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1、外科感染外科感染Surgical Infections四川大学华西医院儿外科四川大学华西医院儿外科刘刘 敏敏第一页，共七十八页。第一节第一节 概概 论论(一一)外科感染的定义、内容及特点外科感染的定义、内容及特点 定义：定义：外科感染是指需要手术治疗的外科感染是指需要手术治疗的感染性疾病及发生在外伤，术后的感染。感染性疾病及发生在外伤，术后的感染。如阑尾炎、伤口感染等。如阑尾炎、伤口感染等。第二页，共七十八页。内容：内容：外科感染包括：外科感染包括：一般化脓性感染。一般化脓性感染。特异性感染。特异性感染。与手术伤口及外伤有关的感染。与手术伤口及外伤有关的感染。器械检查或插管后的感染器械检查或插
2、管后的感染。第三页，共七十八页。特点特点 混合感染。混合感染。局部病症明显而突出。局部病症明显而突出。愈合后形成瘢痕，影响功能。愈合后形成瘢痕，影响功能。第四页，共七十八页。(二二)外科感染分类外科感染分类按细菌分类：按细菌分类：化脓性感染和特异性感染。化脓性感染和特异性感染。化化脓脓性性感感染染的的特特点点：a.同同一一种种细细菌菌可可引引起起不不同同的的化化脓脓性性感感染染；b.有有炎炎症症的的共共同同特点；特点；c.防治方法上也相似。防治方法上也相似。特异性感染的特点：它们有各自的致特异性感染的特点：它们有各自的致病菌，病程经过和防治方法。病菌，病程经过和防治方法。第五页，共七十八页。按
3、病程长短分类：按病程长短分类：急性感染：病程急性感染：病程2个个月。月。第六页，共七十八页。按发病情况分类：按发病情况分类：原原发发性性感感染染：创创伤伤发发生生时时致致病病菌菌立立即即进进入入伤口引起感染。伤口引起感染。继继发发性性感感染染：创创伤伤发发生生24小小时时后后致致病病菌菌才才进进入入伤伤口口引引起起感感染染，如如烧烧伤伤、绿绿脓脓杆杆菌菌感感染。染。混合感染。混合感染。二重感染。二重感染。条件性感染。条件性感染。医院内感染。医院内感染。第七页，共七十八页。(三三)外科感染的病因及病理生理外科感染的病因及病理生理三要素：三要素：死腔。死腔。感染因子。感染因子。易感宿主。易感宿主。
4、第八页，共七十八页。感染发生的过程 实质上是损伤和损伤后的炎症反响。第九页，共七十八页。(四四)外科感染的病程演变外科感染的病程演变1、影响外科感染的因素、影响外科感染的因素 致病菌毒力大小。致病菌毒力大小。局部组织抵抗力强弱。局部组织抵抗力强弱。全身抵抗力。全身抵抗力。治疗是否正确及时。治疗是否正确及时。第十页，共七十八页。2、外科感染的结局、外科感染的结局 局限化，吸收或形成脓肿。局限化，吸收或形成脓肿。转为慢性。转为慢性。感染扩散：感染扩散：a.直接扩散；直接扩散；b.沿脏器天然管道扩散；沿脏器天然管道扩散；c.沿淋巴道扩散；沿淋巴道扩散；d.沿血循环播散。沿血循环播散。第十一页，共七十
5、八页。(五五)临床表现临床表现1、局部病症、局部病症 化化脓脓性性感感染染有有5个个典典型型病病症症：红红、肿肿、热热、痛痛，功功能能障障碍碍，但但不不一一定定全全部部出出现现，因因病程、病变范围、位置深浅而异。病程、病变范围、位置深浅而异。特特异异性性感感染染均均有有其其特特殊殊的的局局部部病病症症。局局部病症是诊断疾病的重要依据。部病症是诊断疾病的重要依据。第十二页，共七十八页。2、全身病症、全身病症 依依感感染染的的轻轻重重程程度度不不同同而而异异。轻轻者者无无，重重者者有有，发发热热、头头痛痛、乏乏力力、食食欲欲下下降降等等，病病程程长长者者可可出出现现营营养养不不良良、贫贫血血、水肿
6、等。严重者可发生脓毒性休克。水肿等。严重者可发生脓毒性休克。第十三页，共七十八页。(六六)诊断诊断1、临床表现、临床表现、临床表现、临床表现2、实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查 WBC+DCWBC+DC，酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡，DICDIC及及及及多多多多器器器器官官官官功功功功能的检查。能的检查。能的检查。能的检查。3 3、血培养。是诊断全身感染的可靠方法。、血培养。是诊断全身感染的可靠方法。4 4、放放放放射射射射学学学学检检检检查查查查：X X线线照照片片了了解解肺肺、膈膈肌肌、腰腰大大肌肌影影、核素、核素、B B超、超、超、超、CTCT及及及及MRIMRI等检查。等检
