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1、第二章第二章 健康史评估健康史评估第一页，共二十五页。第二章第二章 健康史评估健康史评估掌握健康史的采集方法、询问技巧掌握健康史的采集方法、询问技巧健康史内容健康史内容熟悉问诊本卷须知熟悉问诊本卷须知了解健康史评估的临床意义及目的了解健康史评估的临床意义及目的 评估技巧既是本章学习的重点又是难评估技巧既是本章学习的重点又是难点点第二页，共二十五页。第一节第一节 健康史评估方法与本卷须知健康史评估方法与本卷须知健康史评估的方法与技巧健康史评估的方法与技巧健康史评估的本卷须知健康史评估的本卷须知第三页，共二十五页。交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：
2、正式交谈：正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。有顺序的交谈。谈话对象：谈话对象：病人、家属或病史知情者。病人、家属或病史知情者。谈话阶段：谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。准备阶段、交谈阶段、结束阶段。非正式交谈：非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。息，从中选择有价值的资料记录。健康史采集方法与技巧健康史采集方法与技巧第四页，共二十五页。交谈的技巧交
3、谈的技巧应用适宜的提问方式应用适宜的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问：将病人的答复限制在特定范围之间，答封闭式提问：将病人的答复限制在特定范围之间，答复以下的问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易复以下的问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于答复。于答复。灵活应用肢体语言灵活应用肢体语言巧用过渡语言，掌控交谈速度巧用过渡语言，掌控交谈速度及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。特殊病人的交谈：老
4、年人，焦虑者，情绪低落者，特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。愤怒者，病情危重者的交谈。第五页，共二十五页。健康史评估本卷须知健康史评估本卷须知尊重病人尊重病人 防止套问及诱问防止套问及诱问 防止使用医学术语防止使用医学术语认真倾听，防止重复提问认真倾听，防止重复提问注意文化差异注意文化差异 参考外院资料参考外院资料 第六页，共二十五页。第二节第二节 健康史内容健康史内容一般资料一般资料主诉主诉现病史现病史既往史既往史用药史用药史生长发育史生长发育史家族史家族史第七页，共二十五页。一般资料一般资料 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、包括病人姓名、性别、年龄
5、、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及联系电话及联系电话 、入院日期、记录日期、入院方、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。第八页，共二十五页。主诉主诉概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的病症、体征及概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的病症、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过2020个字，个字，或不超过或不超过3 3个主要病症。病症在前，持续的时间在
6、后，个主要病症。病症在前，持续的时间在后，假设主诉包括前后不同时间出现的几个病症，应按假设主诉包括前后不同时间出现的几个病症，应按其发生的先后顺序记录。如其发生的先后顺序记录。如“发热发热1 1天，天，“活动后活动后心慌气短心慌气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿1 1月。月。第九页，共二十五页。现病史现病史概念：是病史中的主体局部，是围绕主诉详细描述病人自概念：是病史中的主体局部，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、开展、演变的全过程。发病后疾病的发生、开展、演变的全过程。内容内容 患病时间与起病情况；患病时间与起病情况；主要病症特点及演变情况；主要病症特点及演变情况；伴随病症；伴随病症
7、；诊疗及护理经过；诊疗及护理经过；病后一般情况。病后一般情况。第十页，共二十五页。既往史既往史 既往史既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。既往健康状况及患病史既往健康状况及患病史 外伤、手术史外伤、手术史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 第十一页，共二十五页。用药史用药史包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反响等。用法、用量、效果及不良反响等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反响情况等。了解用药史有助于正确适敏时间、过敏反响情
