克心衰、心律失常、休克极少可有心电图变化心电图变化无或暂时性ST、T变化有特征性和动态变化血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物无有1、心绞痛、心绞痛第六十一页，共八十三页。2、急性心包炎、急性心包炎胸痛与发热胸痛与发热同时出现同时出现(chxin)，呼吸呼吸和和咳嗽咳嗽时加时加重；重；全身症状轻；全身症状轻；早期
37、早期即有心包摩擦音；即有心包摩擦音；心电图心电图普遍普遍导联有导联有ST段段向下向下的抬高，的抬高，无无病理病理Q波出现。波出现。3、急性肺动脉栓塞、急性肺动脉栓塞有右心负荷有右心负荷急剧急剧增加的表现；增加的表现；心电图心电图导导联联S波加深，波加深，导联导联Q波显著和波显著和T波倒置，右胸导联波倒置，右胸导联T波倒置等改波倒置等改变。变。4、急腹症、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、体格症等，均有上腹疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、体格检查、检查、ECG、血清心肌坏死标记物测定有助于鉴
38、别。、血清心肌坏死标记物测定有助于鉴别。鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死(acute myocardial infarction)第六十二页，共八十三页。并发症并发症1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂 占占502、心脏破裂、心脏破裂 少见少见(sho jin)，多出现在起病一周内。，多出现在起病一周内。3、栓塞、栓塞 16，可致脑、肾、脾、四肢等可致脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞动脉栓塞，多出，多出现在起病后现在起病后12周内。周内。4、室壁瘤、室壁瘤 520。5、心肌梗死后综合征、心肌梗死后综合征 10，于起病后数周至数月出现，于起病后数周至数月出现
39、，反复发反复发作作，可能为机体对坏死物质的过敏反应。，可能为机体对坏死物质的过敏反应。急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死(acute myocardial infarction)第六十三页，共八十三页。保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭及时处理严重心律失常、泵衰竭(shuiji)和和 各种并发症各种并发症 心肌梗死心肌梗死治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则第六十四页，共八十三页。休息休息 急性期卧床休息，病情稳定尽早下床活动急性期卧床休息，病情稳定尽早下床活动监测监测 必要时进行血流动力学监测必要
40、时进行血流动力学监测吸氧吸氧 护理护理(hl)注意保持大便通畅、避免过度用力注意保持大便通畅、避免过度用力阿司匹林阿司匹林 确诊确诊AMI后无禁忌症者立即给予嚼服阿后无禁忌症者立即给予嚼服阿司匹林司匹林150300mg，之后每日，之后每日75150mg清晨顿清晨顿服，长期坚持服用服，长期坚持服用一、监护和一般一、监护和一般(ybn)(ybn)治疗治疗第六十五页，共八十三页。再灌注治疗目标*尽早重建因尽早重建因梗死相关血管梗死相关血管（IRA）闭塞而功）闭塞而功能存活的、受到严重威胁的心肌组织细胞能存活的、受到严重威胁的心肌组织细胞血流血流*AMI再灌注治疗的理想再灌注治疗的理想(lxing)目
41、标目标梗死心梗死心肌组织水平的血流持续完全恢复肌组织水平的血流持续完全恢复二、再灌注二、再灌注(gunzh)(gunzh)心肌心肌第六十六页，共八十三页。再灌注再灌注(gunzh)治疗方法治疗方法*药物溶栓药物溶栓*介入介入(jir)治疗治疗*CABG第六十七页，共八十三页。STEMISTEMI的再灌注治疗的再灌注治疗的再灌注治疗的再灌注治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)方式方式方式方式 STST段抬高段抬高段抬高段抬高(ti o)(ti o)心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死溶栓溶栓溶栓溶栓直接直接直接直接(zhji)(zhji)PCIPCI溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCICA
42、BGCABG第六十八页，共八十三页。距症状发作时间做溶栓治疗距症状发作时间做溶栓治疗(zhlio)对死亡率的影响，对死亡率的影响，早期受治病人受益最大。早期受治病人受益最大。ACC/AHA,1999;ESC,1996;ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.Lancet,1994,344:633-8.个个/1000例次溶栓例次溶栓时间就是时间就是(jish)心肌！心肌！时间就是时间就是(jish)生命生命！第六十九页，共八十三页。溶栓疗法溶栓疗法适应症适应症STEMI 症状出现症状出现12h内，两个或两个以上相邻导两个或两个以上相邻导联联ST段抬
43、高段抬高0.1mV，或新出现的，或新出现的LBBBSTEMI症状出现症状出现1224小时小时(xiosh)内，仍有进行内，仍有进行性缺血性胸痛及性缺血性胸痛及ST段抬高者段抬高者年龄年龄75岁；岁；第七十页，共八十三页。溶栓疗法溶栓疗法(lio f)绝对禁忌症绝对禁忌症既往出血性脑卒中史既往出血性脑卒中史3个月内发生个月内发生(fshng)过缺血性脑卒中或脑血管事件过缺血性脑卒中或脑血管事件（不包括（不包括3小时内）小时内）颅内肿瘤颅内肿瘤活动性出血，或出血素质（不包括月经来潮）活动性出血，或出血素质（不包括月经来潮）可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层脑血管结构异常脑血管结构异常3个月内的严重头部闭
