《医学专题一口腔癌精确放疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题一口腔癌精确放疗.ppt（36页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、口口腔腔癌癌肿肿瘤瘤多多较较规规则则，肿肿瘤瘤多多靠靠近近皮皮肤肤及及气气腔腔表表面面，近近距距离离放放疗疗就就能能达达到到较较理理想想的的剂剂量量分分布布，且且费费用用比比IMRT低。低。早早期期舌舌癌癌舌舌活活动动度度较较大大，利利用用IMRT治治疗疗(zhlio)PTV外外扩扩范范围围较较大大，削削弱弱保保护护正正常常组组织织的的优优势势，目目前前多多数数还还采采用用手手术术或近距离放疗。或近距离放疗。第一页，共三十六页。IMRT需要探讨需要探讨(tnto)的问题的问题靶区勾画问题靶区勾画问题肿瘤边界漏照的风险（摆位误差问题）肿瘤边界漏照的风险（摆位误差问题）剂量分布均一性降低剂量分布均
2、一性降低低剂量照射体积和全身剂量增加低剂量照射体积和全身剂量增加处方处方(chfng)(chfng)剂量如何界定剂量如何界定第二页，共三十六页。1）靶区勾画）靶区勾画(guhu)问题问题口咽癌靶区探讨(tnto)GTV、CTV、ORV的的勾勾画画过过程程中中各各个个单单位位乃乃至至每每个个医医生生间间存存在在很很大大的的差差异异，导导致肿瘤控制率和毒副反应差异性大。致肿瘤控制率和毒副反应差异性大。在在靶靶区区勾勾画画方方面面(fngmin)，主主要要依依赖赖于于CT影影像像技技术术，CT-MRI/PET融融合合技技术术有有望望降降低低上上述的差异性。述的差异性。第三页，共三十六页。PTV IT
3、V CTVGTV靶区界定(ji dn)和勾画-ICRU report 62GTV=tumorCTV=tumor+subcIM=Internal MarginITV=CTV+IMSM=Setup Margin PTV=ITV+SMLeaf Margin=5mm第四页，共三十六页。如何如何(rh)界定界定CTV？CTV1的勾画的勾画目前国外目前国外CTV1为为GTV（原发肿瘤和颈部转移的淋巴结）（原发肿瘤和颈部转移的淋巴结）+510mm 国内靶区勾画：国内靶区勾画：整个口咽粘膜整个口咽粘膜(zhn m)下下5mm也应归入也应归入CTV1（依据是口咽肿瘤易（依据是口咽肿瘤易沿着粘膜沿着粘膜(zhn
4、m)和粘膜和粘膜(zhn m)下浸润），颈淋巴结归入下浸润），颈淋巴结归入CTV-N口咽癌靶区探讨(tnto)第五页，共三十六页。CTV2的勾画的勾画lCTV2包包括括CTV-1以以外外肿肿瘤瘤可可能能侵侵犯犯的的范范围围(fnwi)。如如扁扁桃桃体体癌癌、舌舌根根癌癌，定定义义为为肿肿瘤瘤区区2cm，包包括括对对侧侧扁扁桃桃体体、舌根整体舌根整体。l 具具体体：CTV2一一般般在在CTV1基基础础上上再再包包括括整整个个韦韦氏氏环环、咽咽后间隙及椎前间隙等。后间隙及椎前间隙等。口咽癌靶区探讨(tnto)第六页，共三十六页。淋巴结靶区淋巴结靶区淋巴结靶区淋巴结靶区勾画勾画(guhu)原则原则：
5、依依据据2003年年欧欧洲洲和和北北美美主主要要肿肿瘤瘤合合作作组组 织织（DAHANCA、EORTC、GORTEC、NCIC、RTOG）共共同同发发表表的的颈颈部部淋淋巴巴结分区法结分区法 GTV-NGTV-N：临临临临床床床床和和和和/或或或或影影影影像像像像学学学学观观观观察察察察到到到到的的的的肿大淋巴结区域肿大淋巴结区域肿大淋巴结区域肿大淋巴结区域CTV-NCTV-N：淋淋淋淋巴巴巴巴引引引引流流流流区区区区：包包包包括括括括II II、IIIIII、IVIV、V V组淋巴引流区（高危者包括组淋巴引流区（高危者包括组淋巴引流区（高危者包括组淋巴引流区（高危者包括IbIb）第七页，共三
