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1、人格障碍概述华中科技大学同济医学院附属武汉市心理医院:童 俊 教授第一页，共五十九页。一一 正常与病态正常与病态何谓人格障碍何谓人格障碍 社会标准与人格障碍社会标准与人格障碍 二人格障碍的根本病二人格障碍的根本病理学理学三种主要的人格障碍丛三种主要的人格障碍丛两种观点的病因学两种观点的病因学 三三人人格格障障碍碍带带来来的的医疗和社会问题医疗和社会问题人人格格障障碍碍的的自自杀杀和和自自残残行为行为 人格障碍的事故和死亡率人格障碍的事故和死亡率 人人格格障障碍碍与与精精神神障障碍碍的的共病共病 人人格格障障碍碍对对医医疗疗效效劳劳的的需要需要第二页，共五十九页。什么是人格障碍什么是人格障碍一一
2、一一 正常与病态正常与病态正常与病态正常与病态正常人格通常包含三个方面的内容：正常人格通常包含三个方面的内容：正常人格通常包含三个方面的内容：正常人格通常包含三个方面的内容：a a、直接地套用健康、直接地套用健康、直接地套用健康、直接地套用健康的标准；的标准；的标准；的标准；b b、间接地是作为病态人格的反面；、间接地是作为病态人格的反面；、间接地是作为病态人格的反面；、间接地是作为病态人格的反面；c c、最经、最经、最经、最经常地，统计学上的是这些行为见于所处环境中的绝大常地，统计学上的是这些行为见于所处环境中的绝大常地，统计学上的是这些行为见于所处环境中的绝大常地，统计学上的是这些行为见于
3、所处环境中的绝大多数人。因而，正常与病态人格的区分天生地带有武多数人。因而，正常与病态人格的区分天生地带有武多数人。因而，正常与病态人格的区分天生地带有武多数人。因而，正常与病态人格的区分天生地带有武断的特性。这种区分常常人为地在两种行为特征之间断的特性。这种区分常常人为地在两种行为特征之间断的特性。这种区分常常人为地在两种行为特征之间断的特性。这种区分常常人为地在两种行为特征之间武断地划分出正常与病态的界限。所谓正常与异常武断地划分出正常与病态的界限。所谓正常与异常武断地划分出正常与病态的界限。所谓正常与异常武断地划分出正常与病态的界限。所谓正常与异常,常常常常常依据于所处的时代背景而定。一
4、些相同的行为如处常依据于所处的时代背景而定。一些相同的行为如处常依据于所处的时代背景而定。一些相同的行为如处常依据于所处的时代背景而定。一些相同的行为如处在不同的时代背景下可能被定义为正常或异常。比方，在不同的时代背景下可能被定义为正常或异常。比方，在不同的时代背景下可能被定义为正常或异常。比方，在不同的时代背景下可能被定义为正常或异常。比方，一个保守老实的人处在封闭的农业社会可能被认为是一个保守老实的人处在封闭的农业社会可能被认为是一个保守老实的人处在封闭的农业社会可能被认为是一个保守老实的人处在封闭的农业社会可能被认为是个良民，如处在现今变革竞争剧烈的时代，可能就是个良民，如处在现今变革竞
5、争剧烈的时代，可能就是个良民，如处在现今变革竞争剧烈的时代，可能就是个良民，如处在现今变革竞争剧烈的时代，可能就是适应不良的人而要遭受淘汰。适应不良的人而要遭受淘汰。适应不良的人而要遭受淘汰。适应不良的人而要遭受淘汰。第三页，共五十九页。n n无论如何，单单基于社会背景去定义病态人格是不能令人满意无论如何，单单基于社会背景去定义病态人格是不能令人满意的，因而今天有关人格障碍的界定加进了许多超越社会背景的的，因而今天有关人格障碍的界定加进了许多超越社会背景的特征。如：自恋型人格障碍自满于他们内在的梦想式的无所不特征。如：自恋型人格障碍自满于他们内在的梦想式的无所不能等。尽管如此，病态人格仍然不能
6、通过正常或异常行为进行能等。尽管如此，病态人格仍然不能通过正常或异常行为进行可靠的区别，如，有些个体呈现非常严重的社会性孤僻，但没可靠的区别，如，有些个体呈现非常严重的社会性孤僻，但没有专业功能的损伤或个人痛苦和苦恼的特征。因而，衡量人格有专业功能的损伤或个人痛苦和苦恼的特征。因而，衡量人格正常与否，除了个人和社会适应外，还要与病态人格的临床病正常与否，除了个人和社会适应外，还要与病态人格的临床病症结合起来。症结合起来。第四页，共五十九页。1 1、何谓人格障碍、何谓人格障碍、何谓人格障碍、何谓人格障碍 临床上认为人格障碍是开始于青春期或成年早期，与个临床上认为人格障碍是开始于青春期或成年早期，