7、查。5 5、波动试法：、波动试法：、波动试法：、波动试法：FluctuationFluctuation是诊断浅脓肿的主要依据。是诊断浅脓肿的主要依据。是诊断浅脓肿的主要依据。是诊断浅脓肿的主要依据。6 6、诊断性穿刺：深脓肿波动感不明显，但局部水肿压、诊断性穿刺：深脓肿波动感不明显，但局部水肿压、诊断性穿刺：深脓肿波动感不明显，但局部水肿压、诊断性穿刺：深脓肿波动感不明显，但局部水肿压痛，可穿刺抽脓确诊。痛，可穿刺抽脓确诊。痛，可穿刺抽脓确诊。痛，可穿刺抽脓确诊。第十四页，共七十八页。(七七)预防预防 原原那那么么：增增强强人人体体抵抵抗抗力力，减减少少致致病病菌菌侵入人体的时机。侵入人体的时
8、机。措施措施:第十五页，共七十八页。注意个人卫生，防止体表化脓性感染。注意个人卫生，防止体表化脓性感染。注意个人卫生，防止体表化脓性感染。注意个人卫生，防止体表化脓性感染。搞好劳保、预防损伤、及时正确处理创伤。搞好劳保、预防损伤、及时正确处理创伤。搞好劳保、预防损伤、及时正确处理创伤。搞好劳保、预防损伤、及时正确处理创伤。加加强强特特殊殊病病人人糖糖尿尿病病、尿尿毒毒症症等等的的医医护护，以以防严重感染发生。防严重感染发生。手手手手术术术术时时时时遵遵遵遵守守守守无无无无菌菌菌菌技技技技术术术术、操操操操作作作作正正正正确确确确，防防防防止止止止留留留留有有有有死死死死腔腔腔腔和和和和过过过过
9、多出血。多出血。多出血。多出血。外科换药、外科换药、外科换药、外科换药、V V插管、导尿遵守无菌操作规那么。插管、导尿遵守无菌操作规那么。插管、导尿遵守无菌操作规那么。插管、导尿遵守无菌操作规那么。免疫疗法。免疫疗法。免疫疗法。免疫疗法。合合合合理理理理应应应应用用用用预预预预防防防防性性性性抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物；决决决决不不不不允允允允许许许许用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物代替严格的无菌技术和操作。代替严格的无菌技术和操作。代替严格的无菌技术和操作。代替严格的无菌技术和操作。第十六页，共七十八页。(八八)治疗治疗原原那那么么：消消除除感感染染因因子子和和毒毒性性物物质质
10、、增增强强人体抵抗人体抵抗 力和修复能力。力和修复能力。局部治疗局部治疗 局局部部制制动动、休休息息、抬抬高高，有有利利于于炎炎症症局限化和消肿。局限化和消肿。外外敷敷药药，可可改改善善局局部部血血循循环环、消消肿肿、加速感染局限化。加速感染局限化。a.中药；中药；b.西药。西药。物物理理疗疗法法：改改善善局局部部血血循循环环，促促进进吸吸收收和局限化。和局限化。手手术术治治疗疗：脓脓肿肿切切开开引引流流或或切切开开减减压压、阻止感染扩散。阻止感染扩散。第十七页，共七十八页。全全身身治治疗疗：主主要要用用于于感感染染，特特别别是是全全身身感感染。染。支支持持治治疗疗：目目的的：改改善善病病人人
11、全全身身情情况况，增增加抵抗力。方法：加抵抗力。方法：a.充分休息，镇静止痛；充分休息，镇静止痛；b.补充营养和维生素；补充营养和维生素；c.降温；降温；d.输液、纠正电解质和酸碱失衡；输液、纠正电解质和酸碱失衡；e.增加免疫力；增加免疫力；f.严严重重感感染染者者，可可使使用用激激素素改改善善一一般般情情况况，减减轻轻中中毒毒病病症症，但但同同时时给给予予足足量量有有效效的的抗抗生素。生素。第十八页，共七十八页。抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物a.a.掌握适应证以免发生耐药性及二重感染。掌握适应证以免发生耐药性及二重感染。掌握适应证以免发生耐药性及二重感染。掌握适应证以免发生耐药性及二重感染
12、。b.b.轻症不用抗生素，重症必须使用。轻症不用抗生素，重症必须使用。轻症不用抗生素，重症必须使用。轻症不用抗生素，重症必须使用。c.根根据据估估计计致致病病菌菌的的种种类类或或细细菌菌培培养养结结果果，使使用用有有效抗生素。效抗生素。d.d.使用使用使用使用2323日疗效不明显，应更换药物。日疗效不明显，应更换药物。日疗效不明显，应更换药物。日疗效不明显，应更换药物。e.e.使使使使用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的同同同同时时时时，必必必必须须须须及及及及时时时时处处处处理理理理局局局局部部部部感感感感染染染染病病病病灶灶灶灶，否否否否那么抗生素不能发挥应有效果。那么抗生素不能发挥应