8、况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，防止发生药物过敏反响及因使用不当或时指导用药，防止发生药物过敏反响及因使用不当或过量而致的毒性反响。过量而致的毒性反响。第十二页，共二十五页。生长发育史生长发育史出生及成长情况出生及成长情况 日常生活形态：日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。月经史月经史 记录格式：记录格式：婚姻史婚姻史 生育史生育史 第十三页，共二十五页。家族健康史家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况
9、及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。第十四页，共二十五页。测试题测试题1对发热病人的询问，正确的选项是对发热病人的询问，正确的选项是 A“发热前有寒颤吗？发热前有寒颤吗？B“您除了发热还有哪里不舒服吗？您除了发热还有哪里不舒服吗？C“您体温上升都在下午吗？您体温上升都在下午吗？D“您发热时有无头痛？您发热时有无头痛？E“您发热时有谵妄吗？您发热时有谵妄吗？2健康史采集错误的选项是健康史采集错误的选项是 A最好病人自已表达病史最好病人自已表达病史 B先问感觉最明显最易答复
10、的问题先问感觉最明显最易答复的问题 C防止套问提示性诱问防止套问提示性诱问 D语言要通俗易懂语言要通俗易懂 E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3主诉的根本内容应反映主诉的根本内容应反映 A主要病症和发病时间主要病症和发病时间 B主要病症或体征及其持续时间主要病症或体征及其持续时间 C病症和发病时间不包括体征病症和发病时间不包括体征 D病人就诊时的病症和体征病人就诊时的病症和体征 E主要病症体征及伴随病症主要病症体征及伴随病症 答案：答案：1.B 2.E 3.B第十五页，共二十五页。4 4现病史内容不包括现病史内容不包括 A A起病时的情况起病时的情况
11、 B B主要病症特点主要病症特点 C C伴随病症伴随病症 D D病情开展与演变病情开展与演变 E E习惯与嗜好习惯与嗜好 5 5病史的主体局部是病史的主体局部是 A A主诉主诉 B B现病史现病史 C C既往史既往史 D D家族史家族史 E E个人史个人史6 6护理病史采集中，正确的方法是护理病史采集中，正确的方法是 A A让病人按自己的方式表达发病经过让病人按自己的方式表达发病经过 B B在病人说不清病史的情况下可提示性诱问在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C C注意文化差异注意文化差异 D D婴幼儿可向家属了解护理病史婴幼儿可向家属了解护理病史 E E病人一入院就采集护理病史，然后安排
12、其他入院事宜病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜 答案：答案：4.E 5.B 6.ACD4.E 5.B 6.ACD测试题测试题第十六页，共二十五页。例题论述题患者女性，患者女性，22岁，岁，2天前开始发热，体天前开始发热，体温最高达温最高达398C。急诊以。急诊以“发热待诊发热待诊收入院。入院收入院。入院T392C，P124次次/分，分，R24次次/分，分，BP90/70mmHg。患者神志。患者神志清楚，面色潮红，精神差。请问：对该清楚，面色潮红，精神差。请问：对该病人的评估要点有哪些？请提出主要的病人的评估要点有哪些？请提出主要的护理诊断。护理诊断。第十七页，共二十五页。护理评估要
13、点护理评估要点起病缓急、发热程度与热型。起病缓急、发热程度与热型。发热的身体反响；发热对人体功能性健康形发热的身体反响；发热对人体功能性健康形态的影响，主要包括：态的影响，主要包括：有无食欲与体重下有无食欲与体重下降、脱水等营养与代谢型态的改变；降、脱水等营养与代谢型态的改变；有无有无意识障碍等认知与感知形态的改变。意识障碍等认知与感知形态的改变。诊断、治疗与护理经过。包括有否用药，药诊断、治疗与护理经过。包括有否用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取物理降温措物种类、剂量及疗效；有无采取物理降温措施，方法及其疗效。施，方法及其疗效。第十八页，共二十五页。相关护理诊断相关护理诊断体温过高：与病原
14、体感染有关；与体温调节相关体温过高：与病原体感染有关；与体温调节相关护理诊断中枢功能障碍有关。护理诊断中枢功能障碍有关。体液缺乏：与体温下降期出汗过多和体液缺乏：与体温下降期出汗过多和/或液体量摄或液体量摄入缺乏有关。入缺乏有关。营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入缺乏有关。及营养物质摄入缺乏有关。潜在并发症：惊厥。潜在并发症：惊厥。潜在并发症：意识障碍。潜在并发症：意识障碍。第十九页，共二十五页。健康史采集健康史采集 1模拟病人甲简要病史：模拟病人甲简要病史：患者女性，患者女性，23岁，岁，1个月来阵发性呼吸困难伴咳嗽。个