7、与个人所处的文化期待明显偏离的、持久和顽固的内在体人所处的文化期待明显偏离的、持久和顽固的内在体验和行为模式，常导致苦恼和个体的损伤。人格障碍验和行为模式，常导致苦恼和个体的损伤。人格障碍是种不正常的行为模式。既使它常常导致情绪的混乱是种不正常的行为模式。既使它常常导致情绪的混乱以及工作和人际关系的困扰，患者也不能自行改变。以及工作和人际关系的困扰，患者也不能自行改变。人格障碍既不是精神病性发作，也不由药物或酒精乱用，人格障碍既不是精神病性发作，也不由药物或酒精乱用，头脑损伤或疾病引起。头脑损伤或疾病引起。DSM-美国精神疾病诊断美国精神疾病诊断标准区分了一系列不同的行为模式，但所有的人格标准
8、区分了一系列不同的行为模式，但所有的人格障碍呈现下面一种至数种与正常的背离。障碍呈现下面一种至数种与正常的背离。认知：感知，思想和对自己、他人和事件的解释。认知：感知，思想和对自己、他人和事件的解释。认知：感知，思想和对自己、他人和事件的解释。认知：感知，思想和对自己、他人和事件的解释。情感：情绪反常情感：情绪反常 人际关系人际关系人际关系人际关系 冲动性冲动性冲动性冲动性第五页，共五十九页。n n人格障碍者顽固地阻抗变化，可以说任何一种人格障碍对人人格障碍者顽固地阻抗变化，可以说任何一种人格障碍对人际关系和自己的幸福都是分裂和有腐蚀性的。投射和压抑是际关系和自己的幸福都是分裂和有腐蚀性的。投
9、射和压抑是常见的困难的人格障碍的防御机制。任何一位必须与人格障常见的困难的人格障碍的防御机制。任何一位必须与人格障碍者生活在一起的人，都能证明是多么难以超越这种障碍者碍者生活在一起的人，都能证明是多么难以超越这种障碍者的防御，以及难以超越他们虚幻的朝向亲密客体的正性和负的防御，以及难以超越他们虚幻的朝向亲密客体的正性和负性意向。性意向。n n人格障碍趋向于慢性，表现为非正常情绪和思想体验以及短人格障碍趋向于慢性，表现为非正常情绪和思想体验以及短暂的精神障碍。当然，人格障碍者的精神障碍不似精神病那暂的精神障碍。当然，人格障碍者的精神障碍不似精神病那样严重和剧烈，也未丧失根本的现实检验能力。而且，
10、他们样严重和剧烈，也未丧失根本的现实检验能力。而且，他们均有被证实的来自童年的心理损伤。均有被证实的来自童年的心理损伤。第六页，共五十九页。n n某些人格障碍是种隐蔽的障碍，患者可能呈现出相当的平某些人格障碍是种隐蔽的障碍，患者可能呈现出相当的平和理性，甚至到达正常人的功能水平。有时，只有某些深和理性，甚至到达正常人的功能水平。有时，只有某些深深卷入这种人格障碍患者的生活方式的人可体验患者的异深卷入这种人格障碍患者的生活方式的人可体验患者的异常。常。n n保罗保罗PaulPaul认为，一个人如果形成严重的人格损伤必然认为，一个人如果形成严重的人格损伤必然遭遇过来自双亲的剥夺和无视。保罗相信，在
11、人格障碍者遭遇过来自双亲的剥夺和无视。保罗相信，在人格障碍者呈现的移情和反移情关系中是激活了早年由患者父母导航，呈现的移情和反移情关系中是激活了早年由患者父母导航，患者执行的亲子关系。人格障碍者没有一种稳定的、连续患者执行的亲子关系。人格障碍者没有一种稳定的、连续的真实自体的感受，而是常常具有被防御和假自体控制的的真实自体的感受，而是常常具有被防御和假自体控制的感受。感受。第七页，共五十九页。n n在伴侣关系中，人格障碍者引发骚乱以及激活早年的在伴侣关系中，人格障碍者引发骚乱以及激活早年的剥夺体验，这样的关系最终预示伴侣关系的破裂。剥夺体验，这样的关系最终预示伴侣关系的破裂。n n人格障碍治疗
12、的理想期待是：人格障碍者能由再体验、平安人格障碍治疗的理想期待是：人格障碍者能由再体验、平安地感受和整合情绪上的痛苦，而变得足够真实地生活在一种地感受和整合情绪上的痛苦，而变得足够真实地生活在一种清楚、明白和建设性的生活中。清楚、明白和建设性的生活中。第八页，共五十九页。2、社会标准与人格障碍、社会标准与人格障碍 1适应与适应不良：每个社会，每种文化都存适应与适应不良：每个社会，每种文化都存在着用社会道德和价值来制定和描述个人行为方在着用社会道德和价值来制定和描述个人行为方式的习惯。几个世纪以前，许多的社会都会建立式的习惯。几个世纪以前，许多的社会都会建立一些机构将那些被认为其行为模式与主流道