13、有效果。那么抗生素不能发挥应有效果。那么抗生素不能发挥应有效果。第十九页，共七十八页。第二节第二节 软组织的急性化脓性感染软组织的急性化脓性感染第二十页，共七十八页。脓脓 肿肿 定定义义：急急性性感感染染后后，病病变变组组织织坏坏死死液液化化，形形成成局局限限性性脓脓液液积积聚聚，并并有有一一完完整整脓脓壁壁者称脓肿。者称脓肿。常常继继发发于于各各种种化化脓脓性性感感染染，极极少少见见为转移脓肿。为转移脓肿。致病菌：多为金黄色葡萄球菌。致病菌：多为金黄色葡萄球菌。第二十一页，共七十八页。临床表现临床表现 浅浅表表脓脓肿肿：局局部部隆隆起起，红红、肿肿、热热、痛痛，分界清楚，压痛剧烈，有波动感。
14、分界清楚，压痛剧烈，有波动感。深深部部脓脓肿肿：无无明明显显红红肿肿及及波波动动感感，局局部部压压痛痛，可可出出现现凹凹陷陷性性水水肿肿，伴伴有有全全身身病病症。症。全全身身病病症症：小小而而浅浅的的脓脓肿肿无无全全身身病病症症，大而深的脓肿，有明显的全身病症。大而深的脓肿，有明显的全身病症。寒寒性性脓脓肿肿：是是结结核核杆杆菌菌所所致致的的脓脓肿肿，继继发发于于骨骨关关节节结结核核、病病程程长长，开开展展慢慢，局局部部无无红红、肿肿、痛痛、热热等等急急性性炎炎症症表表现，但有波动感。现，但有波动感。第二十二页，共七十八页。治疗治疗 脓肿未形成时治疗同一般急性化脓性感染。脓肿未形成时治疗同一般
15、急性化脓性感染。有波动或穿刺抽得脓液应切开引流。有波动或穿刺抽得脓液应切开引流。第二十三页，共七十八页。脓肿切开引流本卷须知脓肿切开引流本卷须知脓肿切开引流本卷须知脓肿切开引流本卷须知 在波动最明显处或软化处作切口。在波动最明显处或软化处作切口。切口宜有足够长度，并作在最低位以利引流。切口宜有足够长度，并作在最低位以利引流。切口宜有足够长度，并作在最低位以利引流。切口宜有足够长度，并作在最低位以利引流。切切口口方方向向一一般般要要与与皮皮纹纹平平行行，防防止止损损伤伤重重要要血血管管、神神经经，不不作作经经关关节节区区的的纵纵切切口口，以以免免瘢瘢痕痕挛挛缩缩，影影响响关节功能。关节功能。切开
16、深部脓肿前，先作穿刺抽脓，确定脓肿的部位和深度。切开深部脓肿前，先作穿刺抽脓，确定脓肿的部位和深度。切开深部脓肿前，先作穿刺抽脓，确定脓肿的部位和深度。切开深部脓肿前，先作穿刺抽脓，确定脓肿的部位和深度。去除脓腔分隔及坏死组织。去除脓腔分隔及坏死组织。去除脓腔分隔及坏死组织。去除脓腔分隔及坏死组织。切口内放置引流并作记录。切口内放置引流并作记录。切口内放置引流并作记录。切口内放置引流并作记录。第二十四页，共七十八页。第三节第三节 炎症反响与全身性外科感染炎症反响与全身性外科感染第二十五页，共七十八页。(一一)全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征SIRS 1、定定义义：SIRS是是因因感感染染或
17、或非非感感染染病病因因作作用用于于机机体体而而引引起起的的一一种种全全身身性性炎炎症症反反响响临临床床综综合合征征。1991年年美美国国胸胸科科医医师师学学会会和和美美国国危危重重病病医医学学会会提提出出。凡凡具具备备以以下下各各项项中中的的二二项项或或二二项项以以上上体体温温升升高高，心心率率和和呼呼吸吸频频率率加加快快，外外周周血血白细胞增高，白细胞增高，SIRS即可成立。即可成立。第二十六页，共七十八页。2、病因：、病因：感染因素感染因素感染因素感染因素(细菌增殖、内外毒素细菌增殖、内外毒素细菌增殖、内外毒素细菌增殖、内外毒素)激活炎症细胞激活炎症细胞激活炎症细胞激活炎症细胞 SIRSS
18、IRS 非感染因素非感染因素非感染因素非感染因素(严重创伤、休克等严重创伤、休克等严重创伤、休克等严重创伤、休克等)器官功能障碍，脓毒性休克、死亡。器官功能障碍，脓毒性休克、死亡。器官功能障碍，脓毒性休克、死亡。器官功能障碍，脓毒性休克、死亡。第二十七页，共七十八页。3、病理生理、病理生理 局限性炎症反响局限性炎症反响a.原原因因：微微生生物物侵侵入入组组织织导导致致炎炎症症介介质质生成、产生相应的病症。生成、产生相应的病症。b.病症：红、肿、热、痛，功能障碍。病症：红、肿、热、痛，功能障碍。c.作作用用：使使入入侵侵微微生生物物局局限限化化并并最最终终被被去去除。除。第二十八页，共七十八页。
19、全全身身性性炎炎症症反反响响：SIRS时时体体内内的的主主要要病病理理生生理理变变化化，是是全全身身高高代代谢谢全全身身耗耗O2，心心输输出出量量和和各各种种炎炎症症介介质质的的失控性释放。失控性释放。SIRS不不仅仅由由于于病病原原菌菌，还还因因其其内内毒毒素素，外外毒毒素素等等和和它它们们介介导导的的多多种种炎炎症症介介质对机体的损害。质对机体的损害。第二十九页，共七十八页。造成机体损害造成机体损害造成机体损害造成机体损害TFNTFN防御作用防御作用防御作用防御作用细菌毒素细菌毒素细菌毒素细菌毒素 IL1IL1 适量适量适量适量刺激机体刺激机体刺激机体刺激机体炎症介质炎症介质炎症介质炎症介
