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1、解读解读ATS和和IDSA对对HAP诊治指南的修订诊治指南的修订4/23/20234/23/20231 1第一页，共六十页。20052005年年2 2月美国胸科协会月美国胸科协会ATSATS和美国感染病协会和美国感染病协会IDSAIDSA共同公布了医院内获得性肺炎共同公布了医院内获得性肺炎HAPHAP的新的新指南，新指南是由指南，新指南是由ATSATS和和IDSAIDSA联合委员会所制定，委联合委员会所制定，委员会成员是由呼吸内科、监护医学和感染病学专家员会成员是由呼吸内科、监护医学和感染病学专家所组成，更新了所组成，更新了19961996年年ATSATS发表的发表的HAPHAP指南，新指南指
2、南，新指南重点阐述了重点阐述了HAPHAP的流行病学、发病机制、病原学、抗的流行病学、发病机制、病原学、抗生素治疗及治疗后评价等，现介绍如下。生素治疗及治疗后评价等，现介绍如下。4/23/20232第二页，共六十页。一、医疗机构相关性肺炎HCAP的新概念传统上，医学界将肺炎分为社区获得性肺炎传统上，医学界将肺炎分为社区获得性肺炎CAP和和HAP，但还有一些患者不能纳入其中任何一种。，但还有一些患者不能纳入其中任何一种。新指南提出了新指南提出了HCAP的新概念，解决了这一问题。的新概念，解决了这一问题。4/23/20233第三页，共六十页。HCAP：HCAP指的是具有以下特点的肺炎患者：指的是具
3、有以下特点的肺炎患者：本次感染本次感染前前90天内因急性病住院治疗，且住院时间超过天内因急性病住院治疗，且住院时间超过2天者；天者；住在养老院和康复机构中者；本次感染前住在养老院和康复机构中者；本次感染前30天内接天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者；到医院受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者；到医院或透析门诊定期接受血液透析者。或透析门诊定期接受血液透析者。4/23/20234第四页，共六十页。HCAP的提出弥补了的提出弥补了CAP与与HAP间的空缺，使肺炎间的空缺，使肺炎分类更完整与健全。分类更完整与健全。从未插管的从未插管的HAP患者获取细菌学资料既困难又不准患者获取细菌学资料既困
4、难又不准确，因此现有资料大多来自对机械通气相关性肺炎确，因此现有资料大多来自对机械通气相关性肺炎VAP的研究，的研究，VAP 的诊断和治疗原那么同样适的诊断和治疗原那么同样适用于用于HAP和和HCAP。4/23/20235第五页，共六十页。二、HAP的流行病学HAP在美国医院内感染中占第在美国医院内感染中占第2位，发生位，发生HAP后平后平均每位患者住院时间延长均每位患者住院时间延长79d，医疗花费增加，医疗花费增加5万万美元。美元。HAP的发生率大约是每的发生率大约是每1000次住院发生次住院发生510例，例，气管插管后的气管插管后的HAP的发病率可增加的发病率可增加620倍。倍。4/23/
5、20236第六页，共六十页。HAP占占ICU内感染总数的内感染总数的25%，占，占ICU内抗生素使内抗生素使用量的用量的50%。在在ICU，近，近90%的的HAP发生在机械通发生在机械通气过程中。气过程中。住院的早期，发生住院的早期，发生VAP的危险性最高，的危险性最高，据估计，在机械通气的前据估计，在机械通气的前5d内，内，VAP的发生率是以的发生率是以每天增加每天增加3%的速度递增，的速度递增，510d VAP的发生率可的发生率可降到每天降到每天2%，10d后危险性就减低到每天后危险性就减低到每天1%。说。说明明气管插管本身就增加了气管插管本身就增加了HAP感染的危险，感染的危险，随着无随
6、着无创机械通气应用的增多，创机械通气应用的增多，HAP的发生也会减少。的发生也会减少。4/23/20237第七页，共六十页。发生发生HAP的时间是一个重要的流行病学参数。的时间是一个重要的流行病学参数。早期的早期的HAP是指住院是指住院4d内发生的肺炎，通常由敏感内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好；晚期的菌引起，预后好；晚期的HAP是指住院是指住院5d或或5d以后以后发生的肺炎，致病菌常是多药耐药菌发生的肺炎，致病菌常是多药耐药菌MDR，病，病死率高。死率高。4/23/20238第八页，共六十页。粗略估计，粗略估计，HAP的病死率约为的病死率约为30%70%，但是大，但是大多数多数HAP患
