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1、围手术期肠外营养支持围手术期肠外营养支持第一页，共四十七页。如何围手术期营养支持如何围手术期营养支持？为为什么需要什么需要进进行行营营养支持？养支持？那些病人需要那些病人需要营营养支持？养支持？如何如何选择营选择营养支持途径？养支持途径？如何提供适宜的如何提供适宜的营营养底物？养底物？如何如何实实施？施？第二页，共四十七页。病人营养现状病人营养现状国家国家病人组病人组 发生率发生率(%)USA普外科普外科65USA普外科普外科50USA普外科普外科 31UK矫形外科矫形外科18UK普外科普外科17 44UK炎性肠病炎性肠病30 50第三页，共四十七页。肿瘤病人营养不良概况肝脏肝脏淋巴瘤淋巴瘤食
2、道食道胰腺胰腺胃胃妇科妇科大肠大肠第四页，共四十七页。创伤创伤/应激时的营养需求与供给应激时的营养需求与供给摘自Jonathan Asprer:Principles practice of parenteral nutrition:All In One Concept第五页，共四十七页。Cumulative Mortality:Protein-Energy Malnutrition Cederholm et al,Am J Med 1995Cederholm et al,Am J Med 1995.Mortality%Mortality%Months after admissionP0.01第
3、六页，共四十七页。Malnutrition Associated with Increased ComplicationsNumerous studies have demonstrated complications of malnourished patients to be 2-20 times greater than those of well nourished patients.Buzby et al,Am J Surgical 1980.Buzby et al,Am J Surgical 1980.Hickman et al,JPEN 1980.Hickman et al,JP
4、EN 1980.Klidjian et al,JPEN 1982.Klidjian et al,JPEN 1982.第七页，共四十七页。Length of Hospital StayRobinson et al,JPEN 1987.Robinson et al,JPEN 1987.Nutritional StatusNutritional StatusDaysDaysMalnutrition increased length of stay and hospital costs第八页，共四十七页。营养不良的危害营养不良的危害肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统组织器官功能组织器官功能免疫功能下降免疫功能下
5、降感染、脱离呼吸机困难、肿瘤感染、脱离呼吸机困难、肿瘤术后并发症术后并发症吻合口瘘、切口裂开、切口疝等吻合口瘘、切口裂开、切口疝等住院时间延长住院时间延长第九页，共四十七页。营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率总的并发症发生率 p=0.0001 ARDS p=0.001 肾功能衰竭肾功能衰竭 p=0.0001 感染感染 p=0.027 褥疮褥疮 p=0.009Dvir et al.Clin Nutr 22(suppl 1):2003,S47 Braunschweig C et al.Indications for administration of parenter
6、al nutrition in adults.NCP 2004,19(3):l255-62营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率第十页，共四十七页。促进促进病人病人康复康复临床营养支持的目的临床营养支持的目的维持维持氮平衡氮平衡保持保持瘦肉体瘦肉体维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构第十一页，共四十七页。营养支持在外科的适应证营养支持在外科的适应证外科病人外科病人手术时有营养不良手术时有营养不良纠正营养不良纠正营养不良围手术期营养
7、支持围手术期营养支持重大复杂的手术重大复杂的手术重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎复杂创伤复杂创伤食道、胃、十二指肠、食道、胃、十二指肠、胰腺等手术胰腺等手术危重病危重病器官功能支持器官功能支持预防预防MODS严重分解代谢严重分解代谢胃肠道疾病胃肠道疾病肠功能障碍肠功能障碍第十二页，共四十七页。外科病人的营养支持围手术期营养支持围手术期营养支持短肠综合征炎性肠道疾病肠外瘘重症胰腺炎危重病人器官移植第十三页，共四十七页。围手术期的代谢特点围手术期的代谢特点疾病疾病-营养不良营养不良手术手术-分解代谢分解代谢手术后手术后-胃肠功能障碍胃肠功能障碍并发症并发症-高代谢高代谢第十四页，共四十七页。如何选择营
8、养支持途径如何选择营养支持途径?肠内？内？肠外？外？肠内内+肠外？外？第十五页，共四十七页。途径选择原那么途径选择原那么肠内肠内 肠外肠外-肠内肠内周围周围 中心中心-周围周围肠内肠内+肠外肠外短期短期-肠外肠外长期长期-肠内肠内第十六页，共四十七页。肠外营养能源的选择肠外营养能源的选择葡萄糖葡萄糖 优点优点 最符合生理最符合生理 N RBC必须必须100-150g/d 缺点缺点 需要胰岛素需要胰岛素 高血糖高血糖 脂肪肝综合症脂肪肝综合症 CO2过多过多第十七页，共四十七页。脂肪脂肪优点优点 热量高热量高 必须脂肪酸必须脂肪酸 甘油三酯甘油三酯 对静脉无刺激对静脉无刺激 脂溶物质的载体脂溶物