13、德和一些机构将那些被认为其行为模式与主流道德和价值相背离的人限制起来，让他们与世隔绝。在价值相背离的人限制起来，让他们与世隔绝。在西方社会也是直到十八世纪以来，才有研究描述西方社会也是直到十八世纪以来，才有研究描述精神疾病与不道德行为的区别。精神疾病与不道德行为的区别。第九页，共五十九页。n n无论在哪一种文化下，人格总是与道德评价卷入在一起。无论在哪一种文化下，人格总是与道德评价卷入在一起。通常，诊断人格障碍就意味着不可治疗和丧失适当的医通常，诊断人格障碍就意味着不可治疗和丧失适当的医疗时机。这种态度说明了社会群众对人格障碍的负性的，疗时机。这种态度说明了社会群众对人格障碍的负性的，带有道德
14、色彩的价值评判。即使在医疗界，情形也是如带有道德色彩的价值评判。即使在医疗界，情形也是如此。有学者如蒂勒此。有学者如蒂勒TyrerTyrer严厉抨击了医者的这种态度严厉抨击了医者的这种态度，他认为用这样的观点和态度来对待人格障碍者是一种，他认为用这样的观点和态度来对待人格障碍者是一种医生朝向病人的变态。医生朝向病人的变态。第十页，共五十九页。n n诚然，道德是随着人格的开展而开展的。一个人格健全诚然，道德是随着人格的开展而开展的。一个人格健全的人同时也是一个道德的人。的人同时也是一个道德的人。但是，正如我们定义人但是，正如我们定义人格一样：格一样：“人格是一个内在的心理生理系统的动力组织，人格
15、是一个内在的心理生理系统的动力组织，决定着个人特有的思想和行为决定着个人特有的思想和行为Allport,1961,p28Allport,1961,p28。如果一个人的心理生理系统发育不完善，甚或有缺陷，如果一个人的心理生理系统发育不完善，甚或有缺陷，那么何以有可能呈现健康，道德的思想和行为。因此，那么何以有可能呈现健康，道德的思想和行为。因此，当我们将讨论的着重点放在关系个人的心理生理系统的当我们将讨论的着重点放在关系个人的心理生理系统的发育缺陷时，道德的评价就不怎么重要也不那么人道了。发育缺陷时，道德的评价就不怎么重要也不那么人道了。第十一页，共五十九页。n n每个人都有一种潜能卷入层次不同
16、的人际关系每个人都有一种潜能卷入层次不同的人际关系-从亲从亲密关系到偶尔的接触。亲密和相互依赖的关系带给人平密关系到偶尔的接触。亲密和相互依赖的关系带给人平安感、并逐渐形成应对日常生活必需的自信感。与他人安感、并逐渐形成应对日常生活必需的自信感。与他人能建立带有亲密感的人际关系是人们生活是否满意的必能建立带有亲密感的人际关系是人们生活是否满意的必须前提。失去与家庭成员和朋友间的亲密感，将会使人须前提。失去与家庭成员和朋友间的亲密感，将会使人丧失生活中最有意义的体验。丧失生活中最有意义的体验。n n成熟的个人能体验所有不同水平的人际关系并对自己人际关系成熟的个人能体验所有不同水平的人际关系并对自
17、己人际关系的质量感到满意。有缺陷的个人那么完全相反。的质量感到满意。有缺陷的个人那么完全相反。第十二页，共五十九页。n n在一种有意义的关系里，参与者通常开展了自己依赖和独立的在一种有意义的关系里，参与者通常开展了自己依赖和独立的双重行为。理想地说，独立和依赖在这种关系中保持动态的平双重行为。理想地说，独立和依赖在这种关系中保持动态的平衡，这种现象可由相互依赖衡，这种现象可由相互依赖interdependentinterdependent这个词来替代。这个词来替代。一个相互依赖的人能自我掌握何时可以依赖他人，何时能自我一个相互依赖的人能自我掌握何时可以依赖他人，何时能自我独立。同时，这样的人也
18、能让他人依赖或独立于自己，而没有独立。同时，这样的人也能让他人依赖或独立于自己，而没有需要去控制他人。一种社会适应的反响包括宽容孤独的能力和需要去控制他人。一种社会适应的反响包括宽容孤独的能力和自主性，以及成熟和相互依赖等需求的自由表达。这是一种社自主性，以及成熟和相互依赖等需求的自由表达。这是一种社会适应模式。会适应模式。n n人际关系也包含从健康的互相依赖的互动，到与他者没有真正人际关系也包含从健康的互相依赖的互动，到与他者没有真正连结的互动的连续谱。连结的互动的连续谱。第十三页，共五十九页。n n不适应的社会模式是被操纵感，冲动和自我中心。具有不适应的社会模式是被操纵感，冲动和自我中心。
19、具有这种适应模式的个人常常遭遇人际困境，包括家庭关系、这种适应模式的个人常常遭遇人际困境，包括家庭关系、工作关系和其他的各类社会关系。处在人际关系模式这工作关系和其他的各类社会关系。处在人际关系模式这一极的个人常常被诊断为人格障碍。一极的个人常常被诊断为人格障碍。n n在表现为社会适应和不适应的二极之间常有一些中间状在表现为社会适应和不适应的二极之间常有一些中间状态。处在中间点的个人常常体验到孤独、回避和依赖。态。处在中间点的个人常常体验到孤独、回避和依赖。这类型个体的心理生理系统的动力组织常常处于一种边这类型个体的心理生理系统的动力组织常常处于一种边缘状态。这种状态也决定了他们的思想和行为模