7、者死于根底病而不死于患者死于根底病而不死于HAP本身。本身。VAP的归因病死率大约的归因病死率大约33%50%，病死率升高与，病死率升高与菌血症、耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌属菌血症、耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌属感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素治疗等因素相关。治疗等因素相关。4/23/20239第九页，共六十页。三、HAP的病原学非免疫缺陷者的非免疫缺陷者的HAP、VAP和和HCAP通常由细菌感通常由细菌感染引起，可能为多种细菌的混合感染，由真菌和病染引起，可能为多种细菌的混合感染，由真菌和病毒引起的感染少见。毒引起的感染少见。4/
8、23/202310第十页，共六十页。常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。金黄胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。金黄色葡萄球菌感染常在糖尿病、头部创伤和住色葡萄球菌感染常在糖尿病、头部创伤和住ICU的的患者发生。口咽部定植菌化脓链球菌、凝固酶阴患者发生。口咽部定植菌化脓链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状杆菌属的过量生长，性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状杆菌属的过量生长，可造成免疫缺陷者和局部免疫正常者的可造成免疫缺陷者和局部免疫正常者的HAP。4/23/202311第十一页，共六十页。导致导致HA
9、P的的MDR的种类受多种因素影响，如住在哪的种类受多种因素影响，如住在哪家医院、根底病、是否接受过抗生素治疗、外科患家医院、根底病、是否接受过抗生素治疗、外科患者还是内科患者，另外者还是内科患者，另外MDR还随住院时间的变化而还随住院时间的变化而改变。因此要了解改变。因此要了解MDR，当地实时的、动态的监测，当地实时的、动态的监测非常重要。非常重要。没有行插管的住院患者因误吸可引起厌氧菌所致的没有行插管的住院患者因误吸可引起厌氧菌所致的HAP，但是，但是VAP中厌氧菌所致的感染少见。中厌氧菌所致的感染少见。4/23/202312第十二页，共六十页。实际上，因为没有气管插管，实际上，因为没有气管
10、插管，HAP和和HCAP的细菌的细菌病原学资料非常少，病原学资料非常少，HAP的病原学资料主要来自的病原学资料主要来自VAP的研究。但是大多数作者认为，不行机械通气的研究。但是大多数作者认为，不行机械通气的患者与行机械通气的患者病原学差异不大。的患者与行机械通气的患者病原学差异不大。主要的主要的MDR包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肺炎克雷伯菌。菌。4/23/202313第十三页，共六十页。但某些致病菌，如但某些致病菌，如MRSA和肺炎克雷伯菌更多见于和肺炎克雷伯菌更多见于HAP；而铜绿假
11、单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动；而铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌在杆菌在VAP的患者中更多见。的患者中更多见。嗜肺军团菌在嗜肺军团菌在HAP患者中并不少见，特别是在免疫患者中并不少见，特别是在免疫缺陷者，如器官移植受者、缺陷者，如器官移植受者、HIV感染者、糖尿病、感染者、糖尿病、肺病、终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺病、终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺军团菌，或该院正在进行根底设施建设，那么发肺军团菌，或该院正在进行根底设施建设，那么发生嗜肺军团菌致生嗜肺军团菌致HAP的时机增加。的时机增加。4/23/202314第十四页，共六十页。四、HAP的发病机制HAP的发生
12、必须是宿主与微生物间的平衡向有利于的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向开展。细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向开展。HAP的感的感染途径包括医疗器械和周围环境水、空气、仪器染途径包括医疗器械和周围环境水、空气、仪器，且病原微生物可在医护人员与患者之间传播。，且病原微生物可在医护人员与患者之间传播。4/23/202315第十五页，共六十页。患者根底疾病的严重程度、是否手术、是否接受过患者根底疾病的严重程度、是否手术、是否接受过抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与HAP或或VAP的发病有关。的发病有关。4/23/2023