6、十六页。CTV-N的勾画存在较大争议的勾画存在较大争议lYoussef等将等将53例例CT分期为分期为N0的口咽癌患者行肿瘤切除和同侧的口咽癌患者行肿瘤切除和同侧颈部颈部(jn b)淋巴结清扫术后病理检查，结果淋巴结清扫术后病理检查，结果II、III、IV区淋巴结区淋巴结阳性率分别为阳性率分别为26、17、11；而在淋巴结阳性组（清扫术；而在淋巴结阳性组（清扫术后）阳性率分别为后）阳性率分别为70、45、30。Ib、V区淋巴结阳性率区淋巴结阳性率不到不到5。l建议建议II、III、IV区作为区作为N0的口咽癌预防照射区。颈部淋巴结阳性患的口咽癌预防照射区。颈部淋巴结阳性患者，者，Ib、V区作为
7、低度危险区预防照射，定义为区作为低度危险区预防照射，定义为CTV-3。口咽癌靶区探讨(tnto)Youssdf E,et al.Patholotical distribution of positive lymph nodes in patients with clinically and radiologically N0 oropharyngeal carcinoma implication for IMRT treatment planning J.The ancer Journal,2005,11(5):412-416.第八页，共三十六页。lBussels等发现口咽鳞癌患者咽后淋巴结转
8、移等发现口咽鳞癌患者咽后淋巴结转移(zhuny)率为率为16；颈部淋巴结有；颈部淋巴结有转移转移(zhuny)的，咽后淋巴结阳性为的，咽后淋巴结阳性为23。认为颈部淋巴结有转移。认为颈部淋巴结有转移(zhuny)，咽后，咽后淋巴结包在淋巴结包在CTV-2；颈淋巴结阴性者，若肿瘤位于咽后壁，颈淋巴结阴性者，若肿瘤位于咽后壁，CTV-2应包咽后淋巴应包咽后淋巴结。结。Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,65(3):733-738.Prins-Braam分分析析58例例口口咽咽鳞鳞癌癌患患者者颈颈部部转转移移淋淋巴巴结结上上缘缘到到颅颅底底的的距距离离在在2cm以以内
9、内，同同侧侧为为41，对对侧侧为为5。因因此此，对对侧侧淋淋巴巴结结可可以以从从颅颅底底下下2cm（C1椎椎体体下下缘缘）开开始始照照射射，这这样样可可以以更更好好保保护护腮腮腺腺功功能能。Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,58(1):132-138.口咽癌靶区探讨(tnto)第九页，共三十六页。口咽癌靶区探讨(tnto)第十页，共三十六页。建议：建议：II、III、IV区作为区作为N0的口咽癌预防照射区，颈的口咽癌预防照射区，颈部淋巴结阳性患者部淋巴结阳性患者(hunzh)，Ib、V区也作为预防照射区。区也作为预防照射区。CN0，Ib、V区也不作预防照射区也
10、不作预防照射口咽癌靶区探讨(tnto)第十一页，共三十六页。口咽癌口咽癌IMRT靶区设定探讨靶区设定探讨(tnto)性建议性建议l原发灶原发灶 lGTV-T 影像显示肿瘤区影像显示肿瘤区lCTV1 GTV+510mm并包括整个口咽粘膜下并包括整个口咽粘膜下5mm范围范围lCTV2 在在CTV1基础上再包括整个韦氏环、咽后间隙（基础上再包括整个韦氏环、咽后间隙（RPLN）及椎前间）及椎前间隙等。隙等。l颈淋巴结颈淋巴结 阳性阳性(yngxng)：GTV-N 影像显示的淋巴结影像显示的淋巴结 CTV-N 包括同侧包括同侧 II、III、IV、V、Ib区区 对侧对侧 II、III、IV区区 阴性：阴
