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1、南京医科大学外科学总论教研室南京医科大学外科学总论教研室江苏省人民医院整形烧伤外科江苏省人民医院整形烧伤外科王立夫王立夫1第一页，共一百零九页。第一第一节 概概论 感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反响病原体包括病毒、细菌、真菌与寄生虫外科感染(surgical infection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染2第二页，共一百零九页。一、分一、分类 一)按病菌和病变性质分类非特异性感染nonspecific infection特异性感染specific infection3第三页，共一百零九页。1 1、非特异性感染、非特异性感染 nonspecif
2、ic infectionnonspecific infection 亦称化亦称化脓性感染或一般性感染，占大多数性感染或一般性感染，占大多数常常见致病菌致病菌为金黄葡萄球菌、乙型溶血性金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大球菌、大肠肝菌、肝菌、拟杆菌、杆菌、变形杆菌、形杆菌、绿脓杆菌等杆菌等可以可以单一菌种致病，也可一菌种致病，也可为混合感染混合感染4第四页，共一百零九页。2 2、特异性感染、特异性感染 specific infectionspecific infection 常见致病菌有结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌等病菌各有不同的致病作用，可引起比较独特的病变。5第五页，共一百零九页。(二二
3、)按病按病变进展展过程分程分类1 1急性感染急性感染-3-3周以内周以内2.2.慢性感染慢性感染-2-2月以上月以上3 3亚急性感染急性感染 6第六页，共一百零九页。(三三)按按发生条件分生条件分类伤口直接口直接污染造成的称原染造成的称原发性感染；性感染；在愈合在愈合过程中出程中出现的称的称继发感染感染;病原体由外病原体由外环境侵入的境侵入的为外源性感染；外源性感染；病原体病原体经空腔空腔脏器侵入的器侵入的为内源性感染内源性感染条件性感染条件性感染二重感染二重感染医院内感染医院内感染7第七页，共一百零九页。条件性条件性时机性感染机性感染在局部或在局部或(和和)全身抗感染能力降低全身抗感染能力降
4、低的条件下，本来栖于人体但未致病的条件下，本来栖于人体但未致病的菌群可以致病，所引起的感染称的菌群可以致病，所引起的感染称为条件性或条件性或时机性感染机性感染8第八页，共一百零九页。二重感染菌群交替症二重感染菌群交替症用广用广谱或或联合的抗菌合的抗菌药治治疗感染，感染，原来的病菌被制止，耐原来的病菌被制止，耐药菌得以菌得以大量繁殖，致使病情加重。称大量繁殖，致使病情加重。称为二重感染或菌群交替症。二重感染或菌群交替症。是与人体抵抗力低下，同是与人体抵抗力低下，同时与病与病菌抗菌抗(耐耐)药相关的另一种条件性感相关的另一种条件性感染。染。9第九页，共一百零九页。医医 院院 内内 感感 染染医院内