20、式介于缘状态。这种状态也决定了他们的思想和行为模式介于正常与不正常之间。正常与不正常之间。第十四页，共五十九页。2、生命的周期与阻碍：生命的周期与阻碍：、婴幼儿期：从出生到、婴幼儿期：从出生到、婴幼儿期：从出生到、婴幼儿期：从出生到3 3个月，婴儿尚不能感受到在个月，婴儿尚不能感受到在个月，婴儿尚不能感受到在个月，婴儿尚不能感受到在躯体上自己与母亲已分开。躯体上自己与母亲已分开。躯体上自己与母亲已分开。躯体上自己与母亲已分开。3 3个月大时，婴儿才有与个月大时，婴儿才有与个月大时，婴儿才有与个月大时，婴儿才有与母亲躯体有区别的感受。但是，直到母亲躯体有区别的感受。但是，直到母亲躯体有区别的感受
21、。但是，直到母亲躯体有区别的感受。但是，直到1818个月大时，个月大时，个月大时，个月大时，婴儿才有心理上与母亲的区别。婴儿才有心理上与母亲的区别。婴儿才有心理上与母亲的区别。婴儿才有心理上与母亲的区别。3 3个月到个月到个月到个月到1818个月这段个月这段个月这段个月这段时期被称为母婴心理上的共生期。事实上，在这段共时期被称为母婴心理上的共生期。事实上，在这段共时期被称为母婴心理上的共生期。事实上，在这段共时期被称为母婴心理上的共生期。事实上，在这段共生的过程中，也充总分值化的惊淘骇浪。生的过程中，也充总分值化的惊淘骇浪。生的过程中，也充总分值化的惊淘骇浪。生的过程中，也充总分值化的惊淘骇浪
22、。4 45 5个月个月个月个月大时，到达共生期的顶峰，别离就逐渐开始，直到大大时，到达共生期的顶峰，别离就逐渐开始，直到大大时，到达共生期的顶峰，别离就逐渐开始，直到大大时，到达共生期的顶峰，别离就逐渐开始，直到大约在约在约在约在1818个月时，共生终止，生命进入另外一个不同个月时，共生终止，生命进入另外一个不同个月时，共生终止，生命进入另外一个不同个月时，共生终止，生命进入另外一个不同的时期。的时期。的时期。的时期。第十五页，共五十九页。n n在这个时期，由于身体与母亲的别离，使婴儿能从对母亲的兴在这个时期，由于身体与母亲的别离，使婴儿能从对母亲的兴趣上顺利地转移到非生物的对象上，这些物体是
23、由母亲提供的，趣上顺利地转移到非生物的对象上，这些物体是由母亲提供的，包括毛毯，纸，玩具等。这些东西也称为过渡性客体。包括毛毯，纸，玩具等。这些东西也称为过渡性客体。n n从从1010或或1212个月到个月到1616或或1818个月这几个月里，由于直立行走，婴个月这几个月里，由于直立行走，婴儿的世界象一个迷宫。直立行走很大的改观了他曾经的视野。儿的世界象一个迷宫。直立行走很大的改观了他曾经的视野。与母亲相似的自主性，自我功能快速成长，这时，婴儿与母亲与母亲相似的自主性，自我功能快速成长，这时，婴儿与母亲建立一种特定的关系建立一种特定的关系自体客体自体客体selfobjectselfobject
24、式关系。式关系。第十六页，共五十九页。n n婴儿陶醉于自己的世界里，自恋到达顶峰。这种自恋可以看婴儿陶醉于自己的世界里，自恋到达顶峰。这种自恋可以看成是开展的需要，能平稳过渡到别离个体化的学步儿童，此成是开展的需要，能平稳过渡到别离个体化的学步儿童，此时需要用自恋以抚慰失去客体时的痛苦。时需要用自恋以抚慰失去客体时的痛苦。n n这个时期，婴儿完全依赖他人。婴儿信任感的开展需要一个持这个时期，婴儿完全依赖他人。婴儿信任感的开展需要一个持续的可预期的客体的无条件的爱、抚养和接纳。婴儿积极的自续的可预期的客体的无条件的爱、抚养和接纳。婴儿积极的自我价值也来自婴儿能依赖于一个爱和温情的客体。这个时期，
25、我价值也来自婴儿能依赖于一个爱和温情的客体。这个时期，因为平安与信任感的获得，婴儿能逐步意识到母亲的意愿与自因为平安与信任感的获得，婴儿能逐步意识到母亲的意愿与自己的不是总能保持一致，有时候，甚至是与自己完全相反。这己的不是总能保持一致，有时候，甚至是与自己完全相反。这是婴儿无所不能感的首次挫折，这种挫折是开展的必需。是婴儿无所不能感的首次挫折，这种挫折是开展的必需。第十七页，共五十九页。n n这样的既能信赖又有所不同的关系，开启了婴儿共情地理解的这样的既能信赖又有所不同的关系，开启了婴儿共情地理解的能力，为将来的人际关系打下了根底。这个共生时期也可以说能力，为将来的人际关系打下了根底。这个共