11、性：CTV-N 包括双侧包括双侧 II、III、IV区区第十二页，共三十六页。参考文献参考文献 M.D.Anderson:K.S.Clifford Chao,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(5):1174-1184.and 2004;59(1):43-50.第十三页，共三十六页。N+及及N-淋巴引流淋巴引流(ynli)区区CTV-N的靶区勾画的靶区勾画第十四页，共三十六页。口咽癌口咽癌IMRT剂量剂量(jling)参考参考l原发灶原发灶 GTV-T 220225cGy/F，6672Gy/3032F CTV1 200205cGy/F，6065
12、Gy/3032F CTV2 180cGy/F，5457Gy/3032Fl颈淋巴结颈淋巴结 GTV-N 210220cGy/F，6370Gy/3032F CTV-N 180cGy/F，5457Gy/3032F第十五页，共三十六页。2）摆位问题摆位问题(wnt)与与3D-CRT相比，由于相比，由于IMRT产生更为适形的剂量产生更为适形的剂量(jling)分分布，其对每日摆位的精确性要求更高。治疗时如果摆位误布，其对每日摆位的精确性要求更高。治疗时如果摆位误差增大，不仅可能造成靶区漏照，也可能使得高剂量差增大，不仅可能造成靶区漏照，也可能使得高剂量(jling)区移到危及器官的区域内，造成严重并发症
13、或后遗区移到危及器官的区域内，造成严重并发症或后遗症。症。第十六页，共三十六页。近近年年来来，国国内内外外多多家家医医院院先先后后采采用用改改变变体体位位固固定定技技术术和和在在EPID系系统统或或CB-CT下下进进行行在在线线或或离离线线摆摆位位误误差差纠纠正正，已已取取得较为可观的结果得较为可观的结果(ji gu)。影像引导的放射治疗（影像引导的放射治疗（IGRT）？）？第十七页，共三十六页。电子电子(dinz)射野影像系统射野影像系统(EPID)特点特点EPID是一种是一种(y zhn)新的放射治疗辅助装置，目前主要新的放射治疗辅助装置，目前主要用于用于患者治疗前或治疗中的位置验证患者治
14、疗前或治疗中的位置验证。该系统是该系统是实时射野成像实时射野成像，可实时显示照射过程中的体位和，可实时显示照射过程中的体位和照射野与靶区间的关系，使误差得以及时纠正。照射野与靶区间的关系，使误差得以及时纠正。缺点是图象对比度低缺点是图象对比度低，解剖结构不够清晰。，解剖结构不够清晰。第十八页，共三十六页。EPID测定测定20例头颈部肿瘤例头颈部肿瘤(zhngli)IMRT摆位误差摆位误差（M.Humphreys等，英国伦敦癌症研究所）等，英国伦敦癌症研究所）Radiotherapy and Oncology.2005,77:39-44MPTVX0.91.00.42.9Y0.70.90.62.6
15、Z-0.021.10.73.3单位(dnwi)：mm每次摆位误差每次摆位误差(wch)94小于小于3mm，99小于小于5mm第十九页，共三十六页。咬秴垫（上面咬秴垫（上面(shng min)观和下面观）观和下面观）金属金属(jnsh)标记点标记点摆位误差摆位误差(wch)的测定及其纠正方法的测定及其纠正方法（咬秴垫内置标记点法）（咬秴垫内置标记点法）第二十页，共三十六页。电子电子(dinz)射野影像射野影像标记标记(bioj)点点第二十一页，共三十六页。CTCT模拟定位和摆位误差模拟定位和摆位误差(wch)(wch)的测量的测量第二十二页，共三十六页。摆位误差的测量摆位误差的测量(cling)
16、（正位和侧位）（正位和侧位）第二十三页，共三十六页。无移位无移位(y wi)向后移位向后移位(y wi)5mm（断层（断层（断层（断层(duncng)(duncng)剂量分布图）剂量分布图）剂量分布图）剂量分布图）治疗时的摆位误差对剂量分布的影响治疗时的摆位误差对剂量分布的影响第二十四页，共三十六页。DVH无移位无移位(y wi)向后移位向后移位(y wi)5mmGTV-PGTV-PCTV-PCTV-PstemstemcordcordPGPG第二十五页，共三十六页。器官器官(qgun)受量比较受量比较GTV-P(95%)CTV2-P(95%)Stem(5%)Cord(5%)PG-R(50%)P