20、质IL6IL6IL8IL8过量过量过量过量氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基造成组织损害造成组织损害造成组织损害造成组织损害NONO介质失控、互相介导介质失控、互相介导介质失控、互相介导介质失控、互相介导脏器受损脏器受损脏器受损脏器受损级联及网络反响级联及网络反响级联及网络反响级联及网络反响严重者休克严重者休克严重者休克严重者休克功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍全身性炎症反响综合征全身性炎症反响综合征全身性炎症反响综合征全身性炎症反响综合征 第三十页，共七十八页。(二二)脓毒症脓毒症脓毒症是有全身炎症反响表现如体温、呼脓毒症是有全身炎症反响表现如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。当脓毒症吸、
21、循环改变的外科感染的统称。当脓毒症合并有器官灌注缺乏的表现酸中毒、少尿、合并有器官灌注缺乏的表现酸中毒、少尿、神志改变那么称为脓毒综合征。神志改变那么称为脓毒综合征。菌血症：细菌侵入血液循环、血培养菌血症：细菌侵入血液循环、血培养(+)，称为菌血症。，称为菌血症。第三十一页，共七十八页。1、病因：、病因：致病菌数量多、毒力强；致病菌数量多、毒力强；致病菌数量多、毒力强；致病菌数量多、毒力强；机体抗感染能力低下；机体抗感染能力低下；机体抗感染能力低下；机体抗感染能力低下；诱发因素：诱发因素：诱发因素：诱发因素：a.a.静脉导管感染；静脉导管感染；静脉导管感染；静脉导管感染；b.b.肠源性感染；肠
22、源性感染；肠源性感染；肠源性感染；c.长期使用激素；长期使用激素；d.局部病灶处理不当。局部病灶处理不当。常常常常见见见见致致致致病病病病因因因因子子子子GG杆杆杆杆菌菌菌菌、G+G+球球球球菌菌菌菌、无无无无芽芽芽芽胞胞胞胞厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌、真菌。真菌。真菌。真菌。第三十二页，共七十八页。2 2、临床表现、临床表现、临床表现、临床表现 起病急、病情重，开展迅速，体温高达起病急、病情重，开展迅速，体温高达起病急、病情重，开展迅速，体温高达起病急、病情重，开展迅速，体温高达40414041。头头痛痛、呕呕吐吐、恶恶心心、食食欲欲不不振振，腹腹胀胀腹腹泻泻、出出汗汗、贫血以及神志冷淡、烦躁
23、、谵妄和昏迷。贫血以及神志冷淡、烦躁、谵妄和昏迷。脉搏细速，呼吸快或困难，肝脾大、黄疸、皮下瘀斑。脉搏细速，呼吸快或困难，肝脾大、黄疸、皮下瘀斑。脉搏细速，呼吸快或困难，肝脾大、黄疸、皮下瘀斑。脉搏细速，呼吸快或困难，肝脾大、黄疸、皮下瘀斑。WBC WBC明显升高，核左移出现幼稚型和毒性颗粒。明显升高，核左移出现幼稚型和毒性颗粒。明显升高，核左移出现幼稚型和毒性颗粒。明显升高，核左移出现幼稚型和毒性颗粒。酸中毒：肝肾损害，出现蛋白尿，管型及酮体。酸中毒：肝肾损害，出现蛋白尿，管型及酮体。酸中毒：肝肾损害，出现蛋白尿，管型及酮体。酸中毒：肝肾损害，出现蛋白尿，管型及酮体。可开展为脓毒性休克，器官
24、衰竭。可开展为脓毒性休克，器官衰竭。可开展为脓毒性休克，器官衰竭。可开展为脓毒性休克，器官衰竭。第三十三页，共七十八页。3、诊断、诊断 根根据据典典型型的的脓脓毒毒症症的的临临床床表表现现特特别别是是出出现现不不能能用用原原发发感感染染疾疾病病来来解解释释的的严严重重全全身身病病症症高高热热、寒寒战战、脉脉速速、低低血血压压、贫贫血血、出出血血点点、腹腹胀胀、神神志志改改变变等等应应高高度度警警惕惕。并并进进一一步步作作血血和和脓脓的的细细菌菌培培养养来来证证实实。病病原原菌菌的的检检查查对对确确诊诊与与治治疗疗有有很很大大帮帮助。助。第三十四页，共七十八页。血培养本卷须知：血培养本卷须知：屡
25、次培养屡次培养24小时内小时内3次。次。使用抗生素前抽取，必要时停用抗生素使用抗生素前抽取，必要时停用抗生素1224小时。小时。抽血时间最好选择在预计发热、寒战之前。抽血时间最好选择在预计发热、寒战之前。采血量最好为采血量最好为510ml。第三十五页，共七十八页。4、治疗、治疗 脓脓毒毒症症的的治治疗疗应应从从处处理理原原发发感感染染灶灶、应用抗生素和全身支持治疗。应用抗生素和全身支持治疗。感感染染病病灶灶的的处处理理及及早早处处理理原原发发灶灶及及迁迁徙徙病灶。病灶。第三十六页，共七十八页。抗菌药物的应用：早期大剂量使用抗生素，不抗菌药物的应用：早期大剂量使用抗生素，不要等培养结果，可先根据