13、16第十六页，共六十页。口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。胃肠道菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。胃肠道和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议。和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议。吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是HAP感染的感染的主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在HAP发病中罕见。发病中罕见。4/23/202317第十七页，共六十页。五、HAP发生的危险因素及预防气管插管与机械通气可以增加气管插管与机械通气
14、可以增加HAP的发病率的发病率621倍，如有可能应尽量防止使用。研究说明，尽量减倍，如有可能应尽量防止使用。研究说明，尽量减少机械通气的时间、减少镇静剂的使用、加快脱机少机械通气的时间、减少镇静剂的使用、加快脱机能减少能减少HAP的发生。使用经口的气管插管和经口的的发生。使用经口的气管插管和经口的胃管可减少鼻窦炎的发生，进而可能减少胃管可减少鼻窦炎的发生，进而可能减少HAP。4/23/202318第十八页，共六十页。保持气管插管气囊压力在保持气管插管气囊压力在 20cmH2O1cmH2O=0.098kPa以上、对声门下方分泌物持续以上、对声门下方分泌物持续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用限制镇静
15、剂和吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用限制镇静剂和麻醉剂的使用也可降低麻醉剂的使用也可降低VAP的发生。的发生。呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内的冷凝水反流，但是频繁的更换管路并不能减少的冷凝水反流，但是频繁的更换管路并不能减少VAP的发生。的发生。4/23/202319第十九页，共六十页。平卧位引起误吸的可能性大，半卧位平卧位引起误吸的可能性大，半卧位45可减少可减少误吸，进而减少误吸，进而减少HAP的发生。的发生。胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险、增加胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险、增加费用，还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移
16、位，因费用，还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移位，因此很多专家推荐对于危重患者，使用肠内营养越早此很多专家推荐对于危重患者，使用肠内营养越早越好。越好。4/23/202320第二十页，共六十页。但肠内营养却是但肠内营养却是HAP的危险因素，早期肠内营养的危险因素，早期肠内营养插管后插管后1d比晚期插管后比晚期插管后5d肠内营养发生肠内营养发生VAP的危险高。的危险高。荟萃分析发现，与胃内肠营养相比，幽门后肠营养荟萃分析发现，与胃内肠营养相比，幽门后肠营养可减少可减少ICU相关相关HAP的发生。的发生。4/23/202321第二十一页，共六十页。口咽部细菌定植是口咽部细菌定植是ICU内发生内发生H
17、AP的重要危险因素，的重要危险因素，因此口腔局部消毒洗必泰可降低某些患者因此口腔局部消毒洗必泰可降低某些患者HAP的发生。的发生。选择性胃肠道清洁选择性胃肠道清洁SDD也可减少也可减少HAP的发生，的发生，但如果耐药菌的比例比较高，但如果耐药菌的比例比较高，SDD的作用有限，在的作用有限，在这种情况下，抗生素的选择压力增高，因此不推荐这种情况下，抗生素的选择压力增高，因此不推荐常规预防使用抗生素。常规预防使用抗生素。4/23/202322第二十二页，共六十页。静脉抗生素的使用可增加耐药菌定植及感染的时机，静脉抗生素的使用可增加耐药菌定植及感染的时机，但有研究发现，在紧急气管插管但有研究发现，在
18、紧急气管插管24h内头孢呋辛可内头孢呋辛可减少早期的减少早期的HAP的发生。的发生。因此，某些患者短期使用抗生素可能有利，但长期因此，某些患者短期使用抗生素可能有利，但长期使用抗生素耐药菌感染的危险增加。使用抗生素耐药菌感染的危险增加。4/23/202323第二十三页，共六十页。为预防消化道出血，为预防消化道出血，ICU的医生常使用的医生常使用H2受体拮抗受体拮抗剂或制酸剂，但二者均可增加剂或制酸剂，但二者均可增加HAP的发生。的发生。与与H2受体拮抗剂相比，使用硫糖铝导致受体拮抗剂相比，使用硫糖铝导致HAP的风险的风险性小一些，但是致消化道出血的风险那么大一些。性小一些，但是致消化道出血的风
