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1、中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATIONXXX区一级医院评审区一级医院评审素材天下素材天下 sucaitianxia -管理组评审要点管理组评审要点 第一页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION评审要点第一局部第一局部 医院管理医院管理第二页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION医院管理依法执业依法执业医院管理组织机构和管理体制医院管理组织机构和管理体制人力资源管理人力资源管理医疗和护理管理医疗和护理管理财务管理财务管理第三页，共二十九页。中华医院管理学会CHINES
2、E HOSPITAL ASSOCIATION评审要点第二局部第二局部 病人效劳病人效劳素材天下 sucaitianxia 第四页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION病人效劳贯彻贯彻?医务人员行为标准医务人员行为标准?维护病人的合法权益维护病人的合法权益提供连贯医疗效劳、建立合理医疗效劳流提供连贯医疗效劳、建立合理医疗效劳流程，为所效劳的人群提供程，为所效劳的人群提供“便捷、舒适、便捷、舒适、温馨的效劳温馨的效劳第五页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION评审实施方式查阅文件资料查阅文件资料案例考核
3、案例考核实地考查实地考查问卷调查问卷调查 第六页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件资料医院组织机构框架图医院组织机构框架图各职能部门职责、权限各职能部门职责、权限医院中长期开展规划、年度工作方案医院中长期开展规划、年度工作方案可行性、员工知晓程度可行性、员工知晓程度质量、平安、效劳在方案中的位置质量、平安、效劳在方案中的位置重点是近一年年度方案的落实情况重点是近一年年度方案的落实情况 第七页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件资料医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证重点查阅许可
4、诊疗科目与开展科目是否相符重点查阅许可诊疗科目与开展科目是否相符 开展新技术、新业务的准入资料开展新技术、新业务的准入资料 职代会记录民主管理、院务公开、尤其是重大职代会记录民主管理、院务公开、尤其是重大决策决策 第八页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件资料财会人员上岗资格证、培训证财会人员上岗资格证、培训证 财会人员岗位纪律教育考核记录财会人员岗位纪律教育考核记录 上年度财务报表上年度财务报表审核文件审核文件大额资金使用审批程序大额资金使用审批程序 第九页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIA
5、TION查阅文件资料 资产评估资产评估出示会计事务所或上级审计部门的资产评估报告出示会计事务所或上级审计部门的资产评估报告无上述资料那么无上述资料那么 随机抽查随机抽查510 项固定资产项固定资产参照医院准入时大型仪器设备申报表的使用参照医院准入时大型仪器设备申报表的使用年限、计量与防护放射器材是否合格年限、计量与防护放射器材是否合格 第十页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件资料 国有资产管理出租诊室床位为不符合国有资产管理出租诊室床位为不符合“依法执业依法执业*如果出现下述情况均须出示卫生局认可备案文件，同时如果出现下述情况均须出示
6、卫生局认可备案文件，同时出示人员资质证书、执业许可证以及非医疗工程的工商批出示人员资质证书、执业许可证以及非医疗工程的工商批文文从事医疗技术合作工程从事医疗技术合作工程-从事非医疗工程从事非医疗工程 第十一页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件资料 本本钱钱核算核算单单位前一年位前一年财务财务分析分析报报告告如果未如果未实实行本行本钱钱核算，可空核算，可空项项不不查查医院医医院医疗疗效效劳劳价格公示、医价格公示、医药费药费用用查询查询、出院清、出院清单单制制度度医保部医保部门检查门检查意意见见与整改措施与整改措施 第十二页，共二十九页。
7、中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件资料卫生技术人员执业资格准入管理制度外聘人员、卫生技术人员执业资格准入管理制度外聘人员、引进人才、调入人员、新毕业人员等引进人才、调入人员、新毕业人员等随机抽查随机抽查68个科室人员执业资格证个科室人员执业资格证医：医师资格证、执业医师证医：医师资格证、执业医师证护：护士执业证书须注册护：护士执业证书须注册技：符合相关专业技：符合相关专业 第十三页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件资料 医医院院管管理理部部门门负负责责人人的的任任职职资资格格、业业绩绩考考
8、核核评评估估机机制制出示述职考评结果出示述职考评结果专业技术人员相应岗位的任职资格、考核评估机制专业技术人员相应岗位的任职资格、考核评估机制 第十四页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件资料 医医院院卫卫生生专专业业技技术术人人员员梯梯队队建建设设措措施施、目目前前结结构构比比例例是否满足三级查房、护士配置是否满足需要是否满足三级查房、护士配置是否满足需要人员紧急替代制度与程序人员紧急替代制度与程序重点了解急诊、夜间、节假日人员重点了解急诊、夜间、节假日人员根本情况调查表根本情况调查表 人员、床位使用等情况人员、床位使用等情况 第十五页
9、，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件资料院领导、职能科室医疗护理主要负责人接受管理、法律知院领导、职能科室医疗护理主要负责人接受管理、法律知识的培训制度、方案与实施查阅识的培训制度、方案与实施查阅2003年记录年记录专业技术人员继续教育制度专业技术人员继续教育制度三基训练记录与评估三基训练记录与评估外出学习、进修及其他培训记录外出学习、进修及其他培训记录科研工程、发表论文的备案资料科研工程、发表论文的备案资料 第十六页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件资料医疗事故防范、处理预案