5、病人之医院内病人之间的交叉感染的交叉感染诊疗工作不当造成的医源性感染工作不当造成的医源性感染病菌有病菌有较强的毒性和耐的毒性和耐药性性10第十页，共一百零九页。二、外科感染的二、外科感染的发病因素病因素病原微生物的致病能力：病原微生物的致病能力：大量毒性大量毒性较强的病菌侵入的病菌侵入组织内繁殖内繁殖机体的免疫力：机体的免疫力：机体屏障功能受到破坏、抗感染能力机体屏障功能受到破坏、抗感染能力低下低下11第十一页，共一百零九页。一病原微生物的致病能力一病原微生物的致病能力 病原菌的数量和毒性病原菌的数量和毒性所所谓毒性毒性是指病原菌侵入机体穿透能力、是指病原菌侵入机体穿透能力、繁殖能力、繁殖能力
6、、形成毒素或胞外形成毒素或胞外酶的能力的能力 12第十二页，共一百零九页。病原菌的侵入、穿透、繁殖能力病原菌的侵入、穿透、繁殖能力粘附因子粘附因子能附着于人体能附着于人体组织细胞；胞；荚膜或微膜或微荚膜膜能抗拒吞噬能抗拒吞噬细胞的吞噬或胞的吞噬或杀菌成分菌成分13第十三页，共一百零九页。侵入侵入组织病菌的病菌的数量数量与与增殖速率增殖速率也是也是导致感染致感染发生的重要因素之一生的重要因素之一 14第十四页，共一百零九页。病病 菌菌 毒毒 素素胞外胞外酶：侵侵蚀组织、便于、便于扩散、特殊性状散、特殊性状外毒素：在菌体内外毒素：在菌体内产生后生后释出出内毒素：内毒素：细胞壁的脂多糖成分胞壁的脂多
7、糖成分可引起可引起发热、白、白细胞胞变化、休克等全化、休克等全身反响。身反响。15第十五页，共一百零九页。二宿主的抗感染免疫能力下降二宿主的抗感染免疫能力下降局部因素局部因素皮肤粘膜的缺皮肤粘膜的缺损管道阻塞内容物淤管道阻塞内容物淤积血流障碍或缺血血流障碍或缺血静脉插管的静脉插管的污染染其他病其他病变16第十六页，共一百零九页。二宿主的抗感染免疫能力下二宿主的抗感染免疫能力下降降全身因素全身因素严重的重的损伤或疾病或疾病多量激素、化多量激素、化疗、放、放疗严重的重的营养不良、低蛋白血症养不良、低蛋白血症艾滋病艾滋病17第十七页，共一百零九页。感染的本感染的本质是微生物入侵引起的炎症反响。是一种
8、是微生物入侵引起的炎症反响。是一种保保护性生理反响。性生理反响。众多的宿主防御机制参与炎症众多的宿主防御机制参与炎症过程，使入程，使入侵病原微生物局限化或被去除。侵病原微生物局限化或被去除。18第十八页，共一百零九页。病病变的演的演变取决于取决于病原菌的毒性病原菌的毒性机体的抗力机体的抗力治治疗措施是否得当措施是否得当 19第十九页，共一百零九页。病情演病情演变的的结果果炎症消退，感染治愈炎症消退，感染治愈炎症局限，形成炎症局限，形成脓肿转为慢性，可急性复慢性，可急性复发炎炎症症扩散散，引引发全全身身性性炎炎症症反反响响综合征，合征，导致致脓毒症。毒症。20第二十页，共一百零九页。四四、临床表
9、床表现 1局部病症局部病症 急性炎症有急性炎症有红红、肿肿、热热、痛和功能障碍的典型表、痛和功能障碍的典型表现现。21第二十一页，共一百零九页。临床表床表现 2 2器官器官系系统功能障碍功能障碍 泌尿系泌尿系统感染感染时有尿有尿频、尿急、尿急肝肝脓肿时可有腹痛、黄疸可有腹痛、黄疸腹内腹内脏器器发生急性感染生急性感染时常有常有恶心心呕吐呕吐22第二十二页，共一百零九页。临床表床表现 3 3全身状全身状态态 ：发热发热、呼吸心跳加快，、呼吸心跳加快，头头疼乏力、全身不适、食欲减退等表疼乏力、全身不适、食欲减退等表现现严严重重脓脓毒症毒症时时可有尿少、神志不清、乳酸血症等器官灌注缺乏的表可有尿少、神