19、险那么大一些。4/23/202324第二十四页，共六十页。同种异体血的输注能降低患者的免疫功能，使感染同种异体血的输注能降低患者的免疫功能，使感染的危险增加，因此输血，特别是输全血的适应证要的危险增加，因此输血，特别是输全血的适应证要严格把握。如果去除白细胞，仅输红细胞那么发生严格把握。如果去除白细胞，仅输红细胞那么发生感染的危险性下降。感染的危险性下降。在在ICU内血糖的控制非常重要，提倡积极使用胰岛内血糖的控制非常重要，提倡积极使用胰岛素控制血糖在素控制血糖在80110mg/dl水平，这样可减少菌血水平，这样可减少菌血症的发生、缩短气管插管的时间及降低病死率。症的发生、缩短气管插管的时间及
20、降低病死率。4/23/202325第二十五页，共六十页。六、HAP的诊断 新指南认为：新指南认为：HAP的临床诊断应包括两层含义，的临床诊断应包括两层含义，一方面确定是否患有肺炎，另一方面确定肺炎的病一方面确定是否患有肺炎，另一方面确定肺炎的病原学。原学。4/23/202326第二十六页，共六十页。当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性，但影像学没有新出现的浸润影，管分泌物培养阳性，但影像学没有新出现的浸润影，故只能诊断医院内获得性气管支气管炎，而不能诊故只能诊断医院内获得性气管支气管炎，而不能诊断断HAP。气管支气管炎可以使患
21、者在。气管支气管炎可以使患者在ICU的时间及的时间及行机械通气的时间延长，但病死率并不增加。行机械通气的时间延长，但病死率并不增加。4/23/202327第二十七页，共六十页。与与VAP相比，相比，HAP的诊断更加困难，因为没有气管的诊断更加困难，因为没有气管插管，很难获得病原学资料，且疑心插管，很难获得病原学资料，且疑心HAP者较少行者较少行支气管镜检查。支气管镜检查。很多医生研究了临床标准对诊断很多医生研究了临床标准对诊断HAP的准确性，影的准确性，影像学见肺部浸润影加一项临床表现发热、白细胞像学见肺部浸润影加一项临床表现发热、白细胞增高、脓性痰的敏感性高，但特异性低特别对增高、脓性痰的敏
22、感性高，但特异性低特别对于于VAP。4/23/202328第二十八页，共六十页。但一项结合病理学和病原学的尸解研究说明，肺部但一项结合病理学和病原学的尸解研究说明，肺部浸润影加两项临床表现，诊断浸润影加两项临床表现，诊断HAP的敏感性达的敏感性达69%，特异性达，特异性达75%；但如果所有临床表现均满足，敏；但如果所有临床表现均满足，敏感性会下降，可能会漏诊很多的感性会下降，可能会漏诊很多的HAP。因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。诊断标准。4/23/202329第二十九页，共六十页。当上述临床表现一项都不存在时，发生当上述临床表
23、现一项都不存在时，发生HAP的可能的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP的可的可能。能。4/23/202330第三十页，共六十页。行气管插管的患者往往能培养出多种致病菌，但如行气管插管的患者往往能培养出多种致病菌，但如果对单纯的细菌定植就给予抗生素治疗是危险的。果对单纯的细菌定植就给予抗生素治疗是危险的。不推荐对无感染迹象者行常规气道分泌物的细菌培不推荐对无感染迹象者行常规气道
24、分泌物的细菌培养，因其结果只能产生误导。养，因其结果只能产生误导。4/23/202331第三十一页，共六十页。HAP病原学的诊断往往需要获得下呼吸道分泌物，病原学的诊断往往需要获得下呼吸道分泌物，从血培养或胸液培养中得到病原学资料的时机非常从血培养或胸液培养中得到病原学资料的时机非常小。即使血培养阳性，致病菌也可来自肺外感染，小。即使血培养阳性，致病菌也可来自肺外感染，而不是来自而不是来自HAP。4/23/202332第三十二页，共六十页。对于对于ICU患者出现发热，疑心有感染存在，但下呼患者出现发热，疑心有感染存在，但下呼吸道分泌物培养阴性近期未更换过抗生素，通吸道分泌物培养阴性近期未更换过
25、抗生素，通常提示常提示VAP不存在，故要寻找其他的感染来源。同不存在，故要寻找其他的感染来源。同样，样，VAP患者如果某种耐药菌培养阴性，往往说明患者如果某种耐药菌培养阴性，往往说明该菌不是真的致病菌。该菌不是真的致病菌。4/23/202333第三十三页，共六十页。很多实验室对于很多实验室对于HAP的病原学诊断，是通过痰或气的病原学诊断，是通过痰或气道分泌物的半定量培养获得。痰涂片革兰染色直接道分泌物的半定量培养获得。痰涂片革兰染色直接镜检，通过仔细检查多型核白细胞及细菌形态，并镜检，通过仔细检查多型核白细胞及细菌形态，并与细菌培养结果比较，可提高与细菌培养结果比较，可提高HAP诊断的准确性。
26、诊断的准确性。4/23/202334第三十四页，共六十页。临床诊断的局限性可导致抗生素的过量使用，这与临床诊断的局限性可导致抗生素的过量使用，这与临床诊断敏感性过高有关。很多临床表现类似临床诊断敏感性过高有关。很多临床表现类似HAP的非感染性疾病，也可能接受抗生素治疗，如充血的非感染性疾病，也可能接受抗生素治疗，如充血性心力衰竭性心力衰竭CHF、肺不张、肺栓塞、药物性肺、肺不张、肺栓塞、药物性肺损害、肺出血或损害、肺出血或ARDS。4/23/202335第三十五页，共六十页。为提高临床诊断的特异性，为提高临床诊断的特异性，Pugin等提出临床肺炎评等提出临床肺炎评分分CPIS，这是一种结合病症
