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1、原发灶不明(b mn)(b mn)的颈部转移癌第一页，共二十四页。定义(dngy)(dngy)l原发灶不明的颈部转移癌，又称隐性原发灶的颈部转移癌,是指有病理证实(zhngsh)的颈部淋巴结转移性癌，而经反复仔细全面的检查（体检、X线、CT、MR、内镜检查及可疑为原发灶部位取活检），仍查不到原发灶的转移癌。第二页，共二十四页。概况(gikung)(gikung)发病率：占头颈部转移癌38发病年龄：一般在50多岁病理分型：以鳞癌居多；其次为未分化癌和腺癌；淋巴瘤、黑色素瘤和肉瘤不属于(shy)本 病的范围。第三页，共二十四页。l在治疗后的随诊期间发现(fxin)原发灶的占11%54%l始终查不到
2、原发灶，直到尸检时被发现，甚至尸检时查不到原发灶l随时间的推移，发生第二原发癌的可能性每年增加5%第四页，共二十四页。临床表现l颈部肿块l无局部及全身症状（有压迫时除外）l查体：鼻腔、鼻咽、口腔、咽、喉、甲 状腺未见异常l常规实验室检查、特殊检查（头颈部CT或MR，气管(qgun)镜，胃或食管镜检，颈部B超，EBV-IgA，甲状腺功能检查，鼻咽镜检等）未能发现原发灶l肿块活检证实为转移癌第五页，共二十四页。寻找寻找(xnzho)(xnzho)原发灶原发灶l结合病理类型和分级，以及淋巴结转移规律常可以帮助我们(w men)为寻找原发灶提供线索第六页，共二十四页。病理类型(lixng)(lixng
3、)及分级l头颈部肿瘤多为鳞癌，韦氏环区肿瘤常为未分化(fnhu)癌或淋巴上皮癌。l口腔肿瘤以高分化癌为主，下咽癌和喉癌以高中分化癌较多见。l鼻腔和鼻窦肿瘤除鳞癌以外，还常见各种小涎腺肿瘤。l转移性腺癌若位于中上颈部，除考虑来源于涎腺、甲状腺或甲状旁腺外，还要考虑来源于锁骨水平以下的原发病变。第七页，共二十四页。淋巴结转移(zhuny)(zhuny)规律第八页，共二十四页。颈部(jn b)(jn b)淋巴结分区l第I区（level I）包括颏下区及颌下区淋巴结。l第 II 区（level II）为颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌(f j)下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突
4、肌后缘，为该肌所覆盖。l第III区（level III）为颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与II区同第九页，共二十四页。l第IV区（level IV）为颈内静脉淋巴结下组，从肩胛(jinji)舌骨肌到锁骨上。前后界与II区同。l第V区（level V）为枕后三角区或称副神经链淋巴结，包括锁骨上淋巴结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。l第VI区（level VI）为内脏周围淋巴结，或称前区/中央区,两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。第十页，共二十四页。第十一页，共二十四页。淋巴结转移(zhuny)(zhuny)规律l颈部(jn b)转
5、移癌大约80来源于头颈部原发肿瘤，尤其是上、中颈部淋巴结转移更多见于颌面部原发性肿瘤。l典型的淋巴结转移是向同侧颈部引流，但是软腭、扁桃体、舌根、咽后壁，尤其是鼻咽病变常向双侧颈部引流。l声带、鼻窦和中耳淋巴引流很少或无淋巴管网。l上颈深后组淋巴结主要引流口咽、鼻咽病变，而口腔、喉或下咽病变很少有此处转移。第十二页，共二十四页。l口腔癌可转移(zhuny)到I区淋巴结。l鼻咽、下咽和喉病变极少有I区淋巴结转移。l颈后三角Va区主要引流鼻咽、口咽和后头皮的皮肤病变，Vb区更多引流甲状腺病变。l咽后淋巴结转移最常见是鼻咽癌，其次是咽壁和软腭肿瘤。l其他区淋巴结转移多见于声门下喉、梨状窝、甲状腺、上
