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1、第二节 帕金森病Parkinsons Disease PD或称 阵颤麻痹(Paralysis agitans)：是一种常见的中老年神经系统变性疾病，60岁以上多发，临床上以 1.静止性阵颤 2.运动迟缓 3.肌强直 4.姿势步态异常为主要特征。病因和发病机制 PD的发病并非单一因素所致，而是多种因数共同参与：年龄老化：30岁以后，黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶（TH）、多巴脱羧酶（DDC)的含量逐渐减少。当多巴胺能神经元减少50%,纹状体DA递质减少80时，PD的运动症状才会出现。环境因素：将一种吡啶衍生物MPTP应用于猴后，可成功完成PD动物模型的制作。遗传因素：PD在一些家族中有遗传现象，
2、细胞色素基因（P4502D6）、共和蛋白基因和parkin基因可能是PD遗传基因之一。病理和生化改变病理病理：主要病理改变是含色素的神经元变性、缺失，以黑质致密部DA能神经元为著，DA能神经元数量减少，残存神经元变性，黑色素减少，胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体即Levy小体小体，共和蛋白基因是Levy小体的重要成分。生化改变生化改变：黑质纹状体环路是最重要的DA递质通路。DA主要在黑质致密部产生，经该通路到达纹状体，经皮质皮质环路调节运动功能，主要起易化皮质的功能。DA和乙酰胆碱（ACh）是相互拮抗的一对神经递质，两者维持平衡对基底节环路活动起重要的调节作用。PD患者纹状体内DA含量减少，ACh
3、系统功能相对亢进，对皮质的易化作用相对削弱，出现肌张力增高、运动减少等症状。DA递质减少的程度与患者症状的严重程度一致。DA合成：合成：黑质神经元左旋酪氨酸 左旋多巴胺 DA 壳核、尾状核DA代谢：代谢：DA 高香草酸（HVA）PD患者患者黑质神经元数量减少、黑质神经元数量减少、TH、DDC活力下降、纹状体活力下降、纹状体DA递质含量下降递质含量下降酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶单胺氧化酶（MAO）儿茶酚胺甲基转移酶 （COMT）（TH）（DDC）临床表现 多在60岁以后发病，起病隐袭、缓慢发病、逐渐加重。1.静止性阵颤（tremor）2.肌强直(rigidity)3.运动迟缓(bradykinesi
4、a)4.姿势步态异常(gait disorder)5.其他症状1.静止性阵颤（rest tremor）常为首发症状，多从一侧手开始，逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢肢体，下颌、口、唇、头部经常受累。典型静止性阵颤：拇指和食指间搓丸样动作，频率为46次/秒，安静时出现，随意运动时消失，紧张时加重，入睡时消失。强烈的意志可暂时消失。2.肌强直铅管样强直铅管样强直：屈肌和伸肌同时受累，被动关节活动时始终感到持续增高的阻力，类似弯曲软铅管的感觉。齿轮样肌强直（cogwheel phenomenon）:肌强直和静止性阵颤叠加所致鉴别：折刀样肌强直：锥体束受损的痉挛（spasticity）伸肌、屈肌张力升高不同
5、步,被动关节活动时开始阻力较明显，随后迅速减弱，呈折刀现象。特殊的屈曲体姿：头、颈、躯干肌强直时，头前倾，躯干俯屈，上肢关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，下肢髋、膝关节略微弯曲。特殊姿势特殊姿势3.运动迟缓（bradykinesia）表现为随意运动减少，包括始动困难和动作迟缓。起床、站立、转弯等启动困难和动作缓慢面具脸（masked face）:面部表情肌活动减少，双眼凝视，瞬目减少。小写征（micrographia）:写字越写越小手指精细动作困难。面具脸面具脸4.姿势步态异常(gait disorder)站立时屈曲体姿，早期走路时小步，步幅变小变慢，上肢摆动减少。转弯时躯干僵硬，常连续小步使躯