27、、影像学、生理学，这是一种结合病症、影像学、生理学和细菌学的综合性评分系统，和细菌学的综合性评分系统，CPIS超过超过6分即诊断分即诊断HAP。4/23/202336第三十六页，共六十页。CPISCPIS评分评分CPIS CPIS CPIS CPIS 评评评评 分分分分0 01 12 2气道分泌物气道分泌物气道分泌物气道分泌物无无无无非脓性分泌物非脓性分泌物非脓性分泌物非脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物胸片胸片胸片胸片无浸润无浸润无浸润无浸润有浸润（除外有浸润（除外有浸润（除外有浸润（除外CHFCHF和和和和ARDSARDS）体温（体温（体温（体温（）36.536.538.4
28、38.438.538.538.938.93939或或或或3636白细胞白细胞白细胞白细胞（mmmm3 3）4000400010 00010 00040004000或或或或11 00011 00040004000或或或或11 000+11 000+杆状核杆状核杆状核杆状核50%50%PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2240240或出现或出现或出现或出现ARDSARDS240240，无，无，无，无ARDSARDS气道吸出物气道吸出物气道吸出物气道吸出物细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养（+）或）或）或）或没有生长没有生长没有生长没有生长（+）（+），且同革兰），且同革兰），且同革兰），且同革兰
29、染色结果一致染色结果一致染色结果一致染色结果一致注：注：注：注：FiOFiO2 2：吸气氧浓度：吸气氧浓度：吸气氧浓度：吸气氧浓度4/23/202337第三十七页，共六十页。遗憾的是遗憾的是CPIS的敏感性的敏感性77%和特异性和特异性42%并不令人满意。并不令人满意。但但CPIS可用在动态监测上，如果低度疑心可用在动态监测上，如果低度疑心VAP者，者，经抗生素治疗经抗生素治疗3天后天后CPIS仍很低，可以比较平安的仍很低，可以比较平安的停用抗生素。停用抗生素。4/23/202338第三十八页，共六十页。下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和感
30、染，还可减少抗生素的过量使用，特别是那些低感染，还可减少抗生素的过量使用，特别是那些低度疑心度疑心HAP者。者。4/23/202339第三十九页，共六十页。支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗BAL的诊断阈值为的诊断阈值为104cfu/ml，诊断诊断VAP的敏感性为的敏感性为7318%，特异性为，特异性为8219%。保护性毛刷保护性毛刷PSB的诊断阈值为的诊断阈值为103cfu/ml，与，与BAL相比，相比，PSB的重复性较差，敏感性和特异性分的重复性较差，敏感性和特异性分别为别为6619%和和9015%。因此，因此，PSB对于诊断对于诊断HAP的特异性高于敏感性，阳的特异性高于敏感性，阳性结果可以提
31、高诊断的准确性。性结果可以提高诊断的准确性。4/23/202340第四十页，共六十页。定量培养出现假阴性的主要原因是最近使用过抗生定量培养出现假阴性的主要原因是最近使用过抗生素或抗生素发生改变，在这种情况下，适当降低定素或抗生素发生改变，在这种情况下，适当降低定量培养的阈值可以减少假阴性。量培养的阈值可以减少假阴性。定量培养也适用于盲法气管插管内吸引、盲法定量培养也适用于盲法气管插管内吸引、盲法BAL和盲法和盲法PSB，这在纤维支气管镜技术不普及的医院，这在纤维支气管镜技术不普及的医院应用较多。应用较多。4/23/202341第四十一页，共六十页。盲法气管插管内吸引、盲法盲法气管插管内吸引、盲
32、法BAL、盲法、盲法PSB 的敏感的敏感性分别为性分别为74%97%、63%100%、58%86%，特异性分别为特异性分别为74%100%、66%96%、71%100%。至于选择哪种方法受专业知识、临床经验、。至于选择哪种方法受专业知识、临床经验、仪器设备和费用的影响。仪器设备和费用的影响。4/23/202342第四十二页，共六十页。与接受经验性抗生素治疗相比，接受侵入性检查与接受经验性抗生素治疗相比，接受侵入性检查纤维支气管镜纤维支气管镜 PSB、BAL者住院者住院14d病死率下降病死率下降16%vs 25%，P=0.02，同时，同时28d内不使用抗生内不使用抗生素的天数延长素的天数延长(1