6、段食管和气管病变。l需要注意的是大约有2左右的颈部淋巴结为跳跃性转移。第十三页，共二十四页。转移淋巴结位置转移淋巴结位置(wi zhi)(wi zhi)及其可能存在的原发灶及其可能存在的原发灶口底，舌活动部，颊粘膜口咽，喉鼻咽喉，下咽、甲状腺甲状腺，颈段食管，下咽头皮，鼻咽，腮腺乳腺(rxin)、肺、胃、卵巢、前列腺等甲状腺I区II区 IIa IIb III区IV区V区 Va VbVI区可能(knng)原发灶部位颈部分区第十四页，共二十四页。PET-CTl正电子发射断层照相术（PET）从分子生物水平研究细胞的糖代谢变化。PET检查的敏感性高，可以(ky)补充CT 和MRI 检查不能发现的全身隐
7、性原发灶。第十五页，共二十四页。l敏感性 883l特异性 749l准确性788 l国内报道(bodo)PET-CT检出率为44%，假阳性率21%第十六页，共二十四页。l对可疑隐性原发灶的部位作多点活检。l我国鼻咽癌发病率高，如果病理为淋巴上皮癌或低分化癌，出现双颈或颈后淋巴结转移，鼻咽粘膜粗糙，应反复多次作鼻咽部活检，争取得到病理证实。l如果怀疑扁桃体病变(bngbin)，应作扁桃体切除手术。国外有报道颈部转移性鳞癌常规作扁桃体切除术发现26的隐性扁桃体癌第十七页，共二十四页。治疗(zhlio)(zhlio)l选择治疗的主要(zhyo)决定因素是临床分期、组织病理和转移淋巴结的位置三大因素第十
8、八页，共二十四页。临床(ln chun)(ln chun)分期l国内外普遍采用(ciyng)的分期标准：N X：肿瘤不能估计 N 0：无淋巴结转移 N 1：单个转移淋巴结，直径3cm N 2a：同侧单个转移淋巴结，直径3cm,6cm N 2b：同侧多个转移淋巴结，直径6cm N 2c：双颈或对侧颈淋巴结转移，直径6cm N 3：转移淋巴结直径6cm 第十九页，共二十四页。治疗(zhlio)(zhlio)原则l低分化癌、未分化癌以及早期鳞癌，以放疗为主。放疗后残存病灶再次作手术处理。lN 2期以上病理分化较好的病变(bngbin)应作肿瘤切除或颈淋巴结清扫术加术后放疗。l肿瘤侵透包膜或手术切除不
9、彻底，术后也应补放疗。l对于转移性腺癌，以手术治疗为主。不能手术者，先进行放疗，如果肿瘤明显缩小，争取作手术治疗，否则进行单纯放疗。l锁骨上区的转移瘤，如果病人一般情况较好，应争取局部积极治疗。第二十页，共二十四页。放疗(fn lio)(fn lio)照射野l全颈部(jn b)加全咽部野 适用于上、中颈部鳞癌、低分化癌或未分化癌。l单纯颈部照射 适用于腺癌，或仅有颊下、颌下或下颈淋巴结转移；年龄大，情况差，不能耐受全咽部大面积照射，排除鼻咽癌和口咽病变可能的患者。l局部放疗 适用于锁骨上区转移灶，或伴有身体其他部位转移者。第二十一页，共二十四页。预后(yhu)(yhu)l3年生存率 4060%l5年生存率79%，8年生产率67%第二十二页，共二十四页。谢谢(xi xie)(xi xie)！第二十三页，共二十四页。内容(nirng)总结原发灶不明的颈部转移癌。发病率：占头颈部转移癌38。第I区（level I）包括颏下区及颌下区淋巴结。第IV区（level IV）为颈内静脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌到锁骨上。咽后淋巴结转移最常见是鼻咽癌，其次是咽壁和软腭肿瘤。如果怀疑扁桃体病变，应作扁桃体切除手术。国外有报道(bodo)颈部转移性鳞癌常规作扁桃体切除术发现26的隐性扁桃体癌。5年生存率79%，8年生产率67%。谢谢第二十四页，共二十四页。