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1、休克与血流动力学第一页，共四十五页。休克概念休克的历史与开展分类 按病因分类 按血流动力学分类治疗 第二页，共四十五页。概念根本概念休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流缺乏造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。第三页，共四十五页。进展概念氧输送与氧耗氧摄取与氧利用第四页，共四十五页。更深层理解点与线的关系意义:Occult shock的早期发现第五页，共四十五页。休克历史与开展80年前:初步认识阶段8090年:开展阶段90年-:进一步开展阶段第六页，共四十五页。80年前总与战争有关1773年,法国医生LeDranSHOCK 枪伤与战伤：失血二
2、战年代沼泽与溪流朝鲜战争年代创伤性肾衰越南战争年代休克肺第七页，共四十五页。年代血流动力学监测应用于临床循环监测指标逐步丰富连续定量可反响指标滴定式治疗休克的血流动力学分类血压下降为休克晚期指标第八页，共四十五页。年整体性与器官关系临床应用upranormal-optimal()与Scvo2组织细胞缺氧与i分子水平第九页，共四十五页。休克分类病因分类病因分类血流动力学分类血流动力学分类低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克分布性休克分布性休克梗阻性休克梗阻性休克第十页，共四十五页。低血容量性休克特点：低排高阻2025%以上的循环容量急性丧失病因：失血性、非失血性呕吐、腹泻、高热及利尿
3、第十一页，共四十五页。心源性休克 特点：低排高阻心脏不能产生足够的CO病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全第十二页，共四十五页。分布性休克特点：高排低阻血管舒缩功能异常引起的循环衰竭容量血管扩张神经性休克、过敏性休克阻力血管扩张及动静脉分流增加感染性休克第十三页，共四十五页。梗阻性休克机械因素所致：监测困难静脉回流：张力性气胸、PEEP、正压通气流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压第十四页，共四十五页。治疗支持治疗提高氧输送循环支持血流动力学呼吸支持及b脏器功能支持肾；肝营养支持辅助治疗：激素；严格控制血糖；等病因治疗 交流与会诊第十五页，共四十五页。血流动力学第十六页，共四十五页
4、。血流动力学监测根底理论监测血流动力学支持第十七页，共四十五页。根底理论重点血流动力学包含因素 1 前负荷直接测量前负荷直接测量 2 后负荷 3 心肌收缩力直接测量心肌收缩力直接测量 4 心肌顺应性 第十八页，共四十五页。根底理论定律及曲线理论氧输送理论第十九页，共四十五页。O前负荷前负荷 STARLING 定律定律第二十页，共四十五页。ABC理论PAWPCIABCD第二十一页，共四十五页。氧输送监测氧输送DO2 DO2=CI*1.34*Hb*SaO2氧耗 VO2 VO2=CI*CaO2-CvO2第二十二页，共四十五页。监测方法与进展“重中之重重中之重代表前负荷及评估容量反响性的指标代表前负荷
5、及评估容量反响性的指标CO的测量及进展的测量及进展第二十三页，共四十五页。代表前负荷及评估容量反响性的指标代表前负荷及评估容量反响性的指标ICU永恒的命题压力指标及容量指标压力指标及容量指标前负荷指示指标及前负荷依赖指标前负荷指示指标及前负荷依赖指标静态指标及动态指标静态指标及动态指标第二十四页，共四十五页。压力指标及可获得及可获得CVPCVP与与RAPRAP RVEDP RVEDPPAOP与与LVEDP局限性局限性 如：如：心肌顺应性改变心肌顺应性改变 瞬时性瞬时性第二十五页，共四十五页。容量指标监测历史1966 Pearse ML20世纪80年代后床旁测定经食道心超左心室舒张末容积2000
6、年后PiCCO GEDV/SV/SVV等第二十六页，共四十五页。思考容量指标好于压力指标应用压力指标的原因无奈需要time-course 弥补缺乏第二十七页，共四十五页。静、动态指标静、动态指标静态指标静态指标 MAP CVP PAOP CO CI SV SVI 局限性局限性动态指标动态指标 SPV PPV delta-DOWN SVV 广义性广义性 动态指标可能有比静态指标更好的反响性动态指标可能有比静态指标更好的反响性 第二十八页，共四十五页。指示指标与依赖指标前负荷指示指标前负荷指示指标preload-indicated variables CVP PAOP 前负荷依赖指标前负荷依赖指标
7、(preload-dependent variables)CO CI SVI第二十九页，共四十五页。COCO的测量及进展的测量及进展第三十页，共四十五页。CO的测量方法1临床应用成熟临床应用成熟CO-TDs Thermodilution CO 1.PAC-CO温度温度(热热)稀释法 2.经肺温度经肺温度(热热)稀释法CO-染料稀释法染料稀释法 第三十一页，共四十五页。革命的第一步1970年，.wan和William Ganz创造了带套囊的肺动脉漂浮导管 wan-Ganz导管 New England Journal of Medicine (1970)第三十二页，共四十五页。第三十三页，共四十五
8、页。第三十四页，共四十五页。第三十五页，共四十五页。漂漂浮浮导导管管第三十六页，共四十五页。进步.持续监测1992连续温度稀释法 continuous thermodilution method第三十七页，共四十五页。第三十八页，共四十五页。再开展PiCCO1.Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法2.Pulse contour analysis脉搏波形分析第三十九页，共四十五页。CO的测量方法2尚不成熟尚不成熟ICG-CO阻抗法阻抗法FICK METHOD第四十页，共四十五页。COCO的测量方法的测量方法3 3不易推广不易推广：昂贵；技术复杂UCGTEE第
9、四十一页，共四十五页。血流动力学支持容量低血容量休克刻不容缓感染性休克刻不容缓容量复苏心源性休克容量调节第四十二页，共四十五页。进展体外膜肺氧合心室辅助第四十三页，共四十五页。谢谢第四十四页，共四十五页。内容总结休克与血流动力学。休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流缺乏造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。氧摄取与氧利用。年。循环支持血流动力学。病因治疗 交流与会诊。DO2=CI*1.34*Hb*SaO2。氧耗 VO2。及可获得。CVP与RAP RVEDP。前负荷依赖指标(preload-dependent variables)。谢谢第四十五页，共四十五页。