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1、成都市第六人民医院 呼吸内科代 平2022-05-10第一页，共二十五页。讲授内容1、肺部结节定义2、如何发现肺部结节3、肺部结节可能性质4、鉴别良恶性的意义5、如何鉴别肺部结节的良恶性6、肺部结节的处理方法第二页，共二十五页。问题门诊或住院患者胸部CT报告经常报告见肺部小结节，考虑慢性炎性结节可能性大。如何给患者及家属解释？结节性质是什么？如患者及家属要求抗感染治疗，有指征没有？如何进一步做其他处理？抗结核治疗、手术还是其他处理(如随访观察)？第三页，共二十五页。问题一：肺部孤立性结节定义肺部孤立性结节Solitarypulmonarynodule,SPN肺部单发、球形、边界清楚的，直径30
2、mm、周围完全由充气的肺组织包绕；不伴有肺不张、肺门肿大和胸腔积液。分类：小结节1cm包括亚厘米结节8mm大结节13cm。包块masses直径3cm支气管源性可能性大，在明确诊断前原那么上应认为恶性。第四页，共二十五页。问题二：如何发现肺部结节?当胸部X平片或胸部CT提示可见性的不明性质的结节时，应首先回忆该病人的既往影像学资料8。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以上，那么不需做进一步的诊断检查。2.3.1.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisvisibleonchestradiographyand/orchestCT,were
3、commendthatpriorimagingtestsshouldbereviewed(Grade1C).胸片：胸片提示不确定结节建议进一步行胸部CT检查2.3.3.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisidentifiedbychestradiography,werecommendthatCTofthechestshouldbeperformed(preferablywiththinsectionsthroughthenodule)tohelpcharacterizethenodule(Grade1C).第五页，共二十五页。问题三：如何
4、发现肺部结节？胸部CT：尤其是高分辨率CT(highresolutioncomputerizedtomography,HRCT)广泛应用，肺结节发现率逐年升高。肺科临床实践中肺部结节阴影是一个常见的问题，出现频率:由原来胸片发现的0.2%到现在肺癌低剂量CT筛查研究中的40-60%.OstDE,GouldMK.Decisionmakinginpatientswithpulmonarynodules.AmJRespirCritCareMed.2022:185(4):363-372.第六页，共二十五页。2023/4/237微浸润腺癌MIA手术后病理检查 50/M 发现左上肺结节第七页，共二十五页。
5、2023/4/238手术后活检原位腺癌AISAAH54/F 体检发现右肺结节。第八页，共二十五页。问题四：肺部结节性质？良性肿瘤炎性结节转移癌原发性肺癌第九页，共二十五页。2023/4/2310 边界是否清楚，周围有无卫星灶7、边缘及边界 本例抗炎治疗后消失肺炎性假瘤抗炎治疗后第十页，共二十五页。问题五:鉴别良恶性意义早期发现恶性病变目前我国每年新发肺癌病例约70万，英国著名肿瘤学家R.Peto预言：如果我国不及时控制吸烟及空气污染，到2025年我国每年肺癌将超过100万，成为世界第一肺癌大国。防止良性结节患者做不必要的手术第十一页，共二十五页。问题六：如何鉴别一患者的临床特征：1年龄是恶性结