9、质的载体 无利尿作用无利尿作用 也不经大小便排出也不经大小便排出第十八页，共四十七页。长链甘油三酯长链甘油三酯LCT缺点缺点 须肉毒碱须肉毒碱 才能进入线粒体才能进入线粒体 创伤创伤 感染等降低肉毒碱水平感染等降低肉毒碱水平 抑制单核巨噬细胞抑制单核巨噬细胞 WBC活性活性 免疫免疫 第十九页，共四十七页。ATP 脂肪酰脂肪酰CoA 肉毒碱肉毒碱 长链脂肪酸长链脂肪酸 +CoA脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶脂肪酰脂肪酰CoA肉毒碱肉毒碱脂酰脂酰转移酶转移酶I肉毒碱脂酰转移酶肉毒碱脂酰转移酶II-氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰脂肪酰肉毒碱肉毒碱长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸的氧化过程第二十页，共四十
10、七页。中链甘油三酯中链甘油三酯MCT优点优点 无需肉毒碱无需肉毒碱 不会在血液和肝脏蓄积不会在血液和肝脏蓄积缺点缺点 不含必须脂肪酸亚油不含必须脂肪酸亚油酸酸 亚麻酸亚麻酸 第二十一页，共四十七页。ATP 脂肪酰脂肪酰CoA 中链脂肪酸中链脂肪酸 +CoA脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶脂肪酰脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰肉毒碱中链脂肪酸的氧化过程中链脂肪酸的氧化过程第二十二页，共四十七页。中长链脂肪酸中长链脂肪酸力能力能MCTMCT优点优点 汲取了长链和中链的优点汲取了长链和中链的优点 相互弥补了缺点相互弥补了缺点缺点缺点 代谢时快时慢代谢时快时
11、慢第二十三页，共四十七页。MCT/LCT与与STG结构的比较结构的比较MCT/LCT物理混合物物理混合物MCTLCT结构甘油三酯结构甘油三酯STG甘油甘油第二十四页，共四十七页。结构脂肪乳结构脂肪乳 力文力文优点优点中长链脂肪酸中长链脂肪酸1:1 化学随机结合化学随机结合释放能量平稳释放能量平稳输注反响减少输注反响减少 发热发热 心悸心悸 胸胸闷闷 腰背痛腰背痛第二十五页，共四十七页。单瓶输注的弊病单瓶输注的弊病营养素利用率低营养素利用率低易出现代谢并发症易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征病人耐受性差病人耐受性差护理工作量大护理工作量大第二十六页，
12、共四十七页。单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷能量供给缺乏，外源性氨基酸经糖异生途径能量供给缺乏，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担肾脏负担第二十七页，共四十七页。单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷高氨血症高氨血症水解蛋白液含游离氨较高目前少见水解蛋白液含游离氨较高目前少见氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸缺乏，将氨转成尿素受影响精氨酸缺乏，将氨转成尿素受影响严重肝病
13、、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎第二十八页，共四十七页。单独输注葡萄糖的缺陷单独输注葡萄糖的缺陷高血糖高血糖葡萄糖输入过快葡萄糖输入过快胰岛素分泌缺乏胰岛素分泌缺乏胰岛素成效下降，如胰岛素成效下降，如“胰岛素抵抗胰岛素抵抗感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降第二十九页，共四十七页。单瓶输注脂肪乳的缺陷单
14、瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症酮症出血倾向出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制第三十页，共四十七页。脂肪超载综合征脂肪超载综合征发热发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和
15、胆红素增高胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高第三十一页，共四十七页。防止单瓶输注副作用的措施防止单瓶输注副作用的措施改进输注方式改进输注方式AIO方式方式放慢输注速度放慢输注速度减少输注量减少输注量改善脏器功能改善脏器功能第三十二页，共四十七页。“全合一的概念全合一的概念 卡文卡文 包括包括“各种营养物质各种营养物质建立在双能源系统根底上建立在双能源系统根底上科学地混合配制科学地混合配制同一容器同一容器(玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋)所有成份同时输注病人所有成份同时输注病人第三十三页，共四十七页。“全合一的特性和优势全合一的特性和优势更少的护理时间更少的护理时间更少的床旁技术设备更少的床旁