10、志不清、乳酸血症等器官灌注缺乏的表现现，甚至出，甚至出现现休克和多器官功能障碍休克和多器官功能障碍23第二十三页，共一百零九页。临床表床表现 4 4特殊表特殊表现 ：如破如破伤风有肌有肌强直性直性痉挛气性坏疽和其他气性坏疽和其他产气菌蜂气菌蜂窝织炎可出炎可出现皮下捻皮下捻发音音(气泡气泡)皮肤炭疽有皮肤炭疽有发痒性黑色痒性黑色脓疱等疱等24第二十四页，共一百零九页。五五、诊 断断依据依据临床表床表现、检查结果果 典型的局部病症和体征典型的局部病症和体征 波波动感是感是诊断断脓肿的主要依据的主要依据 25第二十五页，共一百零九页。诊断断辅助助检查白白细胞数及分胞数及分类总数数12109/L121
11、09/L或或4109/L38 38或或3690 90次次minmin；呼吸呼吸 20 20次次minmin 或或PaC02 4PaC02 12109 12109L L或或410910 10出出现上列两上列两项或两或两项以上，即以上，即为全身炎症反全身炎症反响响综合征合征(systemic inflammatory response(systemic inflammatory response syndromesyndrome56第五十六页，共一百零九页。脓毒症毒症(sepsis)(sepsis)有全身炎症反响表有全身炎症反响表现的外科感染的外科感染脓毒毒综合征合征sepsis syndrome
12、)sepsis syndrome)脓毒症毒症合并有器官灌注缺乏的表合并有器官灌注缺乏的表现，如乳酸酸，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改中毒、少尿、急性神志改变等等菌血症菌血症bacteremiabacteremia细菌侵入血液菌侵入血液循循环，血培养阳性者，血培养阳性者57第五十七页，共一百零九页。病因病因常常发生在生在严重重创伤后的感染以及各种后的感染以及各种严重化重化脓性感染后性感染后感染病灶局限化不完全，大量毒力感染病灶局限化不完全，大量毒力强的的病原菌侵入血循病原菌侵入血循环，或局部，或局部产生的炎症生的炎症介介质大量入血大量入血激激发全身性炎症反响，即全身性炎症反响，即为脓毒症毒症58
13、第五十八页，共一百零九页。脓毒症的易毒症的易发因素因素抵抗力削弱，如慢性病、老年、幼儿、抵抗力削弱，如慢性病、老年、幼儿、营养不养不良、良、贫血、低蛋白血症等血、低蛋白血症等免疫功能改免疫功能改变：长期使用糖皮期使用糖皮质激素、免疫抑激素、免疫抑制制剂、抗癌、抗癌药等；或使用广等；或使用广谱抗生素改抗生素改变共生共生菌状菌状态，非致病菌或条件致病菌引，非致病菌或条件致病菌引发感染，如感染，如全身性真菌感染；全身性真菌感染；病灶病灶处理不当，理不当，脓肿未及未及时引流，清引流，清创不不彻底，底，伤口异物、死腔、引流不口异物、死腔、引流不畅等等长期静脉期静脉导管留置等，病原菌繁殖直接侵入血管留置等
14、，病原菌繁殖直接侵入血液，激液，激发全身炎症反响。全身炎症反响。59第五十九页，共一百零九页。脓毒症的常毒症的常见致病菌致病菌革革兰阴性菌：大阴性菌：大肠杆菌、杆菌、拟杆菌、克雷伯杆杆菌、克雷伯杆菌、菌、绿脓杆菌等，主要杆菌等，主要产生内毒素作用于吞生内毒素作用于吞噬噬细胞引起胞引起细胞因子胞因子释放，激放，激发一系列一系列连锁反响。反响。革革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、阳性菌：金黄色葡萄球菌、肠球菌溶血性球菌溶血性链球菌等主要生成外毒素，如球菌等主要生成外毒素，如肠毒素、中毒性休克毒素、中毒性休克综合征毒素合征毒素厌氧菌：脆弱杆菌、氧菌：脆弱杆菌、厌氧氧链球菌等；球菌等；真菌有念珠菌等真菌有念