33、19)vs(77)d，P0.001。4/23/202343第四十三页，共六十页。七、HAP的抗生素治疗HAP的经验性抗生素治疗不仅要适当对可能的致的经验性抗生素治疗不仅要适当对可能的致病菌有体外活性，且要迅速。延误治疗将导致病菌有体外活性，且要迅速。延误治疗将导致HAP病死率增加，另外，如果一开始抗生素选择不病死率增加，另外，如果一开始抗生素选择不当，待细菌学结果回报后再调整抗生素，患者的病当，待细菌学结果回报后再调整抗生素，患者的病死率并不会下降。死率并不会下降。4/23/202344第四十四页，共六十页。开始经验性抗生素的选择一方面要根据当地细菌流开始经验性抗生素的选择一方面要根据当地细菌
34、流行病学监测的结果，另一方面要取决于有无行病学监测的结果，另一方面要取决于有无 MDR感染的危险感染的危险 90d前的抗生素治疗史、住院时间前的抗生素治疗史、住院时间5d以上、当地以上、当地 MDR 别离率高、存在别离率高、存在HCAP危险本危险本次感染前次感染前 90d 内在医院住院内在医院住院2d、住养老院或康复、住养老院或康复医院、本次感染前医院、本次感染前 30d 接受过静脉抗生素、化疗或接受过静脉抗生素、化疗或伤口护理、定期到医院接受血液透析、免疫缺陷伤口护理、定期到医院接受血液透析、免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗或接受免疫抑制剂治疗。4/23/202345第四十五页，共六十页。新指南
35、认为，在没有新指南认为，在没有MDR感染危险的感染危险的HAP、VAP可可选择窄谱抗生素治疗，反之那么需要选择广谱抗生选择窄谱抗生素治疗，反之那么需要选择广谱抗生素，甚至多药联合使用。素，甚至多药联合使用。4/23/202346第四十六页，共六十页。没有没有MDRMDR感染危险的感染危险的HAPHAP、VAPVAP经验性抗生素的选择经验性抗生素的选择可可可可 能能能能 致致致致 病病病病 菌菌菌菌推推推推 荐荐荐荐 抗抗抗抗 生生生生 素素素素MSSAMSSA头孢曲松，头孢曲松，头孢曲松，头孢曲松，肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌或或或或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌
36、左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星革兰阴性肠杆菌（不包括铜绿假单胞菌）革兰阴性肠杆菌（不包括铜绿假单胞菌）革兰阴性肠杆菌（不包括铜绿假单胞菌）革兰阴性肠杆菌（不包括铜绿假单胞菌）或或或或肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，舒巴坦，舒巴坦，舒巴坦，大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌或或或或克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属ErtapenemErtapenem变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属粘质沙雷菌属粘质沙雷菌属粘质沙雷菌属粘质沙雷菌属注：注：MSSAM
37、SSA：对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。：对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。4/23/202347第四十七页，共六十页。需要覆盖需要覆盖MDRMDR感染的感染的HAPHAP、VAPVAP经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗可可可可 能能能能 致致致致 病病病病 菌菌菌菌抗抗抗抗 生生生生 素素素素 联联联联 合合合合 治治治治 疗疗疗疗上表中的致病菌，加上上表中的致病菌，加上上表中的致病菌，加上上表中的致病菌，加上MDRMDR有抗绿脓活性的头孢菌素（头孢他啶，头孢有抗绿脓活性的头孢菌素（头孢他啶，头孢有抗绿脓活性的头孢菌素（头孢他啶，头孢有抗绿脓活性的头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）或吡肟）或吡肟）或
38、吡肟）或铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌有抗绿脓活性的碳青酶烯类（伊米配能，卡有抗绿脓活性的碳青酶烯类（伊米配能，卡有抗绿脓活性的碳青酶烯类（伊米配能，卡有抗绿脓活性的碳青酶烯类（伊米配能，卡巴培能）或巴培能）或巴培能）或巴培能）或肺炎克雷伯菌（产超广谱肺炎克雷伯菌（产超广谱肺炎克雷伯菌（产超广谱肺炎克雷伯菌（产超广谱-内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属-内酰胺类和（或）内酰胺类和（或）内酰胺类和（或）内酰胺类和（或）-内酰胺酶抑制剂（哌内酰胺酶抑制剂（哌内酰胺酶抑制剂（哌内酰胺酶抑制剂（哌拉西林拉西林拉西林拉西林/三唑巴坦）加上三