26、生时期也可以说具备了别离个体化的雏型。具备了别离个体化的雏型。n n这个时期过分的满足或缺失能导致力必多的固着而呈现这个时期过分的满足或缺失能导致力必多的固着而呈现出心理病理的特征。表现为过分理想化，自恋，悲观和出心理病理的特征。表现为过分理想化，自恋，悲观和过分苛求。常常表现为过分依赖客体而保持自尊。过分过分苛求。常常表现为过分依赖客体而保持自尊。过分嫉妒常常反映出这个时期的病理。嫉妒常常反映出这个时期的病理。第十八页，共五十九页。n n、别离个体化期：马斯特森、别离个体化期：马斯特森MastersonMasterson将婴儿的将婴儿的1818个月个月到到3 3岁称为别离个体化期。别离包括所
27、有的体验，事件和促进岁称为别离个体化期。别离包括所有的体验，事件和促进自我区别，以及感受自己成为一个独特个体的开展成就。个体自我区别，以及感受自己成为一个独特个体的开展成就。个体化是儿童内在心理结构的进化，以及生长出一种别离感、整体化是儿童内在心理结构的进化，以及生长出一种别离感、整体感和能力感。这个时期即使孩子不能直接感受完整客体，但是，感和能力感。这个时期即使孩子不能直接感受完整客体，但是，孩子知道有一个有价值的个人或客体持续地存在着。孩子知道有一个有价值的个人或客体持续地存在着。n n这个时期的开始，孩子寻求母亲的再确定，支持和鼓励。这个时期的开始，孩子寻求母亲的再确定，支持和鼓励。如果
28、父母对这些自主性的行为的反映是积极和支持的，那如果父母对这些自主性的行为的反映是积极和支持的，那么就帮助孩子建构巩固的自我，打下了将来开展一种独立么就帮助孩子建构巩固的自我，打下了将来开展一种独立而又相互依赖的人际关系的根底以及人际成长的能力。而又相互依赖的人际关系的根底以及人际成长的能力。第十九页，共五十九页。n n、生殖器期：从生殖器期：从3 3岁到岁到5 5岁末。这个时期的兴奋点在生殖岁末。这个时期的兴奋点在生殖器区域。阴茎成为了男、女孩首要的感兴趣的器官。女孩子器区域。阴茎成为了男、女孩首要的感兴趣的器官。女孩子没有阴茎被认为是被阉割的证据。生殖器期随着生殖器区的没有阴茎被认为是被阉割
29、的证据。生殖器期随着生殖器区的手淫而伴随着无意识的对异性父母的性梦想的内疚感。在这手淫而伴随着无意识的对异性父母的性梦想的内疚感。在这个时期个时期OedipusOedipus冲突加剧。冲突加剧。n n这个时期聚焦于性别认同和整合性心理开展前期的剩余物进入这个时期聚焦于性别认同和整合性心理开展前期的剩余物进入主导的生殖器性向里。俄狄浦斯主导的生殖器性向里。俄狄浦斯OedipusOedipus情形的建立，实情形的建立，实质上是促进后来构成重要和持久的性格根底的身份认同；即男、质上是促进后来构成重要和持久的性格根底的身份认同；即男、女孩子因阉割焦虑而转向同性父母认同。因而，男孩子向父亲女孩子因阉割焦
30、虑而转向同性父母认同。因而，男孩子向父亲认同而成长为男人，女孩子向母亲认同而成长为女人。认同而成长为男人，女孩子向母亲认同而成长为女人。第二十页，共五十九页。n n这个时期的病态开展导致男性阉割焦虑和女性的阴茎嫉妒。这个时期的病态开展导致男性阉割焦虑和女性的阴茎嫉妒。此期的另一个重要开展的扭曲，来自于在俄狄浦斯期冲突此期的另一个重要开展的扭曲，来自于在俄狄浦斯期冲突之外被开展起来的认同模式。阉割焦虑和阴茎嫉妒以及出之外被开展起来的认同模式。阉割焦虑和阴茎嫉妒以及出现在生殖器期的认同模式，是人的特性开展的最主要的决现在生殖器期的认同模式，是人的特性开展的最主要的决定因素。他们也包容和整合前性心理
31、期的残留物，所以，定因素。他们也包容和整合前性心理期的残留物，所以，任何前述时期的固着和冲突都污染和更改恋母情结。任何前述时期的固着和冲突都污染和更改恋母情结。n n在生殖器期末的恋母情结产生了一种有力的内在源泉，在生殖器期末的恋母情结产生了一种有力的内在源泉，规那么内驱力冲动并将这些冲动朝向建设性。这些规那规那么内驱力冲动并将这些冲动朝向建设性。这些规那么的内在源泉是超我，它基于早先对父母形象的认同。么的内在源泉是超我，它基于早先对父母形象的认同。第二十一页，共五十九页。n n、童年期：内在的道德和共情能力的开展出现在、童年期：内在的道德和共情能力的开展出现在6 6到到1010岁岁这一阶段。