10、医疗事故防范、处理预案出示相应制度催促检查、投诉管理中投诉与处理方出示相应制度催促检查、投诉管理中投诉与处理方法、责任人、记录、改进措施等法、责任人、记录、改进措施等对员工进行宣教的各种形式的记录对员工进行宣教的各种形式的记录 第十七页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件资料手术输血质量管理制度手术输血质量管理制度 危重病人访视制度与记录危重病人访视制度与记录定期对急诊科医疗护理质量进行检查记录急诊病历书写、定期对急诊科医疗护理质量进行检查记录急诊病历书写、处置是否合理、及时等处置是否合理、及时等 第十八页，共二十九页。中华医院管理学会
11、CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件资料信息质量平安保障组织信息质量平安保障组织 兼职或专职责任人兼职或专职责任人 病案病历资料病案病历资料、统计信息、重要文档的管理、统计信息、重要文档的管理 保障措施、督查整改情况保障措施、督查整改情况 维护病人权益隐私权、知情权、同意权，在连贯医疗维护病人权益隐私权、知情权、同意权，在连贯医疗效劳中及时获取信息的保障措施效劳中及时获取信息的保障措施 第十九页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION案例考核考核评价医院组织机构设置的合理性、高效性考核评价医院组织机构设置的合理性、高效性
12、 举例：举例：“处理群体食物中毒等突发事件的运作情况处理群体食物中毒等突发事件的运作情况 重点考核面对异常信息的应急反响能力重点考核面对异常信息的应急反响能力 第二十页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION案例考核质量平安管理信息的传递是否畅通质量平安管理信息的传递是否畅通上传下达、下情汇报的路径是否高效、合理上传下达、下情汇报的路径是否高效、合理是否突出团队精神是否突出团队精神是否突出为临床与病人效劳的理念是否突出为临床与病人效劳的理念组织机构的作用在质量平安管理中是否突出表达组织机构的作用在质量平安管理中是否突出表达 第二十一页，共二十九页。
13、中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION实地考查院领导对现有与执业相关的重点法律、法规、规章的知晓程度问院领导对现有与执业相关的重点法律、法规、规章的知晓程度问谈的方式谈的方式举例：举例：“您在医院管理中重点抓哪几方面的工作？您在医院管理中重点抓哪几方面的工作？“市、区卫生局对这几项工作有哪些要求；新出台那些重要的政策、市、区卫生局对这几项工作有哪些要求；新出台那些重要的政策、方针？相关重要文件是以什麽方式传达、落实的？方针？相关重要文件是以什麽方式传达、落实的？突出突出“依法执业依法执业“质量、平安、效劳的持续改进质量、平安、效劳的持续改进“两级两级预案的落实
14、预案的落实 第二十二页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION实地考查维护病人合法权益维护病人合法权益-询问医生、护士、病人是否知询问医生、护士、病人是否知晓病人的权利主要是知情权、隐私权、同意权晓病人的权利主要是知情权、隐私权、同意权与与4名住院医师座谈了解名住院医师座谈了解5年住院医师培训情况年住院医师培训情况员工、病人满意度调查员工、病人满意度调查 样本量各样本量各30人人 第二十三页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION实地考查病人效劳流程门诊病人就诊流程门诊病人就诊流程急诊病人就诊流程急诊病
15、人就诊流程病房诊疗情况病房诊疗情况 第二十四页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION实地考查门诊大厅咨询台导医功能、宣教功能大厅咨询台导医功能、宣教功能挂号室效劳人员挂号室效劳人员导医能力、效劳态度导医能力、效劳态度-候诊环境候诊椅、宣教措施、候诊环境候诊椅、宣教措施、方便病人饮水、标识、候诊时间方便病人饮水、标识、候诊时间-诊室医生资格诊室医生资格出诊医生佩戴标牌、效劳态度、诊疗流程是否标准出诊医生佩戴标牌、效劳态度、诊疗流程是否标准-划价取药方便、药物服用方法标注是否清楚、划价时划价取药方便、药物服用方法标注是否清楚、划价时间长短、药房人员对
16、服药、煎药方法的讲解间长短、药房人员对服药、煎药方法的讲解-病人满病人满意度调查意度调查-查阅意见箱的反响改进措施查阅意见箱的反响改进措施 第二十五页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION实地考查急诊抢救通道是否畅通抢救通道是否畅通呼叫信息是否快捷呼叫信息是否快捷辅助科室效劳是否方便病人辅助科室效劳是否方便病人 诊疗是否标准、及时诊疗是否标准、及时 第二十六页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION实地考查病房主要是检查维护病人合法权益事宜：主要是检查维护病人合法权益事宜：医护人员对病人同意权、隐私权
17、、知情权是否知晓医护人员对病人同意权、隐私权、知情权是否知晓抽抽查查510份份病病历历查查阅阅病病人人的的权权益益是是否否得得到到表表达达用用药药、麻醉、手术、特殊治疗麻醉、手术、特殊治疗病人请假制度的落实情况病人请假制度的落实情况出院清单制度的落实情况出院清单制度的落实情况问卷调查问卷调查第二十七页，共二十九页。中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION欢送批评指正！谢谢！第二十八页，共二十九页。内容总结XXX区一级医院评审素材天下 sucaitianxia -管理组评审要点。XXX区一级医院评审素材天下 sucaitianxia -管理组评审要点。开展新技术、新业务的准入资料。职代会记录民主管理、院务公开、尤其是重大决策。*如果出现下述情况均须出示卫生局认可备案文件，同时出示人员资质证书、执业许可证以及非医疗工程的工商批文。医院医疗效劳价格公示、医药费用查询、出院清单制度第二十九页，共二十九页。