15、珠菌等,霉菌的霉菌的细胞壁胞壁产物、真菌的抗物、真菌的抗原，均可激原，均可激发全身炎症反响。全身炎症反响。60第六十页，共一百零九页。临床表床表现原原发感染病灶感染病灶全身炎症反响全身炎症反响器官灌注缺乏器官灌注缺乏61第六十一页，共一百零九页。感染病灶感染病灶多数可多数可发现原原发病灶病灶腹膜炎腹膜炎:腹痛、腹腹痛、腹胀、呕吐等、呕吐等尿路感染尿路感染:腰痛、尿腰痛、尿频等。等。某些老年、免疫抑制病人中可能缺乏某些老年、免疫抑制病人中可能缺乏明确的局灶性明确的局灶性临床征象。床征象。62第六十二页，共一百零九页。全身炎症反响全身炎症反响临床表床表现发热：可有寒：可有寒战。弛。弛张热、间歇歇热
16、多多见，体温，体温可达可达4040以上以上老年、衰弱病人可体温不升老年、衰弱病人可体温不升(36.5)(36.5)。白白细胞胞计数、中性粒数、中性粒细胞、核左移、幼稚型白胞、核左移、幼稚型白细胞增多，可出胞增多，可出现毒性毒性颗粒。抵抗力弱者，白粒。抵抗力弱者，白细胞胞计数亦可降低。数亦可降低。心率及呼吸加快。老年病人，呼吸加快伴心率及呼吸加快。老年病人，呼吸加快伴轻度度呼吸性碱中毒以及神志改呼吸性碱中毒以及神志改变，可以是，可以是脓毒症的毒症的唯一征象。唯一征象。63第六十三页，共一百零九页。器官灌注缺乏及功能不全器官灌注缺乏及功能不全血乳酸升高、少尿、血肌血乳酸升高、少尿、血肌酐升高；升高
17、；呼吸急促、缺氧、血氧分呼吸急促、缺氧、血氧分压下降；下降；神志：冷淡、神志：冷淡、烦躁、躁、谵妄、昏迷；妄、昏迷；血小板减少、高胆血小板减少、高胆红素血症素血症出出现脓毒性休克，器官衰竭毒性休克，器官衰竭64第六十四页，共一百零九页。其它其它 肝脾肝脾轻度度肿大大皮疹：皮疹：脓毒症皮疹以瘀点毒症皮疹以瘀点为多多金黄色葡萄球菌感染以疱疹多金黄色葡萄球菌感染以疱疹多见腥腥红热样皮疹皮疹见于溶血性于溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌感染。球菌或金黄色葡萄球菌感染。转移性病灶移性病灶见于金黄色葡萄球菌及于金黄色葡萄球菌及厌氧菌，主氧菌，主要是皮下要是皮下脓肿、肺炎、肝、肺炎、肝肾脓肿，骨髓炎在儿，骨髓炎在
18、儿童中多童中多见。65第六十五页，共一百零九页。诊断断脓毒症是在原毒症是在原发感染根底上引起的感染根底上引起的全身反响全身反响病程的演病程的演变及及严重程度与宿主重程度与宿主对感感染的反响程度密切相关。染的反响程度密切相关。66第六十六页，共一百零九页。脓毒症及相关情况的毒症及相关情况的诊断依据断依据疾 患诊断依据菌血症血培养阳性脓毒症有感染的证据；全身炎症反应综合征表现脓毒综合征 血培养可阳性；临床有脓毒症的依据 合并器官灌注不足任一表现：低氧血症；血乳酸水平超过正常上限；少尿，尿量12109/L或4109/L。体温过高降温，体温过低保暖。致病菌以溶血性链球菌为主，亦可为金黄色葡萄球菌或链球菌。同时诊断其原发病变，同时施治。皮疹：脓毒症皮疹以瘀点为多。抑制炎症介质形成或阻断介质作用。静脉导管感染时，拔除导管。34周左右，重症在6周以上。受伤史以及无破伤风预防免疫注射史。未接受或未完成全程主动免疫注射。2022.10.第一百零九页，共一百零九页。