32、在这个时期，一个支持性的成长环境可鼓励和催这一阶段。在这个时期，一个支持性的成长环境可鼓励和催化自我成长为一个积极的，适应的自我。此时，教养者的过化自我成长为一个积极的，适应的自我。此时，教养者的过分设限常摧毁孩子朝向独立的成就感。相反，教养者充满爱分设限常摧毁孩子朝向独立的成就感。相反，教养者充满爱的、有节制的与孩子的交流，那么帮助孩子开展了相互依赖的、有节制的与孩子的交流，那么帮助孩子开展了相互依赖的关系。大一点的孩子采用了父母对行为的指南，价值系统的关系。大一点的孩子采用了父母对行为的指南，价值系统也开始出现。上学后，孩子开始学习合作，竞争和折衷。同也开始出现。上学后，孩子开始学习合作，
33、竞争和折衷。同伴关系以及得到家庭外的成人的成认，如老师、朋友的父母伴关系以及得到家庭外的成人的成认，如老师、朋友的父母等变得非常重要。等变得非常重要。第二十二页，共五十九页。n n 、青春前期和青春期：在青春前期，个体常与同性朋友、青春前期和青春期：在青春前期，个体常与同性朋友建立亲密的人际关系，有一个最好的朋友。这种关系是种建立亲密的人际关系，有一个最好的朋友。这种关系是种共享的关系，它带来一种时机去澄清价值和认知与他人关共享的关系，它带来一种时机去澄清价值和认知与他人关系亲疏不同的区别。这通常是一种非常依赖性的关系。随系亲疏不同的区别。这通常是一种非常依赖性的关系。随着青春期的开展，依赖一
34、个亲密的同性朋友的关系常常开着青春期的开展，依赖一个亲密的同性朋友的关系常常开展出一种依赖的异性恋关系。当一个年青人开展了与一个展出一种依赖的异性恋关系。当一个年青人开展了与一个同伴的依赖性的关系，就是一个向父母的独立宣言。在青同伴的依赖性的关系，就是一个向父母的独立宣言。在青春期的挣扎中，学习与朋友相互依赖，并常常有些叛逆的春期的挣扎中，学习与朋友相互依赖，并常常有些叛逆的行为。此时，父母如提供一种巩固的界限，关注和宽容叛行为。此时，父母如提供一种巩固的界限，关注和宽容叛逆，可帮助青少年学习在父母的需要和同伴群体的压力之逆，可帮助青少年学习在父母的需要和同伴群体的压力之间找到一种平衡。间找到
35、一种平衡。第二十三页，共五十九页。n n所有从出生到青春期开展的阻碍都可以导致个体心理生理系所有从出生到青春期开展的阻碍都可以导致个体心理生理系统的动力组织的缺损。这种缺损反映在外显行为上，表现为统的动力组织的缺损。这种缺损反映在外显行为上，表现为紊乱的行为模式，这种紊乱持续到成人期就成为了各种心理紊乱的行为模式，这种紊乱持续到成人期就成为了各种心理障碍。障碍。n n精神动力学理论认为生命的前三年，即从共生期到别离个体化精神动力学理论认为生命的前三年，即从共生期到别离个体化期是人格成形的重要时期。这个时期的人从混沌一体到逐步分期是人格成形的重要时期。这个时期的人从混沌一体到逐步分化，具有独立的
36、、别离的、整体的自体和客体。完成了这个时化，具有独立的、别离的、整体的自体和客体。完成了这个时期的进化，个体才真正进入二人阶段，进入到恋父恋母的俄狄期的进化，个体才真正进入二人阶段，进入到恋父恋母的俄狄浦斯期。俄狄浦斯期那么完成了心理上的男人和女人的进化。浦斯期。俄狄浦斯期那么完成了心理上的男人和女人的进化。这个时期的个体心理方才进入一个真正的我与他的世界。这个时期的个体心理方才进入一个真正的我与他的世界。第二十四页，共五十九页。n n精神动力学理论认为，发生在生命前三年的进化障碍是精神动力学理论认为，发生在生命前三年的进化障碍是人格障碍的温床。此时的个体尚无清晰的个体界限。个人格障碍的温床。
37、此时的个体尚无清晰的个体界限。个体感受自己和他人客体均不完整，只能局部地去感体感受自己和他人客体均不完整，只能局部地去感受和认知自己与他人，这时的自体动力组织只是一些碎受和认知自己与他人，这时的自体动力组织只是一些碎片状。片状。n n当个体完成了别离和个体化的心理发育，进入到俄狄浦当个体完成了别离和个体化的心理发育，进入到俄狄浦斯期，此时遭遇的障碍所导致的心理异常通常被称为神斯期，此时遭遇的障碍所导致的心理异常通常被称为神经症性障碍。因为这时的个体已完成了自己与他人的别经症性障碍。因为这时的个体已完成了自己与他人的别离，个体与他人之间有一清晰的自我界限。离，个体与他人之间有一清晰的自我界限。第