39、唑巴坦）加上三唑巴坦）加上三唑巴坦）加上有抗绿脓活性的氟喹喏酮类（环丙沙星，左有抗绿脓活性的氟喹喏酮类（环丙沙星，左有抗绿脓活性的氟喹喏酮类（环丙沙星，左有抗绿脓活性的氟喹喏酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）或氧氟沙星）或氧氟沙星）或氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，妥布霉氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，妥布霉氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，妥布霉氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素）加上素）加上素）加上素）加上MRSAMRSA利奈唑烷，或万古霉素利奈唑烷，或万古霉素利奈唑烷，或万古霉素利奈唑烷，或万古霉素嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌*注：注：注：注：*如果疑心嗜肺军团菌感
40、染，抗生素的联合治疗应包括一种大环内酯类如阿奇霉素如果疑心嗜肺军团菌感染，抗生素的联合治疗应包括一种大环内酯类如阿奇霉素如果疑心嗜肺军团菌感染，抗生素的联合治疗应包括一种大环内酯类如阿奇霉素如果疑心嗜肺军团菌感染，抗生素的联合治疗应包括一种大环内酯类如阿奇霉素或氟喹诺酮类如环丙沙星或左氧氟沙星药物。或氟喹诺酮类如环丙沙星或左氧氟沙星药物。或氟喹诺酮类如环丙沙星或左氧氟沙星药物。或氟喹诺酮类如环丙沙星或左氧氟沙星药物。4/23/202348第四十八页，共六十页。临床上要想获得最佳答案的治疗效果，不但要选择临床上要想获得最佳答案的治疗效果，不但要选择适宜的抗生素，还要有适宜的剂量及适宜的给药方适宜
41、的抗生素，还要有适宜的剂量及适宜的给药方式。为此，必须了解常用抗生素的药代动力学及药式。为此，必须了解常用抗生素的药代动力学及药效学。效学。4/23/202349第四十九页，共六十页。大多数大多数-内酰胺类抗生素的肺组织浓度可到达血浆内酰胺类抗生素的肺组织浓度可到达血浆浓度的一半，而氟喹喏酮类与利奈唑烷的肺组织浓浓度的一半，而氟喹喏酮类与利奈唑烷的肺组织浓度可到达甚至超过血浆浓度。度可到达甚至超过血浆浓度。氨基糖苷类与氟喹喏酮类药物是浓度依赖的杀菌剂，氨基糖苷类与氟喹喏酮类药物是浓度依赖的杀菌剂，万古霉素与万古霉素与-内酰胺类抗生素也是杀菌剂，但属于内酰胺类抗生素也是杀菌剂，但属于时间依赖抗生
42、素。时间依赖抗生素。4/23/202350第五十页，共六十页。氨基糖苷类与氟喹喏酮类对革兰阴性杆菌有明显的氨基糖苷类与氟喹喏酮类对革兰阴性杆菌有明显的抗生素后效应，而抗生素后效应，而-内酰胺类抗生素对革兰阴性杆内酰胺类抗生素对革兰阴性杆菌就没有明显的抗生素后效应卡巴培能除外。菌就没有明显的抗生素后效应卡巴培能除外。时间依赖性抗生素要求一天屡次给药，甚至持续静时间依赖性抗生素要求一天屡次给药，甚至持续静脉点滴；而浓度依赖性抗生素那么要求一天一次给脉点滴；而浓度依赖性抗生素那么要求一天一次给药。药。4/23/202351第五十一页，共六十页。气管内滴药与雾化吸入给药只在多粘菌素气管内滴药与雾化吸入
43、给药只在多粘菌素B和氨基和氨基糖苷类药物有研究。糖苷类药物有研究。虽然局部给药妥布霉素并不降低病死率，但是虽然局部给药妥布霉素并不降低病死率，但是细菌去除率有所升高。细菌去除率有所升高。局部给药的顾虑在于这种给药方式不是用于治疗而局部给药的顾虑在于这种给药方式不是用于治疗而是用于预防，这样可能增加耐药菌感染的危险。是用于预防，这样可能增加耐药菌感染的危险。雾化吸入抗生素的另一个副反响是可能引起支气管雾化吸入抗生素的另一个副反响是可能引起支气管痉挛。痉挛。4/23/202352第五十二页，共六十页。八、HAP治疗的疗程和疗效Luna等以等以CPIS为研究工具，研究为研究工具，研究VAP的抗生素治
44、疗的抗生素治疗疗程，结果发现，治疗疗程，结果发现，治疗35d临床就有明显改善。临床就有明显改善。因此，如果经验性抗生素治疗有效，治疗因此，如果经验性抗生素治疗有效，治疗6d就可以就可以到达很好的临床疗效，延长抗生素治疗时间只会导到达很好的临床疗效，延长抗生素治疗时间只会导致耐药菌的定植，最终引起致耐药菌的定植，最终引起VAP的复发。有研究说的复发。有研究说明，明，VAP的抗生素治疗，的抗生素治疗，8d和和14d的临床预后相同。的临床预后相同。4/23/202353第五十三页，共六十页。一旦取得细菌学资料血、痰培养，就要对初始一旦取得细菌学资料血、痰培养，就要对初始使用的抗生素进行调整。这既包括