26、原发病灶的性质，选要等培养结果，可先根据原发病灶的性质，选用有效的二种抗生素联合应用，然后根据细菌用有效的二种抗生素联合应用，然后根据细菌培养和敏感试验调整，疗程宜长，一般培养和敏感试验调整，疗程宜长，一般3 3周以上周以上或在体温正常，感染控制后继续使用或在体温正常，感染控制后继续使用710天。天。真菌脓毒症应停用广谱抗生素并用酮康唑、两真菌脓毒症应停用广谱抗生素并用酮康唑、两性霉素性霉素B等抗真菌药。等抗真菌药。第三十七页，共七十八页。重重症症患患者者应应加加强强监监护护，生生命命体体征征、神神志志、尿尿量，动脉血气，必要时作相应处理。量，动脉血气，必要时作相应处理。支支持持治治疗疗：输输
27、新新鲜鲜血血、血血浆浆，纠纠正正水水电电解解质质酸碱失衡。酸碱失衡。抑抑制制或或阻阻断断炎炎症症介介质质作作用用的的治治疗疗，其其有有效效性性尚未获得确切结论。尚未获得确切结论。5、预后、预后 脓毒症预后较差，死亡率为脓毒症预后较差，死亡率为20%50%。第三十八页，共七十八页。创创 伤伤 一、概述、分类一、概述、分类创伤：创伤：指机械性致伤因子所造成的损伤，指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。功能障碍。例如：例如：皮肤损伤皮肤损伤失去屏障作用失去屏障作用 血管破裂血管破裂出血出血 关节损伤关节损伤脱位和功能障碍脱位和功能障碍
28、 第三十九页，共七十八页。创伤分类：创伤分类：1、按致伤的原因区分、按致伤的原因区分 锐器锐器刺伤、切割伤；钝性暴力刺伤、切割伤；钝性暴力挫伤，挫伤，挤压伤；切线动力挤压伤；切线动力擦伤、撕裂伤；子弹、擦伤、撕裂伤；子弹、弹片弹片火器伤；高压高速气浪火器伤；高压高速气浪冲击伤。冲击伤。2、按受伤部位、组织器官分、按受伤部位、组织器官分 部位：颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤部位：颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等等 组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内脏、组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内脏、破裂破裂 第四十页，共七十八页。3、按皮肤是否完整分、按皮肤是否完整分 闭合性创伤闭合性创伤皮肤保持完整
29、无损皮肤保持完整无损 开放性创伤开放性创伤皮肤破裂、有伤口和创面皮肤破裂、有伤口和创面4、按伤情轻重分：重伤、按伤情轻重分：重伤创伤对组织器官创伤对组织器官破坏程度及对全身影响大者，如胸内、腹破坏程度及对全身影响大者，如胸内、腹内或颅内的器官损伤、呼吸、循环意识等内或颅内的器官损伤、呼吸、循环意识等重要生理功能发生障碍属重伤；反之那么重要生理功能发生障碍属重伤；反之那么为轻伤。为轻伤。第四十一页，共七十八页。二、创伤的病理二、创伤的病理 创伤的病理变化有局部和全身的两创伤的病理变化有局部和全身的两个方面。个方面。(一一)局部变化：主要是创伤性炎症、局部变化：主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复
30、过程。组织受伤后，细胞增生和组织修复过程。组织受伤后，由于炎症介质的释放导致创伤后的炎症反由于炎症介质的释放导致创伤后的炎症反响，开始为微血管发生短暂的收缩，继而响，开始为微血管发生短暂的收缩，继而扩张和充血，同时血管透性增高，水、电扩张和充血，同时血管透性增高，水、电解质、血浆蛋白、白细胞进入组织间隙和解质、血浆蛋白、白细胞进入组织间隙和裂隙内，假设伤口带有细菌、异物、炎症裂隙内，假设伤口带有细菌、异物、炎症反响较迅速剧烈。临床表现为局部红、肿、反响较迅速剧烈。临床表现为局部红、肿、热、痛。热、痛。第四十二页，共七十八页。创伤后炎症反响有利于创伤修复，假设炎症创伤后炎症反响有利于创伤修复，假
31、设炎症反响过于强烈或广泛，不利于创伤治愈。反响过于强烈或广泛，不利于创伤治愈。(二二)全身性反响全身性反响 升高升高升高升高:为炎症介质为炎症介质为炎症介质为炎症介质(TNF(TNF、ILIL等等等等)作用于体温作用于体温作用于体温作用于体温1、体温反响、体温反响 中枢所致；并发感染中枢所致；并发感染 过温过低过温过低深度休克，体温中枢深度休克，体温中枢受累受累 第四十三页，共七十八页。2、神经内分泌系统的变化：、神经内分泌系统的变化：由于创伤的刺激、紧张、失血、失液等：由于创伤的刺激、紧张、失血、失液等：由于创伤的刺激、紧张、失血、失液等：由于创伤的刺激、紧张、失血、失液等：作用作用作用作用