38、二十五页，共五十九页。二、人格障碍的根本病理学二、人格障碍的根本病理学1 三种主要的人格障碍丛三种主要的人格障碍丛DSM将人格障碍分为三大类，每一类人将人格障碍分为三大类，每一类人格障碍均有一些共同特性。格障碍均有一些共同特性。A类：包括偏执型，分裂样和分裂型。这类人类：包括偏执型，分裂样和分裂型。这类人格障碍以行为古怪为特征。格障碍以行为古怪为特征。B类：包括反社会型、边缘型、癔症样和自恋类：包括反社会型、边缘型、癔症样和自恋型。这类人格障碍以戏剧性或不稳定的情绪型。这类人格障碍以戏剧性或不稳定的情绪为特征。为特征。C类：包括回避型、依赖型和强迫型。这类人类：包括回避型、依赖型和强迫型。这类
39、人格障碍以焦虑和恐惧为主要临床表现。格障碍以焦虑和恐惧为主要临床表现。第二十六页，共五十九页。n n患者如被诊断为患者如被诊断为B B类人格障碍会带来很多的注意。他们类人格障碍会带来很多的注意。他们呈现很弱的冲动控制的特征。常常因为危机被急诊送入呈现很弱的冲动控制的特征。常常因为危机被急诊送入医院干预。患者经常出现危险的，有预谋的自我损伤，医院干预。患者经常出现危险的，有预谋的自我损伤，攻击他人。因为此类病人难以管理，因而这类病人常被攻击他人。因为此类病人难以管理，因而这类病人常被限制住院治疗。无论如何，有研究证实短程的、限定的限制住院治疗。无论如何，有研究证实短程的、限定的住院式治疗是有益于
40、这类病人的康复的。经过住院治疗，住院式治疗是有益于这类病人的康复的。经过住院治疗，这类病人这类病人50%50%以上在病症和社会功能上有明显的改善。以上在病症和社会功能上有明显的改善。Tyrer et al,1994Tyrer et al,1994n n一些专家认为童年的丧失事件强有力地影响了人们成人后的生一些专家认为童年的丧失事件强有力地影响了人们成人后的生活。另一些专家认为人格障碍由环境因素引起，这些环境因素活。另一些专家认为人格障碍由环境因素引起，这些环境因素促进了人格的异常开展。促进了人格的异常开展。第二十七页，共五十九页。2 2两种观点的病因学两种观点的病因学两种观点的病因学两种观点的
41、病因学在对人格障碍的病因学的探讨中，很多的研究都集中在在对人格障碍的病因学的探讨中，很多的研究都集中在在对人格障碍的病因学的探讨中，很多的研究都集中在在对人格障碍的病因学的探讨中，很多的研究都集中在探讨反社会型人格障碍的病因上，而对其它人格障碍探讨反社会型人格障碍的病因上，而对其它人格障碍探讨反社会型人格障碍的病因上，而对其它人格障碍探讨反社会型人格障碍的病因上，而对其它人格障碍的病因学的探查那么很少。的病因学的探查那么很少。的病因学的探查那么很少。的病因学的探查那么很少。强迫型人格障碍似乎有很强的遗传根底，而且在人格障强迫型人格障碍似乎有很强的遗传根底，而且在人格障强迫型人格障碍似乎有很强的
42、遗传根底，而且在人格障强迫型人格障碍似乎有很强的遗传根底，而且在人格障碍和某些心理健康问题之间也有遗传联系。有报道患碍和某些心理健康问题之间也有遗传联系。有报道患碍和某些心理健康问题之间也有遗传联系。有报道患碍和某些心理健康问题之间也有遗传联系。有报道患精神分裂症和躁狂忧郁患者的亲戚比其他人更易于患精神分裂症和躁狂忧郁患者的亲戚比其他人更易于患精神分裂症和躁狂忧郁患者的亲戚比其他人更易于患精神分裂症和躁狂忧郁患者的亲戚比其他人更易于患人格障碍。人格障碍。人格障碍。人格障碍。负性的经历，如养育不良、拒绝、缺少爱或童年虐待，可能负性的经历，如养育不良、拒绝、缺少爱或童年虐待，可能负性的经历，如养育
43、不良、拒绝、缺少爱或童年虐待，可能负性的经历，如养育不良、拒绝、缺少爱或童年虐待，可能都会在患人格障碍上起作用。很多的被诊断为边缘型人格都会在患人格障碍上起作用。很多的被诊断为边缘型人格都会在患人格障碍上起作用。很多的被诊断为边缘型人格都会在患人格障碍上起作用。很多的被诊断为边缘型人格障碍的患者病史中有被无视，或有童年时遭受身体虐待或障碍的患者病史中有被无视，或有童年时遭受身体虐待或障碍的患者病史中有被无视，或有童年时遭受身体虐待或障碍的患者病史中有被无视，或有童年时遭受身体虐待或性虐待的经历。性虐待的经历。性虐待的经历。性虐待的经历。第二十八页，共五十九页。n nA.动力学的观点动力学的观点
44、 心理动力理论认为，作为独心理动力理论认为，作为独立的疾病单元分类的边缘型的亚型，反映了相立的疾病单元分类的边缘型的亚型，反映了相关联的人格核心缺陷的不同行为表达。边缘型关联的人格核心缺陷的不同行为表达。边缘型人格结构人格结构BPO被假定呈现了人格障碍的绝被假定呈现了人格障碍的绝大多数亚型的核心病理。包括了边缘型人格障大多数亚型的核心病理。包括了边缘型人格障碍，自恋型人格障碍，分裂样和分裂型人格障碍，自恋型人格障碍，分裂样和分裂型人格障碍，偏执型人格障碍，表演型人格障碍，反社碍，偏执型人格障碍，表演型人格障碍，反社会型人格障碍和依赖型人格障碍等八种人格障会型人格障碍和依赖型人格障碍等八种人格障
