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1、围手术期安全围手术期安全perioperative safety一、围手术期安全一、围手术期安全患者患者病情病情麻醉麻醉风险风险手术手术风险风险Perioperative RiskPerioperative Risk1.1.要素构成要素构成2.2.评估指标评估指标(mortality and morbidity)(mortality and morbidity)围手术期死亡率、围手术期并发症围手术期死亡率、围手术期并发症 危重症救治成功率危重症救治成功率3.3.围手术期麻醉安全标准围手术期麻醉安全标准 麻醉死亡率麻醉死亡率 1/50001/5000（我国三甲医院）（我国三甲医院）1/10000
2、01/100000（亚太发达地区）（亚太发达地区）1/2000001/200000（欧美国家水平）（欧美国家水平）1/3000001/300000（国外文献报道）（国外文献报道）麻醉并发症麻醉并发症*危重手术病人救治成功率危重手术病人救治成功率 局麻与全麻之间无明显差别局麻与全麻之间无明显差别局麻与全麻之间无明显差别局麻与全麻之间无明显差别 麻醉各期均可发生麻醉各期均可发生麻醉各期均可发生麻醉各期均可发生*（2 2）麻醉并发症的发生率麻醉并发症的发生率*（1 1）麻醉并发症涉及三个方面麻醉并发症涉及三个方面 病人病人的疾病状况的疾病状况的疾病状况的疾病状况(原发病、伴发病、继发病原发病、伴发病
3、、继发病原发病、伴发病、继发病原发病、伴发病、继发病)麻醉医师素质及技术水平麻醉医师素质及技术水平麻醉医师素质及技术水平麻醉医师素质及技术水平 麻醉药、器械、设备麻醉药、器械、设备麻醉药、器械、设备麻醉药、器械、设备责任心责任心responsibility二、围手术期质量管理二、围手术期质量管理（quality managementquality managementquality managementquality management）是指为了达到围手术期安全有效的目标，是指为了达到围手术期安全有效的目标，进行质量策划、质量控制、质量保证和质量进行质量策划、质量控制、质量保证和质量改进；制
4、定质量标准，实现质量目标的全部改进；制定质量标准，实现质量目标的全部管理职能活动。管理职能活动。1.1.病人病情（手术疾病、伴发病）病人病情（手术疾病、伴发病）病人病情（手术疾病、伴发病）病人病情（手术疾病、伴发病）2.2.手术风险（手术难度、意外损伤手术风险（手术难度、意外损伤手术风险（手术难度、意外损伤手术风险（手术难度、意外损伤3.3.功能障碍、加重病情）功能障碍、加重病情）功能障碍、加重病情）功能障碍、加重病情）3.3.麻醉风险（技术、设备、药品、责任心）麻醉风险（技术、设备、药品、责任心）麻醉风险（技术、设备、药品、责任心）麻醉风险（技术、设备、药品、责任心）4.4.环境（电、火、气
5、）环境（电、火、气）环境（电、火、气）环境（电、火、气）5.5.生物安全（射线、病毒、特殊病菌）生物安全（射线、病毒、特殊病菌）生物安全（射线、病毒、特殊病菌）生物安全（射线、病毒、特殊病菌）（一）围手术期安全的基本要素（一）围手术期安全的基本要素（二）围手术期安全保障措施（二）围手术期安全保障措施手术前准备期手术前准备期手术前准备期手术前准备期 手术麻醉期手术麻醉期手术麻醉期手术麻醉期 手术后恢复期手术后恢复期手术后恢复期手术后恢复期 诊断诊断诊断诊断 评估评估评估评估 治疗治疗治疗治疗 监测监测监测监测（三）围手术期安全的关键问题（三）围手术期安全的关键问题What What What W