45、初始治疗未覆盖使用的抗生素进行调整。这既包括初始治疗未覆盖的致病菌主要是耐药菌，又包括初始治疗有效，的致病菌主要是耐药菌，又包括初始治疗有效，需要降阶梯换用窄谱抗生素。需要降阶梯换用窄谱抗生素。4/23/202354第五十四页，共六十页。初始抗生素治疗无效可能有三种原因：初始抗生素治疗无效可能有三种原因：初始抗生素治疗无效可能有三种原因：初始抗生素治疗无效可能有三种原因：诊断错误，有很多其他原因临床上被误认为是诊断错误，有很多其他原因临床上被误认为是诊断错误，有很多其他原因临床上被误认为是诊断错误，有很多其他原因临床上被误认为是HAPHAP，如肺栓塞、，如肺栓塞、，如肺栓塞、，如肺栓塞、肺不张
46、、肺泡出血、肺不张、肺泡出血、肺不张、肺泡出血、肺不张、肺泡出血、ARDSARDS、肺肿瘤；、肺肿瘤；、肺肿瘤；、肺肿瘤；宿主原因，如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、宿主原因，如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、宿主原因，如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、宿主原因，如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等；双侧肺浸润、抗生素治疗史等；双侧肺浸润、抗生素治疗史等；双侧肺浸润、抗生素治疗史等；细菌因素，初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不细菌因素，初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不细菌因素，初始治疗
47、未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不细菌因素，初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属；或其他少见病原，如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道动杆菌属；或其他少见病原，如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道动杆菌属；或其他少见病原，如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道动杆菌属；或其他少见病原，如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒等。病毒等。病毒等。病毒等。4/23/202355第五十五页，共六十页。另外，在治疗过程中可能出现导致发热的并发症，另外，在治疗过程中可能出现导致发热的并发症，如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿系感染等。系感染等。4/23/202356
48、第五十六页，共六十页。对于初始治疗无效者，需扩大鉴别诊断的范围，同对于初始治疗无效者，需扩大鉴别诊断的范围，同时重复下呼吸道分泌物细菌培养。时重复下呼吸道分泌物细菌培养。如果发现耐药菌或少见致病菌，就应该根据药敏结如果发现耐药菌或少见致病菌，就应该根据药敏结果调整抗生素。果调整抗生素。如果细菌培养阴性，就要考虑其他的并发症或非感如果细菌培养阴性，就要考虑其他的并发症或非感染性因素。染性因素。必要时需要更换深静脉插管，并取导管尖端、导管必要时需要更换深静脉插管，并取导管尖端、导管血进行培养，还要行尿培养。血进行培养，还要行尿培养。4/23/202357第五十七页，共六十页。影像学检查可以帮助发现
49、治疗失败的原因，如：影像学检查可以帮助发现治疗失败的原因，如：影像学检查可以帮助发现治疗失败的原因，如：影像学检查可以帮助发现治疗失败的原因，如：侧位胸片、侧位胸片、侧位胸片、侧位胸片、B B B B超可发现胸腔积液通过胸水检查可排除脓胸；超可发现胸腔积液通过胸水检查可排除脓胸；超可发现胸腔积液通过胸水检查可排除脓胸；超可发现胸腔积液通过胸水检查可排除脓胸；腹部腹部腹部腹部CTCTCTCT可帮助发现腹腔内的感染；可帮助发现腹腔内的感染；可帮助发现腹腔内的感染；可帮助发现腹腔内的感染；鼻窦鼻窦鼻窦鼻窦CTCTCTCT可发现鼻窦的气液平面，有助于鼻窦炎的诊断；可发现鼻窦的气液平面，有助于鼻窦炎的诊
50、断；可发现鼻窦的气液平面，有助于鼻窦炎的诊断；可发现鼻窦的气液平面，有助于鼻窦炎的诊断；另外还要特别警惕肺栓塞的可能。另外还要特别警惕肺栓塞的可能。另外还要特别警惕肺栓塞的可能。另外还要特别警惕肺栓塞的可能。如果微生物学和影像学检查均未发现异常，可考虑开胸肺活检。如果微生物学和影像学检查均未发现异常，可考虑开胸肺活检。如果微生物学和影像学检查均未发现异常，可考虑开胸肺活检。如果微生物学和影像学检查均未发现异常，可考虑开胸肺活检。但在肺活检前，可先考虑行纤维支气管镜检查，如果纤维支气但在肺活检前，可先考虑行纤维支气管镜检查，如果纤维支气但在肺活检前，可先考虑行纤维支气管镜检查，如果纤维支气但在肺