32、于下丘脑于下丘脑于下丘脑于下丘脑垂体抗利尿激素系统垂体抗利尿激素系统垂体抗利尿激素系统垂体抗利尿激素系统ACTHACTH、ADHADH、GHGH；交感神经和肾上腺髓质出现应激效应交感神经和肾上腺髓质出现应激效应交感神经和肾上腺髓质出现应激效应交感神经和肾上腺髓质出现应激效应儿茶儿茶儿茶儿茶酚胺酚胺酚胺酚胺 去甲肾上腺素、肾上腺素；去甲肾上腺素、肾上腺素；去甲肾上腺素、肾上腺素；去甲肾上腺素、肾上腺素；血容量血容量血容量血容量肾肾肾肾素素素素血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素醛固酮的释放增多，以上变化发生醛固酮的释放增多，以上变化发生醛固酮的释放增多，以上变化发生醛固酮的释放增多，以上变化
33、发生心率加快，心肌收缩增强，外周和多数内脏的血管收心率加快，心肌收缩增强，外周和多数内脏的血管收心率加快，心肌收缩增强，外周和多数内脏的血管收心率加快，心肌收缩增强，外周和多数内脏的血管收缩，同时尿量缩，同时尿量缩，同时尿量缩，同时尿量，而保持有效循环血量和血压，从而维，而保持有效循环血量和血压，从而维，而保持有效循环血量和血压，从而维，而保持有效循环血量和血压，从而维持心、脑和肺有效的灌流和供氧，是机体的一种代偿，持心、脑和肺有效的灌流和供氧，是机体的一种代偿，持心、脑和肺有效的灌流和供氧，是机体的一种代偿，持心、脑和肺有效的灌流和供氧，是机体的一种代偿，假设失代偿就会出现休克和其他器官衰竭
34、。假设失代偿就会出现休克和其他器官衰竭。假设失代偿就会出现休克和其他器官衰竭。假设失代偿就会出现休克和其他器官衰竭。第四十四页，共七十八页。3、代谢变化：伤后能量消耗增加，代、代谢变化：伤后能量消耗增加，代谢增高，糖、蛋白、脂肪的分解加速，以提谢增高，糖、蛋白、脂肪的分解加速，以提供能量、氨基酸、提供修复创伤所需蛋白质。供能量、氨基酸、提供修复创伤所需蛋白质。另一方面营养不良、免疫力低下，不利于机另一方面营养不良、免疫力低下，不利于机体，因此严重创伤病人需营养支持。以后随体，因此严重创伤病人需营养支持。以后随着炎症反响的消退而合成代谢加速，有利于着炎症反响的消退而合成代谢加速，有利于创伤修复。
35、创伤修复。第四十五页，共七十八页。4、免疫功能变化、免疫功能变化 严重创伤后免疫功能发生紊乱或失调，既可低下也可亢严重创伤后免疫功能发生紊乱或失调，既可低下也可亢严重创伤后免疫功能发生紊乱或失调，既可低下也可亢严重创伤后免疫功能发生紊乱或失调，既可低下也可亢进。进。进。进。严重创伤后，免疫功能发生抑制、并易发生感染。严重创伤后，免疫功能发生抑制、并易发生感染。严重创伤后，免疫功能发生抑制、并易发生感染。严重创伤后，免疫功能发生抑制、并易发生感染。严重创伤早期、免疫细胞处于一种激发状态，如再次出现严重创伤早期、免疫细胞处于一种激发状态，如再次出现严重创伤早期、免疫细胞处于一种激发状态，如再次出现
36、严重创伤早期、免疫细胞处于一种激发状态，如再次出现致伤因素，炎症细胞释放大量炎性介质致伤因素，炎症细胞释放大量炎性介质致伤因素，炎症细胞释放大量炎性介质致伤因素，炎症细胞释放大量炎性介质TNFTNF、IL-1IL-1等等等等作用于靶细胞后，又使靶细胞释放新介质这样的级联反作用于靶细胞后，又使靶细胞释放新介质这样的级联反作用于靶细胞后，又使靶细胞释放新介质这样的级联反作用于靶细胞后，又使靶细胞释放新介质这样的级联反响响响响SIRSSIRS免疫亢进免疫亢进免疫亢进免疫亢进自身细胞损伤自身细胞损伤自身细胞损伤自身细胞损伤器官功能障碍综器官功能障碍综器官功能障碍综器官功能障碍综合征合征合征合征MODS
37、MODS。第四十六页，共七十八页。(三三)创伤的并发症创伤的并发症 1、感染。、感染。2、休克。、休克。3、多器官功能不全综合征。、多器官功能不全综合征。第四十七页，共七十八页。三、创伤的修复三、创伤的修复(一一)组织修复过程，可分三个阶段。组织修复过程，可分三个阶段。1、纤维蛋白充填：受伤后伤口和组织裂、纤维蛋白充填：受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块所充填，继而发生炎症隙先为血凝块所充填，继而发生炎症细胞渗出，去除感染因子和坏死组织细胞渗出，去除感染因子和坏死组织为组织再生与修复奠定了根底。为组织再生与修复奠定了根底。第四十八页，共七十八页。2、细胞增生和肉芽形成：伤口和组织裂隙、细胞增生和肉