6、hat 存在风险存在风险存在风险存在风险医疗缺陷医疗缺陷医疗缺陷医疗缺陷Where Where Where Where 查找原因查找原因查找原因查找原因关键环节关键环节关键环节关键环节Who Who Who Who 寻找方法寻找方法寻找方法寻找方法学习培训学习培训学习培训学习培训When When When When 围手术期围手术期围手术期围手术期落实计划落实计划落实计划落实计划Why Why Why Why 安全保障安全保障安全保障安全保障执行文化执行文化执行文化执行文化How:Plan docontrolaction How:Plan docontrolaction 准备准备准备准备实施
7、实施实施实施调控调控调控调控矫正矫正矫正矫正1.实施工作流程实施工作流程实施工作流程实施工作流程2.思考与动态适应、动态决策思考与动态适应、动态决策思考与动态适应、动态决策思考与动态适应、动态决策3.排除最坏的情况排除最坏的情况排除最坏的情况排除最坏的情况4.及早寻求帮助（避免过度自信）及早寻求帮助（避免过度自信）及早寻求帮助（避免过度自信）及早寻求帮助（避免过度自信）5.持续保持对简单刺激的警惕持续保持对简单刺激的警惕持续保持对简单刺激的警惕持续保持对简单刺激的警惕（四）提高医疗质量的安全文化（四）提高医疗质量的安全文化1.责任心（爱心、信心、耐心）责任心（爱心、信心、耐心）责任心（爱心、信
8、心、耐心）责任心（爱心、信心、耐心）2.临床医学与麻醉学紧密结合临床医学与麻醉学紧密结合临床医学与麻醉学紧密结合临床医学与麻醉学紧密结合3.应急能力培训应急能力培训应急能力培训应急能力培训4.借鉴式学习借鉴式学习借鉴式学习借鉴式学习5.受过培训的医师是最好的监护仪受过培训的医师是最好的监护仪受过培训的医师是最好的监护仪受过培训的医师是最好的监护仪（五）提高防范不良事件的能力（五）提高防范不良事件的能力自助、人助、天助自助、人助、天助病例病例 女，女，女，女，6 6岁，岁，岁，岁，25kg25kg，呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难诊断：胸腔巨大肿瘤（畸胎瘤）诊断：胸腔巨大肿瘤（畸胎瘤）诊断：胸腔
9、巨大肿瘤（畸胎瘤）诊断：胸腔巨大肿瘤（畸胎瘤）查体：呼吸困难，左侧斜卧位，左侧胸腔膨隆，查体：呼吸困难，左侧斜卧位，左侧胸腔膨隆，查体：呼吸困难，左侧斜卧位，左侧胸腔膨隆，查体：呼吸困难，左侧斜卧位，左侧胸腔膨隆，呼吸动度减弱，语颤增强，叩浊音以及呼吸动度减弱，语颤增强，叩浊音以及呼吸动度减弱，语颤增强，叩浊音以及呼吸动度减弱，语颤增强，叩浊音以及 呼吸音消失。呼吸音消失。呼吸音消失。呼吸音消失。拟施手术：剖胸探查拟施手术：剖胸探查拟施手术：剖胸探查拟施手术：剖胸探查+肿瘤切除肿瘤切除肿瘤切除肿瘤切除胸片：胸腔巨大肿瘤，气管纵膈明显右移胸片：胸腔巨大肿瘤，气管纵膈明显右移颈胸上腹部颈胸上腹部C
10、T+CTACT+CTA：1 1 1 1、胸腔混杂密度占位性病变，、胸腔混杂密度占位性病变，、胸腔混杂密度占位性病变，、胸腔混杂密度占位性病变，纵膈受压，心脏大血管部纵膈受压，心脏大血管部纵膈受压，心脏大血管部纵膈受压，心脏大血管部 分被包绕，无明显血管受分被包绕，无明显血管受分被包绕，无明显血管受分被包绕，无明显血管受 侵犯征象，左侧胸腔积液，侵犯征象，左侧胸腔积液，侵犯征象，左侧胸腔积液，侵犯征象，左侧胸腔积液，纵膈气管明显右移。纵膈气管明显右移。纵膈气管明显右移。纵膈气管明显右移。2 2 2 2、左肺完全性不张、左肺完全性不张、左肺完全性不张、左肺完全性不张评估评估麻醉难点麻醉难点 小儿、
11、体重低小儿、体重低小儿、体重低小儿、体重低 肿瘤巨大（双胸腔肿瘤巨大（双胸腔肿瘤巨大（双胸腔肿瘤巨大（双胸腔3/43/43/43/4）呼吸困难：烦躁不安、紫绀呼吸困难：烦躁不安、紫绀呼吸困难：烦躁不安、紫绀呼吸困难：烦躁不安、紫绀 低氧血症：低氧血症：低氧血症：低氧血症：PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHg（误证为静脉血）（误证为静脉血）（误证为静脉血）（误证为静脉血）气管插管条件尚可，不能保证插管远端的正常通气气管插管条件尚可，不能保证插管远端的正常通气气管插管条件尚可，不能保证插管远端的正常通气气管插管条件尚可，不能保证插管远端的正常通气 低氧状态不配合清醒插管低氧状态不配合清醒