16、技术设备较少的并发症治疗费用较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代谢性并发症代谢性并发症污染污染，导管感染，导管感染各种成份得到稀释各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,1995第三十四页，共四十七页。提高提高“全合一稳定性的措施全合一稳定性的措施TNA现配现用，当天用完现配现用，当天用完药物不能混入，需通过药物不能混入，需通过Y型管输注型管输注电解质不直接参加脂乳电解质不直接参加脂乳总液体量大于总液体量大
17、于1500ml，葡萄糖终浓度，葡萄糖终浓度23%钙和磷分别参加不同的溶液钙和磷分别参加不同的溶液氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀参加脂氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀参加脂肪乳肪乳第三十五页，共四十七页。“三腔袋特点三腔袋特点适合绝大多数病人适合绝大多数病人70%-90%特殊病人需单独配制特殊病人需单独配制减少污染时机减少污染时机使用方便使用方便配方中如何能够包含最新成分配方中如何能够包含最新成分剂型更适合低热卡要求剂型更适合低热卡要求第三十六页，共四十七页。营养需要量确实定营养需要量确实定热量热量 25-30kcal/kg d蛋白质蛋白质 1-1.5g/kg d热氮比热氮比125-150kc
18、al:1防止过度喂养防止过度喂养第三十七页，共四十七页。应急状况下的能量供给应急状况下的能量供给糖糖 脂肪氨基酸混合供给脂肪氨基酸混合供给减少糖负荷减少糖负荷增加蛋白供给增加蛋白供给热氮比热氮比100kcal:1第三十八页，共四十七页。过度喂养的危害过度喂养的危害 高血糖高血糖控制血糖的优点控制血糖的优点Van de Berghe,NEJM,2001,345:1359高血脂高血脂氮质血症氮质血症代谢性酸中毒乳酸酸中毒代谢性酸中毒乳酸酸中毒电解质紊乱等电解质紊乱等Varga P et al.Is parenteral nutrition guilty?Intensive care med,200
19、3,29:1861-4第三十九页，共四十七页。营养支持认识的进步营养支持认识的进步高热卡营养支持高热卡营养支持hyperalimentation代谢支持代谢支持metabolic support提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理代谢调理metabolic intervention应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢合成代谢第四十页，共四十七页。营养支持种类营养支持种类根据提供能量的多少根据提供能量的多少低热卡营养支持低热卡营养支持hypocaloric nutrition创伤创伤/应激早期应激早期
20、等热卡营养支持等热卡营养支持normocaloric nutrition代谢状况稳定的病人代谢状况稳定的病人高热卡营养支持高热卡营养支持hypercaloric nutrition营养不良或高分解代谢病人，营养不良或高分解代谢病人，1.251.5倍倍REE第四十一页，共四十七页。低热卡营养支持的依据低热卡营养支持的依据创伤创伤/应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降创伤创伤/应激早期机体主要依赖脂肪分解供能应激早期机体主要依赖脂肪分解供能适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解分解提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白提供足量氨
21、基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白质的丧失质的丧失第四十二页，共四十七页。低热卡营养支持的特点低热卡营养支持的特点减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减少蛋白质分解减少蛋白质分解早期进行术后早期进行术后24 48h内开始内开始应用时间不应超过应用时间不应超过5 10天天经周围静脉进行经周围静脉进行第四十三页，共四十七页。低热卡营养支持的方法低热卡营养支持的方法碳水化合物碳水化合物 200g/d减少或防止糖异生减少或防止糖异生过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担增加肺负担氨基酸氨基酸 1.21.5g/kg.d不能减少蛋白
22、质丧失，但增加蛋白质的合成不能减少蛋白质丧失，但增加蛋白质的合成第四十四页，共四十七页。住院时间明显缩短住院时间明显缩短Grecu I et al.Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis.Clin Nutr 2003,22(Suppl 1):S23第四十五页，共四十七页。总结总结营养支持是围手术期治疗的重要手段之一营养支持是围手术期治疗的重要手段之一PN是营养支持不可缺少的一局部是营养支持不可缺少的一局部PN理论和技术开展迅速，及时了解和掌握这理论和技术开展迅速，及时了解和掌握这些知识对正确、合理地使用些知识对正确、合理地使用PN十分必要十分必要第四十六页，共四十七页。内容总结围手术期肠外营养支持。USA普外科50。UK普外科1744。UK炎性肠病3050。肠内 肠外-肠内。周围 中心-周围。中长链脂肪酸1:1。胰岛素成效下降，如“胰岛素抵抗。污染，导管感染。代谢性酸中毒乳酸酸中毒。应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢。不能减少蛋白质丧失，但增加蛋白质的合成。PN是营养支持不可缺少的一局部第四十七页，共四十七页。