6、节最重要的危险因素之一，30岁以下患者中恶性SPN非常少见，在70岁以上的患者中比例接近88%，年龄越大，恶性的可能性越大。2吸烟及长期放射性物质、毒物及粉尘石棉、铀等接触史。第十二页，共二十五页。问题六：如何鉴别二3恶性肿瘤病史或肺癌家族史、患者的临床病症如咯血、消瘦等均是恶性SPN的危险因素。4有慢阻肺、弥漫性肺纤维化和肺结核病史。如弥漫性肺纤维化患者肺癌的风险增加8.25倍。第十三页，共二十五页。如何鉴别肺部结节影像学评估)提示结节恶性可提示结节恶性可能的危险因素能的危险因素可能性小可能性小(5%)可能性大可能性大(565%)高度恶性可能高度恶性可能(65%)结节直径8mm8-20mm2
7、0mm年龄40岁40-55岁55岁个人史（吸烟，职业）、家族史无吸烟400年.支，或吸烟400年.支，戒烟15年吸烟400年.支；有肺癌家族史；有慢性肺部疾病史结节性质边缘光滑，中心性钙化边缘不广整，磨玻璃样边缘毛刺、分叶，实性结节或混杂性结节第十四页，共二十五页。问题七：可用处理方法胸部CT定期随访观察经验性抗感染治疗PET-CT检查纤维支气管镜CT引导下肺穿刺活检胸腔镜手术开胸手术第十五页，共二十五页。结结节节直直径径mm随随访时间访时间4无随访建议，无论有无癌症危险因素,但应告知患者CT扫描可能的获益及风险46无癌症危险因素12月时随访有癌症危险因素在6-12月时随访然后在18月和24月
8、时随访686、12个月时随访，然后在18-24个月时随访。在3-6个月时随访，然后在9-12个月时随访；如果无变化，最后1次在24个月时随访。2022版版ACCP指南实性肺结节的影像学指南实性肺结节的影像学(CT)随访随访第十六页，共二十五页。第十七页，共二十五页。具体处理方案1-功能影像检查当评估认为8mm的实质性结节的恶性概率低5%-65%时，可进行功能影像检查，推荐PET-CT，来定义结节的性质。对恶性概率较高65%的大于8mm的实质性结节而言，可利用PET-CT进行恶性结节的治疗前分期，但不能通过功能影像分析结节特征，此时需要临床医生对后续的不同诊断策略的获益和风险进行权衡，并且要注重
9、患者的本身意愿9。第十八页，共二十五页。具体处理方案2-手术诊断直径大于8mm的实质性结节如果：1.临床的恶性概率很高65%；2.PET-CT提示结节代谢增高或者其他功能影像提示强阳性；3.非手术的活检结果疑心为恶性；4.病人需要进行明确诊断。手术诊断方法主要推荐是含诊断性楔形切除的胸腔镜。当切除小的或者深的结节时，可能要考虑进行高级的定位方式或者开胸切除术15。第十九页，共二十五页。第二十页，共二十五页。2022版版ACCP指南非实性肺结节的影像学指南非实性肺结节的影像学(CT)随访随访结结节节直直径径(mm 随随 访访 时时 间间 5 无随访建议，无论有无癌症危险因素。58 纯磨玻璃样结节
10、每年进行CT扫描，至少3年部分实质（大于50%的磨玻璃）非增强薄层CT，3、12、24个月进行扫描，每年进行CT扫描，至少1-3年当部分实质结节内部的实质部分直径小于 8mm 时，不推荐行 PET-CT 分析病变性质。10 非实质结节，建议3月重复CT扫描，若结节持续存在，进行 PET-CT 检查、非手术性的活检和/或手术切除的后续评估手段。15行后续的 PET 检查、非手术性的活检和/或手术诊断等检查第二十一页，共二十五页。小结1肺部实性结节大小分界以直径8mm为分界值2亚实质性结节及磨玻璃样病变的恶性可能性更高，随访间隔缩短，尽早明确诊断。3强调评估结节恶性概率值。4评价不同治疗方法非手术活检、手术切除和胸部CT随访的优点与缺陷从而指导患者优先使用哪种方法治疗具有重要性。第二十二页，共二十五页。第二十三页，共二十五页。谢谢大家！第二十四页，共二十五页。内容总结孤立性肺部结节的评估及处理。门诊或住院患者胸部CT报告经常报告见肺部小结节，考虑慢性炎性结节可能性大。胸片：胸片提示不确定结节建议进一步行胸部CT检查。2022版ACCP指南实性肺结节的影像学(CT)随访。2.PET-CT提示结节代谢增高或者其他功能影像提示强阳性。手术诊断方法主要推荐是含诊断性楔形切除的胸腔镜。2022版ACCP指南非实性肺结节的影像学(CT)随访。谢谢大家第二十五页，共二十五页。