12、插管低氧状态不配合清醒插管低氧状态不配合清醒插管 拒绝局麻下建立体外循环拒绝局麻下建立体外循环拒绝局麻下建立体外循环拒绝局麻下建立体外循环围手术期关键问题围手术期关键问题 如何选择麻醉诱导如何选择麻醉诱导 插管后如何保证通气正常插管后如何保证通气正常 巨大的肿瘤摘除后巨大的肿瘤摘除后 复张性肺水肿复张性肺水肿 失血性休克失血性休克/严重低血压严重低血压 如果行减瘤手术后如果行减瘤手术后 带管、呼吸机治疗等问题带管、呼吸机治疗等问题手术前麻醉准备手术前麻醉准备 麻醉前充分准备（全市会诊，安全预案）麻醉前充分准备（全市会诊，安全预案）麻醉前充分准备（全市会诊，安全预案）麻醉前充分准备（全市会诊，安
13、全预案）常规手术前准备常规手术前准备 改善呼吸功能改善呼吸功能（吸氧、解痉、祛痰、抗炎（吸氧、解痉、祛痰、抗炎（吸氧、解痉、祛痰、抗炎（吸氧、解痉、祛痰、抗炎 血气、电解质、再评估）血气、电解质、再评估）血气、电解质、再评估）血气、电解质、再评估）手术方案手术方案 要求立即手术要求立即手术要求立即手术要求立即手术 经左胸第经左胸第经左胸第经左胸第4 4 4 4肋入路切除肿瘤肋入路切除肿瘤肋入路切除肿瘤肋入路切除肿瘤胸引治疗胸引治疗 左第左第左第左第6 6肋腋后线试穿，肋腋后线试穿，肋腋后线试穿，肋腋后线试穿，置入置入置入置入22G22G单腔深静脉导管，单腔深静脉导管，单腔深静脉导管，单腔深静脉
14、导管，36h36h引流黄色胶状液体约引流黄色胶状液体约引流黄色胶状液体约引流黄色胶状液体约1700ml1700ml1700ml1700ml，肺功能明显改善。，肺功能明显改善。，肺功能明显改善。，肺功能明显改善。同时液体治疗，防止复张性肺水肿。同时液体治疗，防止复张性肺水肿。同时液体治疗，防止复张性肺水肿。同时液体治疗，防止复张性肺水肿。胸引前胸引前胸引后胸引后麻醉诱导麻醉诱导坐位，七氟烷吸入诱导坐位，七氟烷吸入诱导坐位，七氟烷吸入诱导坐位，七氟烷吸入诱导平卧，平卧，平卧，平卧，SpOSpO2 2降至降至降至降至80%80%，心率降至，心率降至，心率降至，心率降至8080次次次次/分，分，分，分
15、，立即行气管插管，阻力大，不能通气立即行气管插管，阻力大，不能通气立即行气管插管，阻力大，不能通气立即行气管插管，阻力大，不能通气 坐位，立即胸引吸出坐位，立即胸引吸出坐位，立即胸引吸出坐位，立即胸引吸出200ml200ml后，后，后，后，通气和通气和通气和通气和SpOSpO2 2 恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常手术经过：手术经过：立即左侧开胸，完整切除肿瘤血压骤降，立即左侧开胸，完整切除肿瘤血压骤降，立即左侧开胸，完整切除肿瘤血压骤降，立即左侧开胸，完整切除肿瘤血压骤降，使用升压药后无反应，改变体位至头低脚使用升压药后无反应，改变体位至头低脚使用升压药后无反应，改变体位至头低脚使用升压药后无反应，改变体位至头低脚 高位，血压回升高位，血压回升高位，血压回升高位，血压回升 术中控制容量，未发生复张性肺水肿术中控制容量，未发生复张性肺水肿术中控制容量，未发生复张性肺水肿术中控制容量，未发生复张性肺水肿预估风险的严峻所在预估风险的严峻所在是对手术成功的给力是对手术成功的给力20质控目的质控目的 保障病人安全保障病人安全 Safety 满足手术需要满足手术需要 Satisfaction 提高麻醉质量提高麻醉质量 Service21ControlComfortCarefulness