6、干和头一起转弯。晚期走路、站立时启动困难，迈步后呈小碎步，越走越快，不能随意停下或转弯。慌张步态（festination）鉴别：与小脑性共济步态相鉴别。5.其他症状o自主神经症状:皮脂腺分泌亢进（oily face)多汗，消化道蠕动慢引起的顽固性便秘，直立性低血压等o口、咽、腭肌运动障碍，讲话缓慢，语调低沉，流涎，吞咽困难等。o晚期可有认知障碍、抑郁、幻觉等，常不重。辅助检查生化检查:血、尿中DA代谢物HVA含量减少基因检测:功能影像检测：PET、SPECT可发现DAT功能降低、D2型DA受体活性早期超敏，后期低敏，及DA递质合成减少。CT MRI改变不明显。诊断标准1.老年发病，慢性进行性病
7、程。2.典型临床表现，四大临床症状：静止性阵颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常具备其中两个以上，其中必须具备静止性阵颤或运动迟缓其中之一。3.辅助检查支持4.排除其他帕金森综合征鉴别诊断排除继发性帕金森综合征：q昏睡性脑炎q药物性或中毒性帕金森综合征：神经安定剂、利血平、胃复安、氟桂嗪等，一氧化碳、锰尘、等q动脉硬化性帕金森综合征q神经变性病q特发性阵颤q抑郁症治疗1.药物治疗2.外科治疗3.细胞移植和基因治疗4.康复治疗1.药物治疗1)抗胆碱能药物：安坦、开马君等2)金刚烷胺：促进DA释放3)拟DA制剂：左旋多巴L-Dopa、美多巴Madopa、心宁美Sinemet等4)DA受体激动剂：溴隐
8、停、培高利特（Pergolide）等5)单胺氧化酶（MAO）抑制剂：抑制DA代谢。丙炔苯丙胺(selejiline)6)儿茶酚胺甲基转移酶（COMT）抑制剂：抑制DA代谢.tolcapone 答是美3)拟DA制剂左旋多巴（L-Dopa）DA外周副作用大，逐渐被复方左旋多巴替代。复方左旋多巴：美多巴、心宁美等，为左旋多巴外周多巴胺脱羧酶抑制剂 的复方制剂。3)拟DA制剂用药时机:长期使用（35年）会出现疗效减退及副作用。年轻患者早期尽量先使用其他抗PD药物。用药方法：应从小剂量开始，根据病情逐渐加量，以最低剂量维持，不要求完全控制症状，以改善生活质量为主。副作用：周围性和中枢性两类3)拟DA制剂
9、副作用周围性：恶心、呕吐、低血压、心律失常等。中枢性:a.症状波动：剂末现象、开关现象b.运动障碍：异动症，类似舞蹈症、手足徐动症、肌张力障碍等c.精神症状：幻觉、精神错乱、抑郁、生动的梦境等3)拟DA制剂副作用剂末现象：每次用药的有效时间逐渐缩短，症状随血药浓度发生规律性波动。可增加服药次数或改用缓释剂。开关现象:指症状在突然缓解（开期）和加重（关期）之间波动，开期常见多动。多见于病情严重者。机制不祥，可能与DA受体功能障碍有关。可试用DA受体激动剂。2.外科治疗 纠正基底节过高的抑制性输出立体定向微电极引导苍白球、丘脑毁损术（细胞刀）深部脑刺激术3.细胞移植和基因治疗自体肾上腺髓质或异体黑
10、质细胞移植。神经营养因子基因治疗技术还不成熟4.康复治疗语音语调的训练面部肌肉的训练手、四肢、躯干的放松训练松弛呼吸肌训练姿势、步行恢复训练预后慢性进展性疾病，现有治疗只能延缓病程或改善症状，目前尚无根治方法。晚期常严重肌强直、全身僵硬卧床不起。死亡直接原因是肺炎等并发症。肌张力障碍肌张力障碍(dystonia)是指主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力异常的动作和姿势为特征的运动障碍疾病。q原发性和继发性q局限性、阶段性、偏身性和全身性q儿童型、少年型和成人型病因和发病机制q原发性肌张力障碍病因不祥，可能与遗传有关q创伤和过老也可诱发肌张力障碍q继发性肌张力障碍指病变累及纹状体、丘