17、G-L(50%)无移位无移位692055804280371027702650向后移向后移位5mm676052005180421025502550治疗时的摆位误差治疗时的摆位误差(wch)对剂量分布的影响对剂量分布的影响第二十六页，共三十六页。摆位误差实时纠正摆位误差实时纠正(jizhng)结果结果（N=30）Y Y轴轴摆摆位位误误差差(w w c ch h)（m mm m）X X轴摆位误差轴摆位误差(wch)(wch)（mmmm）Y Y轴轴摆摆位位误误差差（m mm m）Z Z轴摆位误差（轴摆位误差（mmmm）正位影像正位影像侧位影像侧位影像每次摆位误差每次摆位误差2mm予以实时纠正予以实时纠
18、正第二十七页，共三十六页。纠正纠正(jizhng)前后总体摆位误差情况和摆位扩边的估计前后总体摆位误差情况和摆位扩边的估计值值轴位 纠正前 纠正前后系统误差 随机误差标准差()摆位扩边估计值(MPTV)系统误差 随机误差标准差()摆位扩边估计值(MPTV)均值()标准差()均值()标准差()正位 X轴-0.46 1.34 0.20 3.49-0.11 0.52 0.18 1.43 Y轴-0.10 1.09 0.34 2.96 0.07 0.40 0.21 1.15 侧位Z轴-0.01 1.08 0.33 2.93-0.09 0.43 0.23 1.24 Y轴-0.09 1.06 0.31 2.
19、87 0.06 0.39 0.211.12 每次摆位误差每次摆位误差2mm予以实时予以实时(sh sh)纠正纠正（N=30）第二十八页，共三十六页。摆位误差纠正阈值摆位误差纠正阈值(y zh)的确定的确定摆位平移误差摆位平移误差2mm、3mm可使靶区剂量偏差可使靶区剂量偏差GTV (D95)分别降低分别降低87.2cGy(1.28%)，157.8cGy(2.31%)；CTV1(D95)分别降低分别降低64.3cGy(1.04%)，114.8cGy(1.85%)；CTV2(D95)分别降低分别降低52.7cGy(0.94%)，92.5cGy(1.66%)。摆摆位位平平移移误误差差对对部部分分危危
20、及及器器官官照照射射剂剂量量的的影影响响比比对对靶靶区区照照射射剂剂量量的的影影响更明显响更明显。摆摆位位旋旋转转(xunzhun)误误差差3以以上上即即可可导导致致靶靶区区剂剂量量降降低低和和部部分分危危及及器器官官照射剂量升高。照射剂量升高。根根据据上上述述结结果果并并结结合合国国外外同同类类研研究究结结果果，我我院院将将摆摆位位平平移移误误差差的的纠纠正正阈阈值确定为值确定为2mm，摆位旋转误差的纠正阈值确定为，摆位旋转误差的纠正阈值确定为3。第二十九页，共三十六页。IGRT技术技术(jsh)？l摆位误差摆位误差l治疗治疗(zhlio)(zhlio)过程中的变化过程中的变化l体部外轮廓改
21、变体部外轮廓改变l肿瘤靶区变化肿瘤靶区变化 目前尚无标准的策略提出何时应该重新制定计划，目前尚无标准的策略提出何时应该重新制定计划，我我院对治疗过程中肿瘤退缩明显者采用分阶段设计治疗院对治疗过程中肿瘤退缩明显者采用分阶段设计治疗计划计划Barker JL Jr,Garden AS,Ang KK,et al:Quantification of volumetric and geometric changes occurring during fractionated radiotherapy for head-andneck cancer using an integrated CT/linea