38、芽形成：伤口和组织裂隙在充填的纤维蛋白、炎症细胞及生长因在充填的纤维蛋白、炎症细胞及生长因子的作用下，成纤维细胞、血管内皮细子的作用下，成纤维细胞、血管内皮细胞增生新生的毛细血管形成，共同构成胞增生新生的毛细血管形成，共同构成肉芽组织充盈组织间隙，同时伴有细胞肉芽组织充盈组织间隙，同时伴有细胞间的基质沉积，在细胞间和胶原间起连间的基质沉积，在细胞间和胶原间起连续作用。续作用。3、组织塑形：新生组织转化调整、组织塑形：新生组织转化调整第四十九页，共七十八页。(二二)不利于创伤修复的因素不利于创伤修复的因素1 1、感染：损害细胞和基质。、感染：损害细胞和基质。、感染：损害细胞和基质。、感染：损害细
39、胞和基质。2、异物存留或失活组织过多：阻隔新生的细胞和基、异物存留或失活组织过多：阻隔新生的细胞和基质的连接。质的连接。3 3、血循环障碍：组织低灌流，各种细胞受到不同损害。、血循环障碍：组织低灌流，各种细胞受到不同损害。、血循环障碍：组织低灌流，各种细胞受到不同损害。、血循环障碍：组织低灌流，各种细胞受到不同损害。4 4、局部制动不够。、局部制动不够。、局部制动不够。、局部制动不够。5、全身性因素：营养不良；使用皮质激素等药物；、全身性因素：营养不良；使用皮质激素等药物；免疫功能低下的疾病糖尿病、尿毒症等。免疫功能低下的疾病糖尿病、尿毒症等。第五十页，共七十八页。(三三)创伤愈合类型创伤愈合
40、类型1、一期愈合原发愈合、一期愈合原发愈合 组织修复以本身细胞为主，愈合后功能良好。组织修复以本身细胞为主，愈合后功能良好。2、二期愈合瘢痕愈合、二期愈合瘢痕愈合 组织修复以纤维组织为主，愈合后功能不良。组织修复以纤维组织为主，愈合后功能不良。第五十一页，共七十八页。四、创伤的诊断四、创伤的诊断(一一)临床表现临床表现1、局部表现、局部表现 疼痛：疼痛部位有指示受伤部位的诊断疼痛：疼痛部位有指示受伤部位的诊断意义，因此在诊断尚未确定以前应慎用意义，因此在诊断尚未确定以前应慎用麻醉止痛药。麻醉止痛药。肿胀。肿胀。功能障碍。功能障碍。伤口或创面。伤口或创面。第五十二页，共七十八页。2、全身表现、全
41、身表现 体温增高。体温增高。脉博、血压和呼吸的改变：伤后儿茶酚脉博、血压和呼吸的改变：伤后儿茶酚胺胺脉搏脉搏，周围血管收缩，舒张压，周围血管收缩，舒张压，收缩压正常，脉压缩小；发生大出血或收缩压正常，脉压缩小；发生大出血或休克休克BP，脉搏细速，呼吸多无变化，严，脉搏细速，呼吸多无变化，严重创伤机体缺重创伤机体缺O2，呼吸加快。，呼吸加快。其他：口渴、尿少、疲惫等。其他：口渴、尿少、疲惫等。第五十三页，共七十八页。(二二)创伤并发症创伤并发症1、化脓性感染：最常见。、化脓性感染：最常见。2、创伤性休克：低血容量休克，是重度创、创伤性休克：低血容量休克，是重度创伤常见死亡原因。伤常见死亡原因。3
42、、SIRS和和MODS。第五十四页，共七十八页。(三三)诊断诊断 要求：确定部位、性质、程度，全身要求：确定部位、性质、程度，全身性改变及并发症，方能进行正确的治疗，性改变及并发症，方能进行正确的治疗，就需详细了解病史，全面体检及必要的就需详细了解病史，全面体检及必要的辅助检查。辅助检查。第五十五页，共七十八页。1、病史询问、病史询问 致伤原因，作用部位，人体姿势等受伤致伤原因，作用部位，人体姿势等受伤当时情况。当时情况。伤后出现病症的演变过程颅脑伤。伤后出现病症的演变过程颅脑伤。经过何种处理和处理时间。经过何种处理和处理时间。既往健康情况。既往健康情况。第五十六页，共七十八页。2、体格检查、
43、体格检查 首先观察生命体征、意识、面容、体位首先观察生命体征、意识、面容、体位姿势，有无窒息休克。姿势，有无窒息休克。根据病史或某处突出的体征作局部详细根据病史或某处突出的体征作局部详细检查。检查。观察创口、注意形状、出血、污染、创观察创口、注意形状、出血、污染、创道位置等。道位置等。第五十七页，共七十八页。3、辅助检查依据病人情况，选择必要的工程、辅助检查依据病人情况，选择必要的工程 化验：血化验：血Rt、尿常规、电解质和、尿常规、电解质和CO2CP。穿刺和导管检查：胸穿、腹穿，心包穿刺，穿刺和导管检查：胸穿、腹穿，心包穿刺，导尿管插入。导尿管插入。影像学检查：影像学检查：X线平片或透视可证
44、实骨折、线平片或透视可证实骨折、气胸、血胸、气腹等，气胸、血胸、气腹等，CT、超声波等检查。、超声波等检查。第五十八页，共七十八页。4 4、检查创伤的本卷须知、检查创伤的本卷须知、检查创伤的本卷须知、检查创伤的本卷须知 危重情况窒息、大出血必须立即抢救，不能单纯为危重情况窒息、大出血必须立即抢救，不能单纯为危重情况窒息、大出血必须立即抢救，不能单纯为危重情况窒息、大出血必须立即抢救，不能单纯为了检查而延误抢救时机。了检查而延误抢救时机。了检查而延误抢救时机。了检查而延误抢救时机。检查步骤尽量简捷、动作必须谨慎轻巧，以免加重检查步骤尽量简捷、动作必须谨慎轻巧，以免加重损伤。损伤。重视病症明显的部