11、脑、蓝斑、脑干网状结构所致，包括变性病、钙化、中毒、炎症、药物（左旋多巴、酚噻嗪类、胃复安等）病理改变q原发性肌张力障碍可见非特异性改变q继发性肌张力障碍病理改变随原发病不同而异q局限性肌张力障碍一般无特异性改变临床类型和表现1.扭转痉挛（toesion spasm）是指全身性肌张力障碍，临床上以四肢、躯干甚至全身剧烈而不随意的扭转运动和姿势异常为特征，可从下肢或一侧肢体开始出现。以躯干为轴的扭转或螺旋样运动为典型特征随意运动或情绪激动时加重，睡眠时消失局限性肌张力障碍q痉挛性斜颈(spasmodic torticollis)qMeige综合征：表现为眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍可分三型：I.眼
12、睑痉挛型（Meige 不完全型）II.眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍型（Meige 完全型）III.口下颌肌张力障碍（Meige 不完全型）q书写痉挛（wtiters cramp）和其他职业性痉挛痉挛性斜颈眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍型 Meige 完全型痉挛可持续数秒或数分钟；紧张受刺激时加重，讲话、唱歌睡眠时消失；触摸下巴压迫颌下部可减轻（感觉诡计）；严重时可下颌脱臼、牙齿磨损以至脱落、咬掉舌头等。口下颌肌张力障碍型书写痉挛（wtiters cramp）书写痉挛（wtiters cramp）钢琴家手肌张力障碍诊断和鉴别诊断诊断:1.家族史或继发性病史2.典型不自主运动和异常痉挛姿势3.常见的
13、痉挛部位诊断和鉴别诊断鉴别诊断：手足徐动症：缓慢、蠕动样不自主运动，多肢体远端出现面肌痉挛：抽搐样表现其他斜颈：先天性斜颈、症状性斜颈等僵人综合征：发作性躯干肌和四肢近端肌紧张、僵硬、强直，远端和面肌不受累，EMG在肌肉放松时可见持续肌电活动。治疗原发性扭转痉挛可试用：抗胆碱能制剂、安定类、氟哌啶醇、小剂量左旋多巴、巴氯酚、卡马西平等。对各药敏感性不一。偏侧症状为主的可试用丘脑腹外核损毁术和脑深部电刺激术局限性可局部注射A型肉毒素。重症肌无力MG (Myasthenia Gravis):是乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉接头(NMJ)处传递障碍
14、的自身免疫性疾病，病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体(acytylcholine receptor,AChR)。临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，呈波动性肌无力，常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。MG在一般人群中发病率为（820）/10万，患病率为50/10万。我国南方的发病率较高。病因和发病机制1.实验性自身免疫性MG动物模型的建立，为MG的免疫学说提供了有力的证据。2.动物模型中可以检测到抗AChR抗体，其结合部位在突触后膜AChR，并发现突触后膜AChR数目大量减少。使突触后膜传递障碍而产生肌无力。3.80到90的MG病人外周血也可检测到AChR特异性抗体。4.MG患
15、者中胸腺几乎都有异常，1015合并胸腺瘤，70胸腺肥大，淋巴滤泡增生。在正常和增大的胸腺中可检测到“肌样细胞”，在免疫异常情况下作为抗原诱发了自身免疫反应而导致MG.5.MG患者常和并其他自身免疫性疾病。病理改变q70成人型MG胸腺不退化，有淋巴细胞增生；10肥大，淋巴上皮型的胸腺瘤；胸腺瘤好发于年龄较大的病人。q50病例肌肉内有淋巴细胞聚集，周围有小灶坏死;神经肌肉接头处，突触后膜皱褶变少，间隙增宽。免疫化学法可发现有抗原抗体复合物。临床表现1.女性多于男性，患胸腺瘤的多是50-60岁的中老年，男性居多。2.起病隐袭，感染、精神创伤、分娩等可为诱因。3.首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹。瞳孔