22、r accelerator system.Int J Radiat Oncol Biol Phys 59:960-970,2005剂量分布剂量分布(fnb)的改变的改变第三十页，共三十六页。IGRT评价评价(pngji)患者体重减轻对剂量分布的患者体重减轻对剂量分布的影响影响第三十一页，共三十六页。3）分割剂量的界定分割剂量的界定(ji dn)问题问题 临临床床与与实实验验(shyn)研研究究证证据据表表明明，改改变变分分割割技技术术（超超分分割割放放疗疗或或合合用用局局部部追追量量照照射射技技术术）可可增增加加照照射射剂剂量量和和（或或）减减少少总总的的治治疗疗时间，提高肿瘤据控率。时间，提
23、高肿瘤据控率。IMRT该采用何种剂量分割模式？该采用何种剂量分割模式？第三十二页，共三十六页。总剂量总剂量(jling)与分次剂量与分次剂量(jling)原原发发肿肿瘤瘤及及阳阳性性淋淋巴巴结结GTV-P给给予予70Gy；CTV-1:60-63Gy；CTV-2:55Gy。术术后后放放疗疗GTV-P:65Gy；CTV-1:58Gy；CTV-2:54Gy。（Iowa 定义定义CTV-3给予给予50-54Gy）。）。Lauve A等等认认为为70.8Gy分分30次次照照射射，即即分分次次剂剂量量2.36Gy是是最最大耐受剂量。大耐受剂量。RTOG0022 I/II期期实实验验(shyn)证证实实：原
24、原发发肿肿瘤瘤GTV给给与与66Gy，亚亚临床病灶临床病灶CTV给予给予54Gy分分30次照射是可行的次照射是可行的。第三十三页，共三十六页。4）全身受照射剂量全身受照射剂量(jling)和低剂量和低剂量(jling)容积增容积增加问题加问题 Hall等等研研究究(ynji)发发现现：调调强强放放疗疗后后存存活活10年年以以上上的的患患者者发生射线诱发恶性肿瘤的危险性增加发生射线诱发恶性肿瘤的危险性增加1%至至1.75%。Hall EJ,Wuu CS:Radiation-induced second cancers:The Impact of 3D-CRT and IMRT.Int J Rad
25、iat Oncol Biol Phys 56:83-88,2003第三十四页，共三十六页。如何加强确保治疗如何加强确保治疗QA和和QC？肿肿瘤瘤及及亚亚临临床床(ln chun)病病灶灶需需照照射射，但但亚亚临临床床(ln chun)病病灶边缘在那里？它们是否需要相同的剂量？灶边缘在那里？它们是否需要相同的剂量？肿肿瘤瘤灶灶存存在在着着乏乏氧氧区区以以及及静静止止细细胞胞等等对对放放射射不不敏敏感感细细胞胞群群，需需要给予不同的剂量？要给予不同的剂量？v生生物物靶靶区区概概念念的的提提出出和和深深入入研研究究，将将使使放放射射治治疗疗更更加加合合理理和和精精确确，必必将将进进一一步步提提高高放
26、放射射治治疗疗的的疗疗效效，减减少少正正常常组组织织的的反反应应，提提高高治治疗疗增益比。增益比。vIMRT为我们展示了一个诱人的前景为我们展示了一个诱人的前景其他其他(qt)(qt)相关问题相关问题第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结口腔癌肿瘤多较规则，肿瘤多靠近皮肤及气腔表面，近距离放疗就能达到较理想的剂量(jling)分布，且费用比IMRT低。整个口咽粘膜下5mm也应归入CTV1（依据是口咽肿瘤易沿着粘膜和粘膜下浸润），颈淋巴结归入CTV-N。具体：CTV2一般在CTV1基础上再包括整个韦氏环、咽后间隙及椎前间隙等。颈部淋巴结有转移的，咽后淋巴结阳性为23。认为颈部淋巴结有转移，咽后淋巴结包在CTV-2。M.D.Anderson:。其他相关问题第三十六页，共三十六页。