45、位，仔细寻找较隐蔽的损伤。重视病症明显的部位，仔细寻找较隐蔽的损伤。重视病症明显的部位，仔细寻找较隐蔽的损伤。重视病症明显的部位，仔细寻找较隐蔽的损伤。接收多个病人时，不可无视不出声的病人。接收多个病人时，不可无视不出声的病人。一时难以诊断清楚的创伤，应在对症处理中密切观一时难以诊断清楚的创伤，应在对症处理中密切观察争取及早诊断。察争取及早诊断。第五十九页，共七十八页。5 5、伤情估计、伤情估计、伤情估计、伤情估计 医院内常用的创伤严重度评分法为医院内常用的创伤严重度评分法为医院内常用的创伤严重度评分法为医院内常用的创伤严重度评分法为ISSISSInjury Injury severity s
46、coreseverity score，创伤简明定级标准，创伤简明定级标准，创伤简明定级标准，创伤简明定级标准Abbreviated Abbreviated injury scoreinjury score。AIS是将各种损佃由轻到重分为是将各种损佃由轻到重分为6级。级。ISS ISS评分是将人体分为评分是将人体分为评分是将人体分为评分是将人体分为6 6个分区，个分区，个分区，个分区，头颈部；头颈部；头颈部；头颈部；面部；面部；面部；面部；胸部；胸部；胸部；胸部；腹部和盆腔脏器；腹部和盆腔脏器；腹部和盆腔脏器；腹部和盆腔脏器；四肢与骨盆；四肢与骨盆；四肢与骨盆；四肢与骨盆；体表。体表。体表。体表
47、。第六十页，共七十八页。在计算时只将全身在计算时只将全身6个分区中损伤较严个分区中损伤较严重的重的3个分区中各取一最高个分区中各取一最高AIS值求其平方值求其平方和。分值范围为和。分值范围为175。ISS16为重伤为重伤ISS20死亡率明显增高死亡率明显增高ISS50存活者小存活者小ISS为为75难以救治的极重度损伤难以救治的极重度损伤 第六十一页，共七十八页。五、创伤的治疗五、创伤的治疗(一一)急救的原那么急救的原那么1、首要的是抢救生命，必须先抢救的急症有、首要的是抢救生命，必须先抢救的急症有心搏骤停，窒息，大出血、开放性气胸、心搏骤停，窒息，大出血、开放性气胸、休克、内脏脱出等。休克、内
48、脏脱出等。2、较重和重症创伤应从现场着手急救。、较重和重症创伤应从现场着手急救。3、抢救危重伤者生命的根本措施、抢救危重伤者生命的根本措施“ABC“支持，支持，Aairway气道、气道、Bbreathing呼吸和呼吸和CCirculation循循环。环。第六十二页，共七十八页。4、急救本卷须知、急救本卷须知 抢救积极、但不慌乱，保持镇定，工作抢救积极、但不慌乱，保持镇定，工作有序。有序。现场有多个伤员，组织人力协作。不可现场有多个伤员，组织人力协作。不可无视沉默的病员，因为他的伤情可能甚无视沉默的病员，因为他的伤情可能甚为严重。为严重。防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制防止抢救中再次损伤，例
49、如移动伤员时制动不够使骨折端损伤原未受伤的血管神经。动不够使骨折端损伤原未受伤的血管神经。防止医源性损害肺水肿、溶血等。防止医源性损害肺水肿、溶血等。第六十三页，共七十八页。(二二)一般处理一般处理1、体位和局部制动体位应利于呼吸运动及伤、体位和局部制动体位应利于呼吸运动及伤处静脉血流，制动可缓解疼痛，利于组织修处静脉血流，制动可缓解疼痛，利于组织修复。复。2、预防和治疗感染。、预防和治疗感染。3 3、维持体液平衡和营养代谢。、维持体液平衡和营养代谢。、维持体液平衡和营养代谢。、维持体液平衡和营养代谢。4 4、镇痛、镇静和心理治疗。、镇痛、镇静和心理治疗。、镇痛、镇静和心理治疗。、镇痛、镇静和
50、心理治疗。第六十四页，共七十八页。(三三)闭合伤处理闭合伤处理1、小范围软组织挫伤：、小范围软组织挫伤：、小范围软组织挫伤：、小范围软组织挫伤：1212小时小时小时小时内早期冷敷，以后热内早期冷敷，以后热内早期冷敷，以后热内早期冷敷，以后热敷理疗。敷理疗。敷理疗。敷理疗。2、骨折和脱位：复位和固定。、骨折和脱位：复位和固定。、骨折和脱位：复位和固定。、骨折和脱位：复位和固定。3 3、胸腔和腹腔器官损伤：大多需紧急手术。、胸腔和腹腔器官损伤：大多需紧急手术。4、头部伤：头皮血肿加压包扎，脑震荡和脑挫裂、头部伤：头皮血肿加压包扎，脑震荡和脑挫裂需用脱水剂以防治颅内高压，颅内血肿需手术需用脱水剂以防