45、碍。碍。第二十九页，共五十九页。n n 奥托奥托.肯伯格肯伯格Otto.kenbergOtto.kenberg在在19751975年将边缘型人格结构定义年将边缘型人格结构定义为特征性的非特殊的自我衰弱的呈现比方丧失冲动控制，缺乏为特征性的非特殊的自我衰弱的呈现比方丧失冲动控制，缺乏宽容焦虑的能力，缺乏升华潜能等。特殊的自我匮乏如呈现宽容焦虑的能力，缺乏升华潜能等。特殊的自我匮乏如呈现局部的模糊的自我客体界限，轻到中度的初级思维过程，周期性局部的模糊的自我客体界限，轻到中度的初级思维过程，周期性地歪曲的现实检验等。局部的客体关系在同一个客体身上呈地歪曲的现实检验等。局部的客体关系在同一个客体身上
46、呈现要么全好，要么全坏的感受。原始的防御机制以分裂现要么全好，要么全坏的感受。原始的防御机制以分裂splitingspliting为主的原始防御机制，认同混乱等。为主的原始防御机制，认同混乱等。n n另外，呈现不适当开展的自虐的超我如强迫型人格，或超我另外，呈现不适当开展的自虐的超我如强迫型人格，或超我在一局部表现坚硬和严厉，但在其他领域那么完全缺失，冲动和在一局部表现坚硬和严厉，但在其他领域那么完全缺失，冲动和行为能不受限制地不恰当地表达。行为能不受限制地不恰当地表达。第三十页，共五十九页。n n不成熟的防御和碎裂的自体概念是个体早期精神开展的不成熟的防御和碎裂的自体概念是个体早期精神开展的
47、正常现象。但这种早年的开展现象如果延续到成人的精正常现象。但这种早年的开展现象如果延续到成人的精神世界那么被描述为病态的边缘人格结构，它意味着人神世界那么被描述为病态的边缘人格结构，它意味着人格开展的迟滞。心理动力理论认为所谓的人格障碍是早格开展的迟滞。心理动力理论认为所谓的人格障碍是早期开展阶段的病理性侵害，这种损害阻止了人格的后续期开展阶段的病理性侵害，这种损害阻止了人格的后续开展。从病因的角度上来看，早期的病理性开展被假定开展。从病因的角度上来看，早期的病理性开展被假定反映了结构的因素如弱的焦虑应对，高的攻击性，天反映了结构的因素如弱的焦虑应对，高的攻击性，天生的对某些影响缺乏控制力。或
48、环境性创伤因素如，生的对某些影响缺乏控制力。或环境性创伤因素如，较早的别离，丧失双亲，躯体或精神虐待，无视等。较早的别离，丧失双亲，躯体或精神虐待，无视等。第三十一页，共五十九页。n n根据心理动力的现象学描述，上述的创伤性的病因因素，攻击根据心理动力的现象学描述，上述的创伤性的病因因素，攻击性地充盈着个体，呈现负性的自体和外在客体印象，这种负性性地充盈着个体，呈现负性的自体和外在客体印象，这种负性印象占主导性的进入个体的内在精神世界，它干扰了早期自体印象占主导性的进入个体的内在精神世界，它干扰了早期自体的形成。在通常情况下，早期自体的正常开展得益于环绕着个的形成。在通常情况下，早期自体的正常
49、开展得益于环绕着个体正性的、充满生命能量的自体和外在客体印象。这种正性印体正性的、充满生命能量的自体和外在客体印象。这种正性印象占主导性地进入个体的内在精神世界，正常的早期的动机和象占主导性地进入个体的内在精神世界，正常的早期的动机和成长依赖于正性的原始的情绪，特别是兴趣和喜悦。相反，占成长依赖于正性的原始的情绪，特别是兴趣和喜悦。相反，占支配性的强大的负性情绪，特别是愤怒和恐惧那么干扰早期自支配性的强大的负性情绪，特别是愤怒和恐惧那么干扰早期自体的正常开展。作为上述病态开展的结果，原始的防御分裂体的正常开展。作为上述病态开展的结果，原始的防御分裂及与之相关的防御，曾经支配早期正常开展，病理性
50、地滞留及与之相关的防御，曾经支配早期正常开展，病理性地滞留在个体内在的精神世界里，干扰和阻碍了个体精神随后的开展。在个体内在的精神世界里，干扰和阻碍了个体精神随后的开展。第三十二页，共五十九页。n n较成熟的防御，诸如压抑要求比分裂更多的能量方能运较成熟的防御，诸如压抑要求比分裂更多的能量方能运转如：压抑要求的能量至少能对抗不被接受的冲动。转如：压抑要求的能量至少能对抗不被接受的冲动。相反地，分裂只简单地保持要么完全好，要么完全坏，相反地，分裂只简单地保持要么完全好，要么完全坏，这种情形反映了自我能量的溃乏，缺乏以容纳整体。正这种情形反映了自我能量的溃乏，缺乏以容纳整体。正如肯伯格指出的分裂与