16、括约肌一般不受累。4.肌肉易疲劳；辰轻暮重；常局限于某一组肌肉，如眼外肌、颈肌、延髓肌等。5.呼吸机、隔肌、心肌也可受累。6.若发病急骤，延髓支配肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能，即为危象。7.对胆碱酯酶抑制剂治疗有效，对箭毒类药物超敏感。临床分型Osserman 分型 被国内外广泛采用，便于临床治疗分期的预后判断。qI 型：眼肌型（15%-20%），仅眼肌受累。qIIA型：轻度全身型（30%），进展缓慢，无危象，可合并眼肌受累，对药物敏感。qIIB型：中度全身型（25%），骨骼肌和延髓部肌肉严重受累，但无危象，药物敏感性欠佳。qIII 型：重症急进型（15%），症状危重，进展迅速，在
17、数周至数月内达到高峰，有呼吸危象，药效差，胸腺瘤高发，常需做气管切开或借助呼吸机进行辅助呼吸。死亡率高。qIV 型：迟发重症型（10%），症状同III型，但从上述I类发展为IIA IIB型，经2年以上的进展期逐渐发展而来。实验室检查q胸部CT可发现胸腺瘤q电生理:35Hz重复电刺激可见衰减反应；微小终板电位降低，单纤维肌电图示颤抖（jitter）增宽或阻滞。q全身型患者肌肉抗AChR抗体检测阳性率为8590，肌纤蛋白抗体可见于85的胸腺瘤患者。诊断和鉴别诊断诊断标准：1.骨骼肌易疲劳性2.晨轻暮重现象3.疲劳试验（jolly试验）阳性4.高滴度 AChR抗体，特异性99。但正常不能排除。5.神
18、经重复电刺激 动作电位波幅降低10以上。6.新斯的明试验或腾喜龙试验阳性鉴别诊断与引起口咽、肢体肌无力和眼肌无力的疾病相鉴别肉毒杆菌中毒、有机磷中毒、蛇咬伤所引起的神经肌肉传递障碍。有明确病史。Lambert-Eaton综合征（肌无力综合征）鉴别：MG与Lambert-Eaton综合征鉴别Lambert-EatonMG性别男性多女性多伴发疾病 2/3伴发癌症，肺癌常见其他自身免疫疾病患肌分布 下肢症状重，颅神经支配肌轻或无多有眼外肌、颅神经支配肌疲劳试验休息后肌力减退，短暂用力后增强，持续又疲劳休息后减轻药物试验 可阳性阳性电刺激低频使动作电位下降，高频升高200%以上低频高频均降低10一下治
19、疗q抗胆碱酯酶药物:新斯的明（肌注）、吡啶斯的明（口服）。副作用为毒菌碱样症状q病因治疗1.肾上腺皮质类固醇类2.免疫抑制剂3.血浆置换4.免疫球蛋白5.胸腺切除q危象的治疗：一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即气管切开或插管应立即气管切开或插管，人工辅助呼吸。危象的治疗一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即气管切开，用人工呼吸器辅助呼吸。1.肌肌无无力力危危象象：最常见，约1%MG患者出现，常因抗胆碱酯酶药量不足引起，注射腾喜龙后症状减轻可证实。有构音障碍、吞咽困难和呼吸肌无力的患者有可能出现肌无力危象，可能由于这些患者易吸入口腔分泌物；危象也常发生在肺部感染或大手术（包括胸腺切除术）后的患者。气管插管和正压呼吸开始后应停用胆碱能药物，避免刺激呼吸道分泌物增加。维持呼吸功能、预防及控制感染直到患者从危象中自然康复。无呼吸道并发症者不需要辅助呼吸。危象的治疗 2.胆碱能危象：抗胆碱酯酶药过量所致。患者肌无力加重，出现肌束震颤及毒蕈碱样反应。静注腾喜龙2mg如症状加重则立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排出后应重新调整剂量，或改用其他疗法。3.反拗现象：抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无反应。应停用抗胆碱酯酶药物而用输液维持。可改用其他疗法。在危象的处理过程中应保证气管切开护理的无菌操作、雾化吸入、及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止肺不张、肺部感染等并发症是抢救成功的关键。