15、月来阵发性呼吸困难伴咳嗽。患者最可能是支气管哮喘引起阵发性呼吸困难，病史准备内容：患者最可能是支气管哮喘引起阵发性呼吸困难，病史准备内容：1呼吸困难发生每次的诱因、持续的时间、发作时的情况呼呼吸困难发生每次的诱因、持续的时间、发作时的情况呼气性呼吸困难、有哮鸣音缓解方式用药或是自行缓解。气性呼吸困难、有哮鸣音缓解方式用药或是自行缓解。2每次发作是否伴咳嗽，痰的情况、有无发热等。每次发作是否伴咳嗽，痰的情况、有无发热等。3发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。4发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。5曾做过哪
16、些治疗，何种治疗能使病症缓解。曾做过哪些治疗，何种治疗能使病症缓解。6有无药物过敏史和其他过敏史。有无药物过敏史和其他过敏史。7既往有无类似发作，发作的季节和诱因，有无心脏病史、既往有无类似发作，发作的季节和诱因，有无心脏病史、支气管和肺疾患史、个人职业和吸烟史等病史的准备。支气管和肺疾患史、个人职业和吸烟史等病史的准备。第二十页，共二十五页。健康史采集健康史采集 2模拟病人乙简要病史：模拟病人乙简要病史：患者女性，患者女性，25岁，岁，2天来恶心、呕吐伴腹痛腹泻。天来恶心、呕吐伴腹痛腹泻。患者最可能是急性胃肠炎引起的恶心、呕吐及腹痛、腹泻，病史准备内患者最可能是急性胃肠炎引起的恶心、呕吐及腹
17、痛、腹泻，病史准备内容：容：1恶心与呕吐的诱因不洁饮食急性起病的特点。恶心与呕吐的诱因不洁饮食急性起病的特点。2呕吐的方式先有恶心，呕吐发生的时间，呕吐的内容物性质、呕吐的方式先有恶心，呕吐发生的时间，呕吐的内容物性质、量和气味，有无血液或咖啡样物？呕吐后是否感舒适。量和气味，有无血液或咖啡样物？呕吐后是否感舒适。3腹痛和腹泻，腹痛的性质、部位，是否呈阵发性，大便性状及量，腹痛和腹泻，腹痛的性质、部位，是否呈阵发性，大便性状及量，颜色，是否内含粘液及脓血，有无颜色，是否内含粘液及脓血，有无“里急后重感等。里急后重感等。4有无发热、黄疸等。有无发热、黄疸等。5发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化，
18、有无乏力、卧床等。发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化，有无乏力、卧床等。6发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。7曾做过哪些治疗，疗效如何。曾做过哪些治疗，疗效如何。8服药史及过敏史有无，既往有无类似发作病史和慢性胃服药史及过敏史有无，既往有无类似发作病史和慢性胃 病史，有无肝病史等病史，有无肝病史等第二十一页，共二十五页。健康史采集健康史采集 3模拟病人丙简要病史：模拟病人丙简要病史：男性，男性，55岁，巩膜皮肤进行性黄染一个月，陶土岁，巩膜皮肤进行性黄染一个月，陶土色大便色大便10天。天。患者有较典型的梗阻性黄疸表现，很可能是肿瘤引起，患者有较典型
19、的梗阻性黄疸表现，很可能是肿瘤引起，病史准备内容：病史准备内容：1有无肝炎接触史，药物中毒史；有无肝炎接触史，药物中毒史；2是否伴有腹痛或腰背痛的情况，是否伴有皮肤瘙痒，是否伴有腹痛或腰背痛的情况，是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄。尿色发黄。3食欲体重和睡眠情况。食欲体重和睡眠情况。4诊断情况：做过什么检查？诊断情况：做过什么检查？5个人习惯有无酗酒史等。个人习惯有无酗酒史等。第二十二页，共二十五页。健康史采集健康史采集 4模拟病人丁简要病史：模拟病人丁简要病史：患者男性患者男性47岁，黑便岁，黑便2天，天，2小时前伴呕血小时前伴呕血1次，血压下降。次，血压下降。患者很可能是消化道出血致失血性休克，
20、病史准备内容：患者很可能是消化道出血致失血性休克，病史准备内容：1黑便的性状干、稀、色泽，量与次数；呕血的性黑便的性状干、稀、色泽，量与次数；呕血的性状与量。以判断出血总量做依据。状与量。以判断出血总量做依据。2是否伴有腹痛，发病前有无腹痛，与饮食的关系怎样，是否伴有腹痛，发病前有无腹痛，与饮食的关系怎样，有无反酸、胃灼热，或腹胀、衰弱、黄疸等。有无反酸、胃灼热，或腹胀、衰弱、黄疸等。3发病前有无诱因，如暴饮暴食、大量饮酒、进食坚硬粗糙之食发病前有无诱因，如暴饮暴食、大量饮酒、进食坚硬粗糙之食物等。物等。4发病后是否有过诊疗经过。做过何种检查。发病后是否有过诊疗经过。做过何种检查。5注意准备是哪种疾病致上消化道大出血，故应有相应的疾病注意准备是哪种疾病致上消化道大出血，故应有相应的疾病病史。病史。第二十三页，共二十五页。第二十四页，共二十五页。内容总结第二章 健康史评估。评估技巧既是本章学习的重点又是难点。既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。了解用药史有助于正确适时指导用药，防止发生药物过敏反响及因使用不当或过量而致的毒性反响。E病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜。体液缺乏：与体温下降期出汗过多和/或液体量摄入缺乏有关。5曾做过哪些治疗，何种治疗能使病症缓解。6有无药物过敏史和其他过敏史。谢谢第二十五页，共二十五页。