44、合性创伤或面部创伤个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤第七十一页，共八十三页。溶栓疗法溶栓疗法(lio f)相对禁忌症相对禁忌症入院时严重且未控制的高血压入院时严重且未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向近期（近期（24周）创伤史；近期（周）创伤史；近期（3周）外科大手术；周）外科大手术；持续持续20min心肺复苏心肺复苏近期曾有不能压迫的血管穿刺近期曾有不能压迫的血管穿刺(chunc)妊娠或活动性消化性溃疡妊娠或活动性消化性溃疡第七十二页，共八十三页。常用常用(c
45、hn yn)溶栓药物溶栓药物第一代有尿激酶和链激酶第一代有尿激酶和链激酶 第二代有重组第二代有重组(zhn z)组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)第三代有葡激酶第三代有葡激酶(SAK)第七十三页，共八十三页。直接指标直接指标 根据冠状动脉根据冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影直接造影直接判断判断间接指标间接指标 心电图抬高的心电图抬高的ST段于段于2小时内回降小时内回降50 胸痛胸痛2小时内基本消失小时内基本消失 2小时内出现再灌注性心律失常小时内出现再灌注性心律失常 血清血清CK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14小时内）小时内）药物溶栓治疗药物溶栓治疗(
46、zhlio)(zhlio)再通指标再通指标第七十四页，共八十三页。可降低死亡率，改善左心功能，但存在以下不足：可降低死亡率，改善左心功能，但存在以下不足：*血管开通血管开通(kitng)率低（率低（75%）*血管开通不充分，存在残余狭窄血管开通不充分，存在残余狭窄*恢复灌注时间相对较长恢复灌注时间相对较长*临床上缺少可靠指标来评价再灌注满意度临床上缺少可靠指标来评价再灌注满意度*有些病人存在溶栓禁忌有些病人存在溶栓禁忌*有有1%的病人发生脑出血的病人发生脑出血药物药物(yow)(yow)溶栓治疗的不足溶栓治疗的不足第七十五页，共八十三页。1 1 直接经皮冠脉介入（直接经皮冠脉介入（PCIPCI
47、）优势：优势：*存在溶栓禁忌者也能恢复存在溶栓禁忌者也能恢复IRA血流灌注血流灌注*可及时了解可及时了解(lioji)冠脉病变部位和严重程度冠脉病变部位和严重程度*能充分地开通能充分地开通IRA*开通率高（约开通率高（约9095%）*可大大提高心源性休克患者的存活率可大大提高心源性休克患者的存活率*减少致命性出血发生率减少致命性出血发生率*使总死亡率由使总死亡率由10%降至降至4%左右左右介入介入(jir)(jir)治疗（治疗（PCI）第七十六页，共八十三页。2 2 即刻即刻PCIPCI（immediate PCIimmediate PCI）可能优势：可能优势：*能解除能解除IRA残余残余(c
48、ny)狭窄狭窄*防止防止IRA再闭塞发生再闭塞发生*改善左心功能改善左心功能但由于溶栓后凝血与纤溶系统方面的复杂变化而会出现：但由于溶栓后凝血与纤溶系统方面的复杂变化而会出现：*出血并发症增多出血并发症增多*急诊急诊CABG者增多者增多 介入介入(jir)(jir)治疗（治疗（PCI）第七十七页，共八十三页。3 3 补救性补救性PCIPCI（rescue PCIrescue PCI）溶栓后的下列情况可行补救性溶栓后的下列情况可行补救性PCI：*高危病人高危病人*血流动力学不稳定血流动力学不稳定(wndng)者者*持续性胸痛不缓解者持续性胸痛不缓解者 介入介入(jir)(jir)治疗（治疗（PC
49、I）第七十八页，共八十三页。可选用可选用(xunyng)哌替啶、可待因、硝酸甘油等药哌替啶、可待因、硝酸甘油等药物物 解除解除(jich)(jich)疼痛疼痛第七十九页，共八十三页。急性急性(jxng)并发症的治疗并发症的治疗 消除心律失常消除心律失常 发现心律失常必须及时消除、以免发现心律失常必须及时消除、以免演变成严重心律失常甚至演变成严重心律失常甚至(shnzh)猝死。猝死。控制休克控制休克 多属多属心源性休克心源性休克，扩容时尤应监测中心，扩容时尤应监测中心静脉压和肺动脉楔压。静脉压和肺动脉楔压。治疗心力衰竭治疗心力衰竭 注意梗死发生后注意梗死发生后24小时内小时内慎用慎用洋地黄洋地黄
50、类药物、有右心室梗死者类药物、有右心室梗死者慎用慎用利尿剂。利尿剂。第八十页，共八十三页。下列疗法下列疗法(lio f)有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血范有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血范围，加快愈合的作用围，加快愈合的作用-受体阻滞受体阻滞剂剂和和钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂 如无禁忌症如无禁忌症应应及早期使用及早期使用血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂和血管和血管紧张紧张素受体阻滞素受体阻滞剂剂极化液极化液抗凝抗凝疗疗法法 在溶栓后在溶栓后应应用，可用，可选选用肝素、低分子肝素、用肝素、低分子肝素、氯氯吡格雷，吡格雷，注意注意监测监测出血出血情况。情况。其他其他(